Препораки за терапија на акутен апендицитис SpringerLink
Препораки од група експерти наспроти позадината на тековната литература
Препораки за третман на акутен апендицитис
Препораки на експертска група заснована на тековната литература
Резиме
Промена на парадигмата во концептот на третман за акутен апендицитис во моментов предизвикува интензивни дискусии. Дијагнозата и диференцијацијата на некомплициран од комплициран апендицитис, како и изборот на соодветна терапија се предизвикувачки, особено откако се објавени модели на конзервативна терапија. Лапароскопската апендектомија продолжува да биде стандард за повеќето случаи.Нема упатства за третман на акутен апендицитис во Германија. По 3 состаноци, група експерти затоа развија вкупно 21 препорака за третман на акутен апендицитис. Беа дефинирани прашањата PICO (Население-Интервенција-Споредба-Исход) и препораките беа финализирани како дел од гласањето на Делфи. Резултатите беа собрани во однос на позадината на тековната литература. Целта на оваа иницијатива беше да се воспостави основна помош за донесување одлуки за клиничката рутина во третманот на акутен апендицитис.
Апстракт
Промената на парадигмата во концептот на третман за акутен апендицитис во моментов е предмет на интензивни дискусии. Дијагнозата и диференцијацијата на некомплициран од комплициран апендицитис, како и изборот на соодветен третман е многу предизвик, особено откако се објавени модели за неоперативен третман. Лапароскопската апендектомија е сè уште стандард за повеќето случаи. Упатства за третман на акутен апендицитис не постојат во Германија. Затоа, група експерти елаборираа 21 препорака за третман на акутен апендицитис по 3 состаноци. По првичната дефиниција на популацијата, прашањата за интервенција, споредба и исход (PICO), препораките се финализирани преку системот за гласање во Делфи.Резултатите беа оценети според сегашната литература. Целта на оваа иницијатива беше да се дефинира основната поддршка за донесување одлуки во клиничката рутина за третман на акутен апендицитис.
Епидемиологија
Просечната меѓународна инциденца на акутен апендицитис (АА) е 100 нови случаи на 100.000 жители годишно. АА се дијагностицира кај околу 150 000 луѓе годишно во Германија. Ризикот за живот од развој на АА е 8,6% кај мажите и 6,7% кај жените [1], додека ризикот од апендектомија кај мажите (12%) е значително помал отколку кај жените (23%). Според меѓународната литература, возрасниот врв е во адолесценцијата (мажи од 10 до 14 години, жени од 15 до 19 години). Во 3-те германски студии за обезбедување на квалитет за воспаление на слепото црево (1988/89; 1996/97; 2008/09), од друга страна, просечната возраст на пациентите се искачи од 26 на 35 години во 3-те споменати временски периоди [2].
материјал и методи
Како дел од проектот на Германското друштво за општа и висцерална хирургија (DGAV) „Обезбедување на квалитет на индикацијата за хируршка терапија“, дефинирана е експертска група на тема апендицитис од 6 клиники за висцерална хирургија на различни нивоа на грижа.
Извршена е литературна потрага по АА во Паб Мед, Библиотеката Кокрајн и во историски текстови во согласност со рачното пребарување на систематска литература за создавање упатства, верзија 1.0 [3].
Примарно беа земени предвид мета-анализите, рандомизираните контролирани студии и постојните меѓународни упатства. Ова го намали првиот резултат од 23.528 студии пронајдени на оваа тема на вкупно 164 студии со датум на објавување до мај 2019 година.
Во рамките на работната група за воспаление на слепото црево на DGAV, беа дискутирани резултатите од литературното истражување, како и моментално вообичаените концепти на третман во Германија. Клучните прашања за дијагностицирање и лекување на некомплициран (УА) и комплициран апендицитис (КА) беа дефинирани во согласност со системот PICO (Население-Интервенција-Споредба-Исход) (Таб. 1) и препораките беа развиени во рамките на експертските групи според преоценуваната литература (Слика 1). Во продолжение извршивме барање од Делфи. Консензус со мнозинство> 70% доведе до дадените препораки.
