Премногу поливалентни имуноглобулини
Ние користиме колачиња за континуирано развивање на DAZ.online и за подобро и подобро да ги прилагодуваме на вашите потреби. DAZ.online се финансира преку рекламирање, а за ова се поставени и колачиња. Затоа, користењето на страницата е можно само со согласност за употреба на колачиња. Детали за употребата на колачиња може да се најдат во нашата политика за приватност.
Ние користиме колачиња за да го подобриме вашето искуство и да испорачаме персонализирана содржина. Финансирани сме и од рекламирање на кои им требаат колачиња. Затоа, за да користите DAZ.online, треба да се согласите за употреба на колачиња.
"Штета! Но, DAZ.online не може без колачиња, меѓу другото, затоа што ние се финансираме од приходите од рекламирање. Затоа, во моментов не можете да го користите DAZ.online без оваа согласност.
Weал ни е, но не можете да пристапите до DAZ.online без да се согласите со употребата на колачиња.
- DAZ.online
- ДАЗ/АЗ
- ДАЗ 38/2018
- Премногу поливалентни .
Тесни грла за испорака
Растечката глобална побарувачка веќе предизвикува проблеми со снабдувањето
Истражувањето од САД импресивно покажа како пазарот за поливалентни имуноглобулини се зголемил за 9% годишно од 2003 година, така што во 2012 година била постигната вкупна потрошувачка од 48,8 тони. Голем дел од овие количини се користеа главно во неврологија (41,4%), проследено со алергологија/имунологија (23,3%), хематологија/онкологија (16%), медицина за трансплантација (4,7%) и дерматологија (3,1%). Во однос на индикациите, главно станува збор за хронична воспалителна демиелинизирачка полиневропатија (CIDP), примарна имунодефициенција (PID) и хронична или акутна идиопатска тромбоцитопенична пурпура (ITP) (Табела 1) [5].
Кратенките се објаснети во текстот
Истражувањата од Италија, исто така, покажаа дека условот за IgG - како за поткожна, така и за интравенска терапија - се зголемува континуирано во текот на изминатите неколку години. Од гледна точка на авторите, потеклото е разновидно, но се базира првенствено на два суштински аспекта:
- Официјалното одобрување за употреба во CIDP конечно им даде на терапевтите можност да третираат пациенти со релативно високи дози како што е наведено.
- Зголеменото знаење стекнато преку различни публикации за поволната употреба на IVIG постави нови стандарди за тоа како IVIG може да доведе до позитивни процеси на третман (Табела 2) [4, 7]. Сепак, треба да се напомене дека во одредени индикации, како што е Алцхајмеровата болест, податоците во моментов се несоодветни за да се оправда широката употреба на IVIG.
Таб. 2: Дозирање поврзани со индикации и упатства за употреба во врска со интравенски поливалентни имуноглобулини (изменето од [7])
Синдром на Гилен-Баре
Синдромот Гијлен-Баре (ГИБС) е една од најчестите причини за акутна мускулна слабост. Патофизиолошки се забележуваат антитела на IgG против ганглиозидите ГМ 1, ГД 1б и ГД 1а. Ако во овој контекст не се запишани само екстремитетите, туку и респираторните нерви, започнувањето на вештачка вентилација е неизбежно. Ризикот од смртност на погодените е релативно висок од 4 до 15%.
Покрај плазмаферезата, терапијата со ИВИГ е метод на избор, последниот во студијата на ван дер Мерче и сор. беше значително супериорен во однос на плазмаферезата (34%) со стапка на одговор од 53%. Дури и ако други студии не биле во можност да ја утврдат супериорноста на терапијата со ИВИГ во иста мера, администрацијата на ИВИГ е значително полесна, побезбедна и поврзана со помалку компликации за пациентот во директна споредба. Затоа е задолжително за една болница да има IVIG износ достапен за третман со GBS (0,4 g/kg/ден во текот на пет дена) [3, 7, 8].
Хронична воспалителна демиелинизирачка полиневропатија
Хронична воспалителна демиелинизирачка полиневропатија (CIDP) е стекната, имунолошки поврзана болест на периферниот нервен систем, која е поврзана со постепена мускулна слабост, арефлексија и сензорни нарушувања во текот на неколку недели. За разлика од синдромот Гијлен-Баре, тоа е бавен почеток, но во исто време и континуирано прогресивен тек на болеста, кој го карактеризира CIDP.
