Прашалник за слабеење - PDF бесплатно преземање
1 Заедно за здравје со: Регина Jacејкобер, дипло. БИК кинезиологија/хипноза/тренинг Monbijoustrasse 109, 3007 Берн Прашалник за слабеење Датум на влегување: Презиме, име: Адреса: Телефон: Адреса: Датум на раѓање: Возраст: Пол: Висина: Тежина: БМИ: Зошто сакате да изгубите тежина? Која е вашата цел тежина? Дали некогаш сте зеле консултации со исхраната? Дали знаете како треба да јадете и дали отстапувате од тоа или немате конкретни идеи за тоа како треба да изгледа правилно однесување во исхраната, освен тоа што треба да доведе до губење на тежината? Кога во животот сте имале пријатна тежина? Што се смени во животот кога се здебеливте? 1
2 Со какви чувства се поврзувате овој пат во животот (на пример, стрес, удобност, среќа, вина, фрустрација, лутина и сл.) Дали сте во врска/партнерство? Колку долго веќе? Дали се плашите да ве привлече некој друг, освен вашиот партнер? Дали сте мажи сомнителни или вознемирувачки? Дали жените се непредвидливи и незамисливи за вас? Имате ли деца? Колку? Во која храна најмногу уживате? Дали имате одредена храна за која сметате дека е проблематична храна, но која не можете да ја избегнете (на пр. Чоколадо)? или можеби неколку? Кое е вашето општо однесување во исхраната во просек на ден? (Типична храна/количина/сигурност и регуларност на оброкот, во друштво или сам?) Утра: помеѓу/З'Нуни: Напладне: 2
3 Попладне: Вечер: Ноќе: Многу мали задоволства помеѓу: Дали веќе сте користеле храна како награда? Ако е така, кога и како? Дали имате ситуации во кои треба да јадете од социјални причини (деловни ручеци, семејни прослави, покани, оброци во контекст на јавни канцеларии, итн.) X неделно/месечно Дали редовно јадењето се слави како уметничка форма или настан во вашето опкружување? (Хоби гурмани, партнер или сакате да готвите детални менија итн.) X неделно/месечно Дали честопати се соочувате со храна (на пр. Работа во малопродажба или во секторот за храна во близина на Есен)? Дали јадете за да заборавите нешто или да ви го одвлечете вниманието? Ако е така, кога и како? 3
4 Дали јадете дури и кога не сте гладни? Ако да, зошто? Дали ја празнувате чинијата дури и кога повеќе не сте гладни? Јадете пред телевизор? или до компјутер/таблет/конзола за игри? (кои оброци? Колку често/ден?) - зошто? Дали често размислувате за следниот оброк? Дали има некои проблематични врски и стрес во вашиот живот во моментов? Дали спортувате? Ако е така, што и колку често/долго неделно? Дали пиете алкохол, ако е така, кој алкохол и колку неделно? Колку вода пиете секој ден? Дали го знаете чувството на ситост? Дали го знаете чувството на исполнетост? Дали пушите, ако да, колку цигари на ден? Дали другите луѓе од вашето семејство биле или имаат прекумерна тежина? Дали во моментов земате лекови или други супстанции пропишани од вашиот лекар? Ако е така, дали знаете дали зголемувањето на телесната тежина е несакан ефект на ова? 4-ти
5 Дали имате медицинска состојба што може да влијае на телесната тежина (тироидна жлезда, хормони, органско нарушување, итн.) Дали стомакот grow ржи некогаш и тогаш? Како се чувствувате во врска со ова? Што мислите, кој е главниот проблем зошто не можете трајно да изгубите тежина? Ве молиме, означете колку би биле сигурни во моментот дека не би можеле сами да го одржувате вашето однесување во исхраната под следниве ситуации (т.е. без поддршка од терапија): (1 = воопшто не е сигурен; 2 = не многу сигурен; 3 = разумно уверен; 4 = самоуверено; 5 = потполно самоуверено) За покана во ресторан: Со свежо исполнет фрижидер после голема набавка: Во присуство на други кога јадат многу: Во случај на страв и нервоза: Во случај на лутина за нешто или некого: Во случај на губење на концентрацијата: Ако сакате да се наградите за нешто: Во случај на стрес, да се опуштите: Ако одморите од некоја активност: Ако се чувствувате малку гладни: Што ви значи јадењето? Што мислите за себе? (Пример: Јас сум премногу дебел, јас сум дебел, не сум привлечен, грд сум.) Дали имате доминантни луѓе во вашето опкружување кои одредуваат сè? 5
6 Дали секогаш го оставате другиот да оди прв? Дали сакате повеќе внимание? - Дали сакате да ве „видат“ повеќе? Дали сакате да бидете во центарот на вниманието? Дали често жалите за другите луѓе околу вас? Можете слободно да ги искажете вашите потреби. и исто така се залагаме за тоа? За кого најмногу се грижиш? Дали се чувствувате тесно? Од што? Од кого? Кога точно? Дали го знаете чувството, „никој не ми обрнува внимание“, „никој не се грижи за мене“? (Во детството, како тинејџер, како возрасен - од?) Дали често се прилагодувате на другите? Кого особено? (Специфичен пример за ситуацијата, во клучни зборови) Пополнете: „јади“ е. да се биде "тенок" е. Се движи. 6-ти
7 е/значи да се одрекне. Ве молиме пополнете; Според вас, што друго припаѓа на оваа тема? Што сè уште не е прашано? Што е сè уште важно? Со ова ја потврдувам точноста на горенаведените информации и свесен сум дека неточните информации можат да ја нарушат ефективноста на третманот. Јас разбирам дека не е ветено лек и ниту еден медицински третман не е заменет. Датум/потпис на клиент: Датум/потпис на терапевт: 7