Тек на работата на работната група за обезбедување квалитет на индикација за хируршка терапија на Германското друштво за општа и висцерална хирургија (ДГАВ) за тековната терапија на акутен апендицитис. RCT рандомизирано контролирано испитување, ПИКО Споредба-резултат на интервенција на населението
Препораки на експертската комисија ДГАВ за индикација и третман на акутен апендицитис
Класификација на акутен апендицитис
АА може да се подели на некомплицирано (УА) и комплицирано воспаление на слепото црево (КА), во зависност од неговата сериозност (Табела 2). Некои автори го разбираат КА само како перфориран апендицитис [4], додека Европската асоцијација за ендоскопска хирургија (ЕАЕС) сугерира попрецизна класификација.
А. некомплициран апендицитис е воспаление на додатокот вермиформис без докази за гангрена, околен флегмон, слободна гнојна течност или апсцес.
„Разликата помеѓу УА и КА треба да се направи во времето на дијагностицирање“
А. комплициран апендицитис се дефинира како било кој тип на гангрена воспаление на слепото црево со или без перфорација, со периапендикуларен флегмон, слободна течност или перитфилитичен апсцес [5].
Горенаведената класификација најчесто се прави во литературата и во секојдневната клиничка пракса врз основа на интраоперативни или постоперативни хистолошки наоди. За да може да се избере соодветен концепт на терапија, треба да се прави разлика помеѓу УА и КА за време на дијагнозата. Според моменталната состојба на податоците, сепак, не постои утврдена постапка за безбедно извршување на пред-терапевтската класификација на АА. До кој степен предтерапевтската проценка е во корелација со интраоперативните или подоцнежните хистолошки наоди мора да се разјасни во идните студии (Таб. 5).
Дијагноза на акутен апендицитис
А. клинички преглед со разгледување на разни знаци на воспаление на слепото црево (на пр. знаци Мек Бурни, Ланц, Блумберг, Ровсинг, Псоас) како и еден Собирање крв се задолжителни дијагностички чекори ако постои сомневање за акутен апендицитис [6].
Историјат на преместување на болката од епигастриумот до десниот долен дел на стомакот често е случај со АА [7].
Леукоцитозата во крвта или гранулоцитозата со голем процент на неутрофилни полиморфонуклеарни гранулоцити и зголемената концентрација на ЦРП (Ц-реактивен протеин) во серумот се неспецифични воспалителни параметри [8]. Присуството на АА е поверојатно ако 2 или повеќе променливи се позитивни, додека се чини малку веројатно ако сите променливи отсуствуваат [9].
Прокалцитонин се чини дека нема соодветна улога во рутинската дијагноза на АА, додека високите вредности на прокалцитонин и високите вредности на ЦРП се во корелација со КА [10, 11].
На зголемена телесна температура и треска се неспецифични симптоми кои се во корелација со напредниот апендицитис, така што мерењето на температурата треба редовно да се вклучува во дијагнозата [8].
Иако дигитален ректален преглед Долго време се сметаше за неопходен дел од клиничкиот преглед кај осомничени АА, мета-анализата покажува дека не е апсолутно неопходно да се спроведува овој преглед рутински [12].
А. Анализа на урина и А. тест за бременост се брзи, неинвазивни дијагностички мерки што можат да обезбедат повеќе информации за диференцијални дијагнози за болка во карлицата. Индикативна анализа на урина (тест за уринарни ленти или лабораториска анализа на урина) и тест за бременост кај млади, плодни жени треба редовно да се вршат ([6]; Таб. 5).
Резултати од апендицитис
Поради многу променливата клиничка презентација и широкиот спектар на диференцијални дијагнози, развиени се различни резултати за клинички да се процени веројатноста за присуство на АА. Најчесто користени резултати се резултатите од Алварадо (MANTRELS), проследени со резултат на воспаление на слепото црево (АИР или Андерсон), Резултат за педијатриски апендицитис (ПАС), Рејџа Истери Пенгиран Анак Салеха Апендицитис (RIPASA) и резултат на слепо црево за возрасни (ААИ) [13,14,15,16].
За разлика од само клиничката проценка, овие можат да ја зголемат дијагностичката веродостојност и да го олеснат донесувањето одлуки ([17]; Таб. 3).
Сепак, методите за сликање не се вклучени во споменатите резултати. Покрај тоа, класификацијата на апендицитисот не е можна. Генерално, употребата на оценки за ризик од воспаление на слепото црево во секојдневната клиничка пракса не е многу распространета во Германија.