Средства за избор се плазмафереза, употреба на кортикостероиди и IVIG. Особено, администрацијата на IVIG 2 g/kg телесна тежина во текот на (два до) пет дена е поврзана со поволно подобрување на сите моторни ограничувања по околу седум до десет дена, што го достигнува својот максимум по околу четири до шест недели. Стапката на одговор на терапијата со ИВИГ е многу висока од 70 до 80%. Сепак, кај повеќе од половина од пациентите, долготрајна терапија е т.е. v. или с.в. со 0,4-1 g/kg телесна тежина на секои две до шест недели за три до четири години неизбежно [3, 7, 8].
Мултифокална моторна невропатија
Мултифокалната моторна невропатија (ММН) е исто така хронично невролошко заболување кое напредува бавно. Дисталната асиметрична слабост на екстремитетите е типична. Постојано локализираната, делумна моторна блокада е посебен знак на оваа болест. 40-80% од погодените имаат IgM антитела во серумот против ганглиозидот ГМ 1 (помалку против ГМ 2 и ГД 1а).
Со помош на IVIG (доза: 2 g/kg телесна тежина во текот на два до пет дена), може да се постигне релативно брзо подобрување на мускулната слабост кај околу 80% од пациентите. Сепак, бидејќи овој ефект трае само привремено, терапија за одржување (на пример, 2 g/kg телесна тежина на секои четири до осум недели) i. v. Неопходно е неколку години додека ефикасноста постепено не се намали [3, 7, 8].
Синдром Кавасаки
Кавасаки синдром е акутен васкулитис кој се јавува во детството и се манифестира со треска и мукокутано воспаление. Болеста првично беше дијагностицирана кај јапонски деца кои развиле срцеви заболувања (на пр., Аневризма на коронарна артерија или дилатација) како резултат на васкулитис.
Стандардна терапија е ИВИГ администрација на 2 g/kg телесна тежина како единечна инфузија во комбинација со ацетилсалицилна киселина од 80 до 100 mg/kg на ден, бидејќи тоа го намалува ризикот од аневризма од 25% на 5% [8].
Идиопатска тромбоцитопенична пурпура
Идиопатска тромбоцитопенична пурпура (ITP) е автоимуно заболување што резултира со мал број на тромбоцити во плазмата. Антителата формирани се насочени првенствено против гликопротеините IIb/IIIa и Ib/IX, како и гликолипидите на површината на тромбоцитите. Ако бројот на тромбоцити падне под 20,000 на μl, сериозно внатрешно крварење, па дури и интракранијални крварења може да бидат резултат. ИВИГ терапијата (акутна: 0,8-2 g/kg/ден во текот на два дена) е ефикасна кај повеќе од 85% од засегнатите, достигнувајќи околу 65%, со што се враќаат нормалните вредности на тромбоцитите од,000 150,000/μl. Сепак, ефектите се минливи, така што треба да се обезбедат повторени дози на IVIG (0,4-0,8 g/kg на секои две до осум недели) [8].
Во споредба, препаратите IVIG и SCIG
Ако се споредат комерцијално достапните препарати за имуноглобулин во Германија (табели 4 и 5), се забележува дека, покрај различните концентрации, големината на пакувањето и условите за складирање, постојат и разлики во одобрениот спектар на индикации. Сепак, хармонизацијата во оваа насока од страна на Европската агенција за лекови (ЕМА) се очекува во наредната година, така што сите препарати за ИВИГ (табела 4) ќе имаат исти индикации во догледно време. Составот (на пр. Дистрибуција на подкласа IgG) на препаратите е многу близу до просекот на популацијата, додека насочените чекори за прочистување треба да обезбедат најнизок можен дел од полимерните агрегати на IgG и IgA и отсуството на хемолизини и активатори на прекаликреин [6].
Забелешка: Содржината на IgG1 во препаратите варира помеѓу 57% - 71,2%, содржината на IgG2 помеѓу 21,3 - 37%, содржината на IgG 3 помеѓу 2,4 - 4,5% и содржината на IgG4 помеѓу 1,78 - 3,1% од вкупната содржина на IgG. Најдолгиот полуживот ја има подкласата IgG1 (приближно 21 ден), проследено со IgG2 (приближно 20 дена) и IgG3 (приближно 7 дена). Индикации:1: Заменска терапија кај возрасни, деца и адолесценти (2-18 години); 1,1: болести на примарен имунолошки дефицит со нарушено производство на антитела; 1.2: Хипогамаглобулинемија и рекурентни бактериски инфекции кај КЛЛ, ММ или после алогена PBSCT; 1.3: вродена СИДА со повторливи бактериски инфекции; 2.1: Примарен ITP во случај на висок ризик од крварење или пред-ОП за да се поправи бројот на тромбоцити; 2.2: Синдром на Гилајн-Баре; 2.3: Синдром Кавасаки; 2.4: хронична воспалителна демиелинизирачка полинеропатија (CIDP); 2,5: мултифокална моторна невропатија; АВК: малопродажна цена на аптека
Ако постои селективен недостаток на IgA, постои ризик од анафилактичен шок кога се дава IVIG што содржи IgA, бидејќи макромолекуларните комплекси се јавуваат преку анти-IgA антитела. Поради својата исклучително мала содржина на IgA (® агент по избор [6].
