Предавање интерна медицина СС 201213
Предавање Интерна медицина СС 2012/13 Бенигни заболувања на желудникот и дуоденумот
Извештај за случајот 1 г. Б.А. 20 години соба за итни случаи Внатрешна анамнеза: гадење и повраќање од утро Последно многу темно повраќање Досадна болка во горниот дел на стомакот Чувство на ситост и слаб апетит Вчера на забава Алкохол и никотин консумираат обилно Р 95/мин. RR 110/80 mmhg. Температура 37.0 C диференцијална дијагноза:
Извештај за случајот 1 г. Б. А. 20 години просторија за итни случаи внатрешна ДД: акутна болка во горниот дел на стомакот билијарна колика холециститис акутен панкреатит диференцијална дијагноза: поретка: метаболички излез од шини (порфирија, дијабетес) акутен гастритис улкус болест воспаление на слепото црево заразен гастроентеритис циркулаторно нарушување (мезентерична исхемија, тромбоза)
Извештај за случајот 1 Г. Б. А. 20 години од собата за итни случаи Внатрешни наоди за EGD (хранопровод-гастро-дуоденоскопија): хематин во стомакот. Мукозна еритема антрум (осомничена) дијагноза: акутен, хеморагичен гастритис
Извештај за случајот 1 г. Б. А. 20 години сала за итни случаи Внатрешен акутен гастритис: акутен мукозен дефект без вклучување на субмукозата Макроскопски промени не се специфични Хистологија: ретка гранулоцитна инфилтрација без лимфоплазмацелуларни инфилтрати Клиника: акутни поплаки во горниот дел на стомакот, ретко крварење од ГИ Текст: самоограничувачка терапија: отсуство на ноксови. Симптоматски хроничен гастритис: хистолошки детектирачко хронично воспаление на слузокожата на желудникот Ендоскопска слика: разновидна клиничка: неспецифични поплаки на горниот дел на стомакот, често класифицирана без симптоми/неколку поплаки: ревидирана класификација во Сиднеј (Хјустон 1996)
Извештај за случајот 1 г. Б.А. 20 години Оддел за итни случаи Внатрешен акутен гастритис: Битие Егзогена нокса Стрес Хроничен гастритис: Ревидирана класификација на Синди: - Хистологија Ендоскопска слика, топографија Етиологија Локална штета Акутна инфекција Гастритис тип А автоимун гастритис од типот Б Helicobacter pylori Специфичен гастритис Различни ретки Предизвикува гастритис од типот Ц да биде хемиски токсичен
Извештај за случајот 2 г-ѓа М. Е. 68 години Брифинг за итни случаи хематологија Историјат: Намалени перформанси, пецкање на парестезија на нозете Горење на јазик Нема болка во стомакот VE: Хипотироидизам Прво: Главно депресија и алкохолизам Сега: Главно акутна леукемија Лабораторија: Hb 9,1 g/dl. MCV 112 fl. MCH 39 стр. Тромбоцити 97 илјади/μl. Леукоцити 2,7 илјади/μl. LDH 407 U/l.
Извештај за случајот 2 Г-ѓа М. Е. 68 години вонреден брифинг за хематологија ÖGD со ПЕ: мукоза на атрофичен корпус и фундус нормални наоди Хистологија: хронична атрофија гастритис на корпус и фундус, атрофија на жлезденото тело, метаплазија на цревата. Хеликобактер позитивен.