Со цел да се надминат недостатоците на достапните резултати на слепо црево, во моментов се предлагаат нови системи за бодување [18, 19].
Атема и сор. интегрирани клинички параметри и резултати од процедурите за сликање (сонографија или КТ) кај пациенти со клиничко сомневање за АА и во 2015 година развија резултат на ризик за претерапевтска диференцијација помеѓу некомплициран и комплициран апендицитис. Овој резултат покажа негативна стапка на предвидување од 95% за правилна идентификација на некомплициран апендицитис [19].
Гомеш и сор. комбинирани клинички, радиолошки и интраоперативни лапароскопски наоди [18]. Овој систем треба да обезбеди попрецизно раслојување на групите на пациенти, но неговата применливост во пракса бара понатамошни клинички студии (табели 4 и 5).
Слики методи за дијагностицирање на акутен апендицитис
Улогата на радиологијата во процесот на дијагностицирање на АА е контроверзна во литературата.
Холандските упатства ги гледаат постапките за сликање како неопходен дел од дијагнозата на апендицитисот [20]. Во САД, снимањето (скоро секогаш компјутерска томографија [КТ]) се изведува кај над 80% од пациентите, додека во Европа во околу една третина од случаите и во Австралија во околу три четвртини од пациентите за кои постои сомневање дека имаат воспаление на слепото црево, дури се прави и снимање не е готово [17].
Во Европа, АА сè уште се перципира како клиничка дијагноза и одлуката за употреба на дијагностичка лапароскопија е олеснета. Како резултат, негативната стапка на апендектомија (отстранување на хистопатолошки здрав додаток) достигнува до 32% [21, 22], додека ова е во САД
Терапија на акутен апендицитис
Оперативна терапија: апендектомија
Врз основа на цврстата историска убеденост дека АА е неповратна инфламаторна болест која, ако не се лекува, доведува до перфорација со апсцес и перитонитис, апендектомијата продолжува да биде третман по избор и во Германија и во светот во сите возрасни групи [5].
Апендектомијата е најчестата абдоминална операција ширум светот. Во Велика Британија околу 50 000 [27], во Германија најмалку 135 000 и во САД 300 000 слепо црево се прават годишно [27].
„Апендектомијата е избор на терапија за сите возрасни групи“
Предностите на лапароскопијата се очигледни и преовладуваат над отворениот пристап. Лапароскопската апендектомија сè повеќе станува стандард во хируршката терапија за АА [2]. Сепак, двата хируршки пристапи се легитимни и продолжуваат да бидат добро застапени на меѓународно ниво [2, 17].
Во однос на морбидитетот, лапароскопската апендектомија пријавила зголемена стапка на интраабдоминални апсцеси [28], особено со КА [29], додека отворената апендектомија е оптоварена со поголема стапка на инфекции на рани [2] или нарушување на преминот [29].
Апендектомијата со единечна порта во моментов нема релевантна улога во секојдневната клиничка пракса ([30, 31]; Таб. 5).
Време на работа за акутен апендицитис
Клиничкото искуство покажа дека кај пациенти на кои им е потребна апендектомија по конзервативен терапевтски пристап, соодветното време за операцијата може да варира. Според сегашната литература, одложувањето на апендектомијата за 12-24 часа по дијагностицирањето со антибиотска терапија не доведува до повисока стапка на перфорација ако постои сомневање за УА преку слики. Сепак, кај пациенти> 65 години или со релевантни коморбидитети, временскиот интервал од 12 часа не треба да се надминува до апендектомијата. Покрај тоа, апендектомијата по повеќе од 48 часа има поголема стапка на хируршки инфекции [13, 32, 33].
Со КА, ситуацијата е посложена, бидејќи има недоволно достапни податоци во соодветното време за апендектомијата. Итноста на операцијата се одредува во зависност од тежината на наодите, поврзаната клиничка состојба на пациентот и неговите истовремени болести. Перфориран апендицитис со „слободен воздух“ е несомнено итна индикација за хируршка интервенција [34].
АА со флегмона или апсцес што се опкружува се вели дека е поврзан со помал морбидитет со почетна конзервативна или интервентна терапија, така што различни извори препорачуваат апендектомија само ако симптомите продолжат [5, 13, 35]. Во моментов, сепак, се објавуваат сè повеќе податоци кои сепак ја поддржуваат непосредната лапароскопска апендектомија во оваа ситуација [36, 37]. Заради несоодветната состојба на податоците, во моментов не е можно да се даде сигурна препорака за одложување на работењето во КА.