компатибилност
Како по правило, препаратите за IVIG добро се толерираат ако се почитуваат наведените стапки на инфузија. Тромбоемболичните настани главно се јавуваат кога има неколку кардиоваскуларни фактори на ризик [11]. Со употребените стабилизатори, мора да се земе предвид дека, во зависност од употребениот препарат, се користат сорбитол (пештера! Нетолеранција на фруктоза), гликоза, малтоза или глицин [6].
Кај пациенти со висок услов за IgG, посебни фактори, како што е најмалата можна содржина на изоаглутинин, можат да играат важна улога, што на крајот може да се постигне со спроведување на специјална колона за имуноафинитетна хроматографија [1].
(Делумна) болничка нега во болницата
Болнички аптеки и аптеки за болнички снабдувања (КВА) можат да ги договорат своите услови за купување директно со производителот на фармацевтската компанија.
Со оглед на големиот годишен обем на набавки на IVIG, просечните цени од околу 38 до 40 евра/g (со вклучен ДДВ) се доста чести во болниците со максимална грижа во последниве години, што директно се рефлектира во дополнителните такси наведени од Институтот за пресметка на такси (InEK) и моментално ги опфаќа надоместоците во грамски класи (g класи) во зависност од кодот OPS (клуч за работа и постапка, OPS) во контекст на (делумно) стационарна потрошувачка (Табела 6).
* ограничено надоместување (на пр. педијатрија)
Во споредба со официјалната продажна цена на фармацевтската компанија (ApU) минус 7% попуст на производителот во согласност со Дел 130 a SGB V, оваа продажна цена во болниците одговара на паричен попуст од повеќе од 50% во споредба со продажната цена на фармацевтската компанија.
Особено во последните две години, може да се забележи сè понапната состојба во состојбата на породување за болниците, бидејќи фармацевтската индустрија е од една страна со подобри маржи во амбулантското подрачје, од друга страна во однос на позадината на зголемената глобална побарувачка (на пр. САД, Азија) се помалку е заинтересирана за намалени продажни цени во Германија.
Компанијата Шире неодамна доведе до значителна несигурност во усната комуникација. Голема набавна заедница од девет универзитетски болници може да очекува дека во наредната 2019 година ќе бидат достапни околу 40% помалку количини на имуноглобулин (IVIG) во споредба со договорената количина во 2018 година. Позадината е добиен тендер во Канада, што резултира со многу големи количини на испорака и кој сега ќе биде повлечен од меѓународниот пазар за 2019 година. Бидејќи Kiovig Sh на Шир е исклучително распродажен производ, може да се претпостави дека другите фармацевтски производители на кој било начин нема да можат да го компензираат повлекувањето на Шире, особено затоа што месечните квоти на количини на IgG по производител веќе се правило.
Изгледи за 2019 година
Во моментов се поставува прашањето како може да се управуваат со предвидливите ограничувања на снабдување во Германија со оглед на зголемената побарувачка за IgG што е препознатлива насекаде. Да бидат работите уште полоши, амбулантскиот сектор во Германија не се очекува да го прошири опсегот на IgG, бидејќи количините на IgG на глобализираниот пазар беа распределени релативно нетранспарентно од меѓународно активните фармацевтски компании.
Што значи ова за грижата за пациентот во Германија во наредната година? Под претпоставка дека повеќето апликации за IgG (IVIG и SCIG) не само што ќе го достигнат нивото од 2018 година, туку ќе се зголемат уште повеќе, предвидливиот ограничен опсег на производи значи дека апликациите за IgG ќе бидат рационализирани.
DGN: Проблеми со CIPD и MNN
Германското друштво за неврологија (ДГН) ги коментира претстојните тесни грла за снабдување како што следува:
Интравенски имуноглобулини (IVIG) играат важна улога во неврологијата во третманот на автоимуни болести.
На Синдром на Гилен-Баре Веројатно не претставува никаков проблем во акутни случаи заради ограничена администрација, но хроничните варијанти на полинеуритис.