Извештај за случајот 2 Г-ѓа М. Е. 68 години итен брифинг во хематологија Гастритис од типот А: автоимун гастритис 3-6% од целиот хроничен гастритис. >ени> мажи Локализација: фундус и корпус, ширење на кардијални антитела на париеталните клетки (90%): антитела на хипохлорхидрија/анацидност хипергастринемија (суштински фактор) (70%): недостаток на витамин Б12 пернициозна анемија Терапија: замена на состојбата на витамин Б12 интрамускулен проблем: зголемена инциденца на карциноиди, аденокарциноми на желудник и полипи Хеликобактер пилори (ХП) 50-80% г. Случаи Индикација на автоимунитет Заздравување преку искоренување Пациент: Добро диференциран невроендокрин тумор (NET, G1): карциноиди од типот 1 гледајте и чекајте терапија
Извештај за случајот 2 Г-ѓа МЕ 68 години итен брифинг за итни случаи Профил за хематологија: Helicobacher pylori: Грам негативен, 2-6,5 μm униполарна флагела - подвижност геном 1,65 милиони bp - 1500 протеини Производство на уреаза Цитотоксин Vac A (отварен токсин) Остров на патогеност на препарати 20% до 25 LY. - 60% до 70 години
Извештај за случајот 3 Г-ѓа Л. К. 61 година Одделение за итни случаи Внатрешна анамнеза: повторување, болка во горниот дел на стомакот во облик на појас После јадење зголемена болка Гадење Притисок од болка епигастрична Лабораторија: нормално Лекови: нема никотин: нема Алкохол: поретко ÖGD: Две чиреви Ангулусови набори, еритем на мукозните антрум и брановидна површина на желудникот
Извештај за случајот 3 г-ѓа LK 61 година Одделение за итни случаи Внатрешно земање примероци со хистологија: антрум, корпус, улкус и ангулус Силно хроничен и расцветан, улцеративен антрален гастритис со регенериран епител, бактерии во форма на прачка со специјално боење Дијагноза: чир на желудник со гастритис од типот Б предизвикан од хеликобактер пилори приближно 80%. Гастритис
Извештај за случајот 3 г-ѓа Л. К. 61 година Одделение за итни случаи Внатрешна дефиниција на карличен улкус: гастродуоденална лезија на мукозата на субмукоза/мускуларис проприја Инциденца: чир на желудник 50/100,000 U./J, дуоденален улкус 150/100,000 U./J нерамнотежа помеѓу оштетувањето на мукозата и заштитните фактори
Извештај за случајот 3 Г-ѓа L. K. 61 година Одделение за итни случаи Внатрешен Helicobacter pylori: Патофизиологија Адхезија Цитотоксин VacA Производство на цитокини Регрутирање на имунокомпетентни клетки Уништување
Извештај за случајот 3 Г-ѓа Л. К. 61 година Оддел за итни случаи Внатрешен хеликобактер пилори: тек на инфекција антрален гастритис улкус дуод. Киселост Асимптоматска инфекција со H.pylori 80-90% не-атрофична. Атрофија на пангастритис. Корпус-Г. Возраст Intest. Метаплазија улкус вентр. Дисплазија MALT- карцином на лимфом
Извештај за случајот 3 Г-ѓа Л. К. 61 година Одделение за итни случаи Откривање на внатрешен хеликобактер пилори: инвазивни и неинвазивни Лажно негативни резултати: на пр. B. тековна PPI терапија
Извештај за случајот 3 Г-ѓа L. K. 61 година од животот Ургентен центар Индикација за внатрешна терапија со хеликобактер пилори
Извештај за случајот 3 Г-ѓа Л. К. 61 година Оддел за вонредни состојби внатрешна посебна индикација за искоренување: МАЛТ-лимфом МАЛТ-лимфом: Маргинална зона Б-клеточен лимфом од типот МАЛТ (лимфно ткиво поврзано со мукоза) 80-90% Хеликобактер поз. Потенцијално куративна терапија со тумор само преку ерадикација на HP во фаза I (без инфилтрација на органи и без вклучување на LN)
Извештај за случајот 3 г-ѓа Л. К. 61 година возраст Ургентен центар Внатрешна терапија со хеликобактер пилори: Стандардна тројна терапија Зголемувањето на отпорноста на хеликобактер пилори ја отежнува терапијата со ерадикација - Значителни регионални разлики - Причина: на пр. различни употреби на антибиотици