На хронична воспалителна демиелинизирачка полиневропатија (CIDP) е најчестата хронична полиневропатија со посредство на имунитет - тука, изборот е кортикостероиди или терапија со IVIG. ИВИГ првично се дава во доза од 2 g/kg телесна тежина во текот на два до пет дена, проследено со терапија на одржување на 1 g/kg телесна тежина на секои три до четири недели. И покрај поголемиот ризик од несакани ефекти на кортикостероидите, ќе треба да се избегнува во случај на тесно грло - во неповолна положба на пациентот.
Во мултифокална моторна невропатија (ММН) - имуно-посредувана, чисто моторна, асиметрична и дистално нагласена периферна невропатија со спроводливи блокови - Kiovig® од Шире е единствениот одобрен препарат за имуноглобулин. Бидејќи на овие пациенти им е потребна долготрајна терапија и алтернативно, кортикостероидите или плазмаферезата не помагаат, треба да се стравува од тесно грло.
Други можни индикации за IVIG во неврологијата се миозитис, миастенични синдроми и мултиплекс склероза. Кај автоимун енцефалитис, 0,4 g/kg телесна тежина/ден првично се дава пет последователни дена, а потоа се дава еднаш месечно. За сите овие индикации, IVIG не е прв избор, затоа не се очекуваат проблеми.
Со зголемената побарувачка и ограничената понуда, цените во болниците се очекува значително да пораснат во 2019 година. Веќе станува очигледно дека од 1 јануари 2019 година цените од 48 до 60 евра за грам (со вклучен ДДВ) ќе бидат правило. Веќе мора да се заврши работата за да се осигури дека претходно проценетите дополнителни такси (ZE) (Табела 6) за поливалентната IgG се прилагодени однапред или претворени во неценети дополнителни такси во 2019 година, бидејќи второто ќе им даде можност на локалните болници да направат динамични промени во набавните цени да можат побрзо да преговараат со компаниите за здравствено осигурување. Возбудливо прашање е дали Германското друштво за неврологија (ДГН) може да го прифати овој развој и како ќе се подготви за него во 2019 година. Единствената светла точка во моментот е зголемената употреба на центрите за плазмафереза низ целиот свет, за што, сепак, се бара зголемен број донатори. Може само да се шпекулира за резултатско можно намалување на откупните цени на грам од 2020 година или подоцна. На крајот на краиштата, паралелното зголемување на наградата на донаторот може за возврат да постави нови стандарди. |
[1] Белак КЛ, Хотигер Т, пратеник од Јутзи и др. Улогата на изоаглутинините во интравенска хемолиза поврзана со имуноглобулин. Трансфузија 2015; 55: 13-22
[2] Flachenecker P. Епидемиологија на невроимунолошки заболувања. J Neurol 2006; 253 (Додаток 5): V/2-V/8
[3] Гурчан Х.М., Ахмед А.Р. Ефикасност на различна интравенска терапија со имуноглобулин, протоколи во автоимуни и хронични воспалителни нарушувања. Ен Фармакотер 2007; 41: 812-23
[4] Quinti I, Coluzzi S, Pulvirenti F et al. Поливалентни имуноглобулини: предизвици и перспективи. Трансфус на крв 2013; 11 (Додаток 4): 40-44
[5] Robert P, Hotchko M. Употреба на поливалентен имунолошки глобулин според индикации во САД, 2012. Квантитативна анализа на употребата на поливалентен имунолошки глобулин (интравенски и поткожен) со медицинска индикација во Соединетите држави во 2012 година. Трансфузија 2015; 55: 6-12
[6] Шолце К, Фенске Д. Споредба на интравенски имуноглобулини. Болничка аптека 2009; 30: 298-304
[7] Stangel M, Gold R. Употреба на интравенски имуноглобулини во неврологијата. Невролог 2011; 415-420
[8] Stangel M, Pul R. Основни принципи на третман со интравенски имуноглобулин (IVIg). J Neurol 2006; 253 (Додаток 5): V/18-V724
[9] Stump SE, Schepers AJ, Jones AR et al. Споредба на стратегиите за дозирање засновано на тежина за интравенски имуноглобулин кај пациенти со хематолошки малигни заболувања. Фармакотерапија 2017; 37: 1530-1536
[10] Tumani H. Ретки индикации за ИВИГ терапија кај невролошки заболувања врз основа на извештаи за случаи и мали студии. J Neurol 2006; 253 (Додаток 5): V/66-V/69
[11] Витсток М, Зетл УЗ. Негативни ефекти на третман со интравенски имуноглобулини за невролошки заболувања. J Neurol 2006; 253 (Додаток 5): V/75-V/79