Извештај за случајот 3 Г-ѓа Л. К. 61 година, соба за итни случаи, внатрешна терапија со хеликобактер пилори: Понатамошна терапија Шема за последователна терапија Терапија со 2/3 линија
Извештај за случајот 4 Г. М. С. 64 години просторија за итни случаи Внатрешна анамнеза: Долготрајна хронична болка во горниот дел на стомакот, гадење Дебелина БМИ 30 Дијабетес мелитус тип II Дегенеративен синдром на лумбален 'рбет Лекови: вклучувајќи морфиум, ибупрофен б. B. ÖGD: плиткаст антрален мукозен еритем дуодено-гастричен билијарен рефлукс
Извештај за случајот 4 Г. М. С. 64 години Соба за итни случаи Внатрешна хистологија: Гастритис од типот Ц (10-30% гастритис) Хемиско-токсично воспаление на мукозата на желудникот антрално-стресно воспаление Битие: на пр. Б. Инхибиција на терапија со синтеза на простагландин Е: избегнување на штетни материи, администрација на ППИ, врзива на жолчни киселини, прокинетика
Извештај за случајот 4 г. М.С. 64 години Оддел за итни случаи Специфичен внатрешен гастритис (многу редок): Секогаш иста, специфична инфламаторна реакција на одреден агенс или основна болест Гигантен стомак, М. Менетриер лимфоцитен гастритис Специјален инфективен гастритис (бактерии, вируси, габи) М. Крон саркоидни васкулитиди, М Еозинофилен гастритис на Вегенер (алергии на храна) ГАВЕ синдром, портална хипертензивна гастропатија
Извештај за случајот 5 Г. С. Б. 81 година медицинска интензивна нега Анамнеза: Донесен во одделот за медицинска интензивна нега од страна на лекар за итни случаи, катран столче и хематемеза од 1 ден RR 80/50. HR 130/min Бледа кожа и мукозни мембрани. Периферна цијаноза VE: Polymyalgia rheumatica. КХК со З.н. ПТЦА и поставување на стенти. Лекови: АСА 100 мг. Преднизон 20 мг. Ибупрофен 400 mg b. Б. Лабораторија: Hb 7,2 g/dl. Креатинин 2,3 mg/dl. CK 507. CKMB 89 U/L. TropT 407 ng/m Дијагноза: горно гастроинтестинално крварење хеморагичен шок Диференцијална дијагноза:
Извештај за случајот 5 Г. С. Б. 84 години Медицинска единица за интензивна нега Причини и класификација на крварење од горниот ГИ
Извештај за случајот 5 г. СБ 84 години Медицинска единица за интензивна нега Итен EGD по трансфузија на ЕК, стабилизирање на циркулацијата и заштитна интубација Улкус вентрикули: Форест IIа: Поддржување на супраренин и трикратно исекување Улкус дуодени: Форест III: Без интервенција Инхибитор на протонска пумпа интравенски висока доза (240 мг/24 ч iv.) Контролирајте EGD во тек со Hp статус: заздравување, поз. Хп тест причина во случајот: стероиди и НСАИЛ и АСА и хеликобактер пилори искоренување на ХП. Долготрајна терапија со ППИ
Извештај за случајот 5 Г. С. Б. 84 години Медицинска единица за интензивна нега Чирови на НСАРИ: синтеза на простагландини и генеза на улкуси
Извештај за случајот 6 Г. Г. М. Х. 71 година упатување во Историја на гастроентерологија на ГП: болка после јадење со месеци, гадење и повраќање една недела, губење на тежината од 10 кг за 6 месеци, по повеќекратни улкуси во последните 20 години, големина 1,77 м. Тежина 51 кг. Злоупотреба на никотин Голтање на PPI 1x20mg болка во притисок епигастрична лабораторија: Hb 11,1 g/dl. Калиум 3,0 mmol/l. Албумин 22 g/l. Диференцијална дијагноза:
Извештај за случајот 6 Г-дин М. Х. 71 годишно искуство во општ лекар гастроентерологија Компликација на улкус: стеноза на гастричен излез ad pylorum, т.е. пептична генеза 1-2% од сите пациенти со чир по долготрајна дијагностика на историјата на улкусот; DGD, MDDP, доколку е потребно КТ стомак и ендосонографија Важно: исклучете карцином на желудник Улкуси на коморите: Секогаш биопсија и проверувајте дали има заздравување поради ÖGD. Дуоденален улкус; Само 0,035% малигни, не е потребно ПЕ, EGD контроли во случај на компликации Терапија: назогастрична цевка, ППИ, дилатација на балон, хирургија
Извештај за случајот 7 Г. М. С.П. 53 години анамнеза за хируршка интервенција во итна помош: колики и досадна болка во горниот дел на стомакот веќе со денови ненадејна, силна болка во целиот абдомен за 4 часа темпора. 38.0 C. RR 90/50. HR 120/мин. Значително намален AZ VE: мигрена, позната холецистолитијаза Лекови: АСА и ибупрофен често лабораториски: Hb 14,2 g/l. Леукоцити 22,000 илјади/μl. CRP 2,7 mg/dl. Лактат 30 mmol/l. Липаза 407 U/l. Диференцијална дијагноза на амилаза 390 U/l:
Извештај за случајот 7 Г. М. С.П. 53 години хируршка интервенција во собата за итни случаи Компликација на улкус: перфорација, слободен воздух во стомакот Ризичен ризик од заболување од улкус за цел живот: 5% Намалување на инциденцата. Клиника: акутен абдомен Дијагностика: слободен воздух во Рö-Абдомен Перфориран дуоденален улкус: 20% без слободен воздух. Доколку е потребно, КТ стомак со орален контрастен агенс Пенетрација на улкус: трансмурален пробив во соседните органи без истекување Терапија: антибиотици и итна операција. Прогноза: смртност 10-40%. Неповолни прогностички фактори: возраст, коморбидитет, шок, латентност> 48 часа, екстензивен перитонитис
Извештај за случајот 7 Г. М. С.П. 53 години Ургентно одделение за хирургија Терапија-огноотпорни чиреви: Без заздравување во рок од 12 недели и покрај терапијата Причини: Малигнитет Продолжува конзумација на НСАИЛ, улцерогени лекови Екстремна злоупотреба на никотин Непридржување Лажно-негативен тест за ХП Пореметување на мотилитетот Зилингер-Елисон синдром Ишемична гастропатија Кронова болест Инсуфициенција Сузбивање киселина (CYP 2C19) Специјални инфекции (на пр. ЦМВ)
Извештај за случајот 8 Г-ѓа С. П. 31 година од упатувањето на матичен лекар Ендокринологија Историјат: После јадење надуеност неколку недели Делумно повраќање и гадење Горушица Надворешно ÖGD нормално ВЕ: Дијабетес мелитус тип I. Лабораторија: нормално Диференцијална дијагноза:
Извештај за случајот 8 жени ЦП 31 година упатување на општ лекар Ендокринологија Тековна EGD: слика на нарушување на празнење на желудник со рефлуксен езофагитис Гастропареза: функционално, клинички релевантно одложување на празнење на желудник без механичка опструкција Причина: дијабетес со автономен PNP лек-индуциран идеопатски невролошки системски нарушувања амилоидоза постоперативно стапка на празнење на желудник: тест за дишење на C13-октанонска киселина скенирање на празнење на желудник Терапија: диета, прокинетика (MCP, Motilium, еритромицин) индикација за исклучок: гастричен пејсмејкер
Извештај за случајот 9 г. АП 47 години амбулантно GD анамнеза: долго време после јадење болка во горниот дел на стомакот Многу професионален стрес од општ лекар, особено нервозен стомак Сега за прв пат ÖGD амбулантско ÖGD: полип на желудникот за 20 мм во препилоричен антрум Хистологија: аденом со низок степен на интраепител ендеопепителски неопл ендеп: Ендосонографија за проценка на слоевитоста на wallидот
Извештај за случајот 9 г. А. П. 47 години амбулантски ÖGD Преглед: бенигни полипи во желудникот и дванаесетпалечното црево: безопасни жлездени цисти голем дуоденален аденом Ендоскопска ресекција: сите аденоматозни и хиперпластични полипи сите полипи со големина над 1 см Колоскопија и дијагностика на тенкото црево ако е потребно Ендоскопски контроли Хиперпластичен дуоден
МАЛТ лимфом на желудник BMH/KKH
Гастроинтестинален лимфом СЗО класификација 2002 Б-клеточен лимфом Маргинална зона Б-клеточен лимфом од типот MALT Фоликуларен лимфом (степен I-III) Лимфом на мантија (лимфоматозна полипоза) Дифузен лимфом на Б-клетки со големи клетки со/без MALT компонента Буркит- Лимфом лимфоми поврзани со имунодефициенција Т-клеточни лимфоми Ентеропатии асоцирани Т-клеточни лимфоми (EATZL) Периферни Т-клеточни лимфоми (порано: не-EATZL) (улцеративен јејунитис; лимфом на Т-клеточни слични на спру)
Helicobacter pylori и MALT лимфом Морфолошки епидемиолошки Hp индуцира стекнати лимфни податоци Податоци ткиво во гастричната мукоза: услов за развој Етиопатогенетско значење на гастричен MALT лимфом на Hp за MALT лимфоми Hp е антигенски стимул за експерименти врз животни Прогресивен раст на лимфомите: Молекуларни биолошки податоци Податоци за лимфом
Хистологија на гастроинтестинални лимфоми (ниско - високо малигна) и фаза (I1, I2, II-IV) се одлучувачки прогностички фактори и терапевтски детерминанти Cogliatti et al., Gastroenterology 1991; Радаскиевич и сор., Гастроентерологија 1992 година
Како може да се дијагностицира гастричен лимфом со сигурност? Клиничките симптоми се неспецифични. Ендоскопската слика е многу променлива. Дијагнозата на гастричен лимфом е главно случајно откритие. До 20% имаат и ниски и високи малигни компоненти. Kolve M, Fischbach W, Greiner A, Gastrointest Endosc 199
TX TO T1 T1m T1sm T2 T3 T4 Париски систем на инсценирање Ен-Арбор/Мушхоф/Радашкевич степен на лимфом не е наведено Нема докази за лимфом Лимфом ограничен на мукозата/субмукозата Лимфом ограничен на мукозата (I1) Лимфом ограничен на субмукозата (I1) Лимфом проприја или субсероза (I2) Лимфом продира во серозата (висцерален перитонеум) без инвазија на соседните структури (I2) Лимфомот ги напаѓа соседните структури или органи (I2) I: Инвазија на stomachидот на желудникот Ruskone-Fourmestraux A et al., Гут 200
NX NO N1 N2 N3 Париски систем на стадирање Ен Арбор/Мушхоф/Радашкович не е оценето вклучување на лимфните јазли Нема докази за вклучување на лимфните јазли Вклучување на регионални лимфни јазли (II1) Вклучување на интраабдоминални лимфни јазли надвор од регионалната област (II2) екстра-абдоминални лимфни јазли (III) II: Абдоминални лимфни јазли MX MO M1 M2 BX B0 B1 Дисеминација на лимфом не е проценета Нема докази за екстранодална дисеминација Неконтинуирано вклучување на одделни места во гастроинтестиналниот тракт Неконтинуирано вклучување на други ткива (перитонеум, плевра) ) или органи (IV) Не е оценета вклученоста на коскената срцевина Нема докази за вклученост на коскената срцевина Лимфоматозна инфилтрација на БМ (IV)
EUS придонесува за инсценирање во Fischbach W et al., Gastrointest Endosc 2002 EI1 EI2 EII1 Mucosa, Submucosa M. prop., Serosa LK EUS е задолжително за поставување!
Опции за третман на гастрични лимфоми Операција Радиотерапија Хемотерапија Комбинирана терапија Искоренување на хеликобактер пилори Куративна терапевтска цел
Германско-австриска повеќецентрична студија I Примарен гастричен лимфом на Б-клетки 03/1993 03/1996 n = 266 90% фази EI/II фази EIII/IV; n = 28 недефинирана фаза; n = 1 регресија> 80% од hg лимфомот по искоренување на Hp; n = 1 долгорочно преживување: фаза ЕИ/II n = 236 достапна за анализа намера за лекување Фишбах и сор., Гастроентерологија 2000
ЕЛЕКТИРАЕ НА ХЕЛИКОБАКТЕР ПИЛОРИ ВО СИЛЕН ГАСТРИЧЕН МАЛТ - ЛИМФОМА Вотерспун и сор., Лансет 1993 6 пациенти со низок степен на гастричен Б-клеточен лимфом од репресија на лимфом за искоренување на типот на МАЛТ: 5/6 случаи Искоренување на ХП треба да биде првиот избор на третман
Искоренување на хеликобактер пилори кај ниски малигни МАЛТ-лимфоми на желудникот во регресија на лимфом во фаза I во 70-80% (литература)
Терапија на примарен лимфом на желудник фаза I 1/2 II 1/2 III/IV искоренување на MALT Hp (Hp-: искоренување?) Ако се истрае, напредува или релапс: RTx (операција) hmrd: гледање и чекање RTx (операција) (Hp Искоренување) (R) - CTx DGBCL R-CTx + RTx (операција + CTx) (искоренување на HP) R-CTx + RTx (операција + CTx) R-CTx + RTx
H. pylori и MALT 72% до 98% H. pylori позитивни 90% ремисија/заздравување по искоренување (низок степен, транслокација (11; 18) (a21; q21) висок степен, Ø одговор на искоренување Paronnet et al. N Engl J Мед 1994; Баердорфер и сор. Лансет 1995 BMH/KKH