Според консензусот на експертската комисија ДГАВ, времето поминато додека не се изброи операцијата од официјалната ознака (регистрација на операција) (таб. 5).
Истражувачка лапароскопија за акутен апендицитис
Истражувачка лапароскопија е воспоставена низ цела Европа за третман на десна страна карлична болка, особено кај жени [38]. Мора да се земат предвид високата негативна стапка на апендектомија ширум светот и можниот морбидитет доколку не се потврди дијагнозата. Негативната стапка на апендектомија е значително помала кај мажите (17%) во споредба со жените (31%), што се објаснува со гинеколошки клинички слики што можат да симулираат АА [39].
Макроскопски нормален додаток покажува хистолошки апендицитис кај 29% [40]. Затоа, слепото црево со нормален изглед треба да се отстрани доколку постои соодветна клиничка корелација (Таб. 5).
Нехируршка терапија за некомплициран апендицитис
Во случај на УА (претежно потврдена со КТ дијагноза), првенствено конзервативната терапија со антибиотици е примарна ефикасна кај околу 86% од заболените пациенти, додека за останатите 14% е потребна итна апендектомија за време на истиот престој во болница доколку симптомите продолжат или напредуваат.
Според мета-анализата, скоро 80% од пациентите со примарен одговор на антибиотици може да бидат поштедени од апендектомија во првата година. Сепак, најмалку 22,5% од пациентите развиваат повторлив апендицитис во текот на првата година [42]. Во единствената студија со следење од 5 години по успешна конзервативна терапија, кумулативната инциденца на рекурентен апендицитис беше 27% во првата година, 34% по 2, 35,5% по 3, 37% по 4 и 39% по 5 години набудување [43]. Сепак, статистичкиот процес за пресметување на кумулативната инциденца во оваа студија е критикуван како несоодветен [44].
Мета-анализа од 2019 година покажува дека нехируршкото управување со антибиотици не доведува до статистичко зголемување на стапката на перфорација во UA заснована на слики кај возрасни и деца. Неуспехот на третманот се случи кај 8% од пациентите во почетната фаза на третман и релапс на АА се случи во текот на првата година во уште 20% [45]. Сепак, ефективноста на хируршката терапија за АА е поголема [42, 45].
Постои интензивно истражување на предвидувачите за ефективноста на конзервативната терапија. Сумирајќи, малата вредност на резултатите од Алварадо и АИР, подолго времетраење на симптомот пред прием (> 25 часа), максимална телесна температура од 65 години, често почетно откривање на високи вредности на леукоцити и ЦРП, во корелација со поголем ризик од гангрена воспаление на слепото црево, пронајден. Отворена хируршка процедура тука го продолжува престојот во болница и периодот на опоравување. Лапароскопската апендектомија е безбеден и сигурен третман за постари пациенти [5, 65].
Дебелината.
Кај пациенти со прекумерна тежина (БМИ [индекс на телесна маса]> 25) и дебелина (БМИ> 30), дијагнозата на воспаление на слепото црево може да биде тешка поради помалку репрезентативните клинички знаци и помалку сигурниот ултразвук и затоа почесто се поврзува со извршување на КТ. Во студиите, лапароскопската апендектомија покажала значително помалку инфекции на рани и пониска вкупна стапка на компликации, со тоа што бројот на интраабдоминални апсцеси по отворена апендектомија е почест во оваа група [66]. Достапните податоци јасно ја поддржуваат лапароскопската апендектомија кај дебели пациенти [5].
Имуносупресија и имунолошки недостатоци.
Постојат ретки податоци за АА кај имуносупресија и имунодефициенција како кај ХИВ („вирус на хумана имунодефициенција“). Меѓу другото, оваа популација има намален број на ЦД4 + Т-клетки, што е во корелација со низок број на леукоцити во серумот при комплициран апендицитис и севкупно со поголем морбидитет и морталитет. Овие пациенти честопати се манифестираат со нетипичен клинички тек, така што е потребно рано дијагностицирање на абдоминална болка со помош на слики [67]. Во оваа група на пациенти треба да се изврши и рана апендектомија, која може со сигурност да се изврши лапароскопски (Таб. 5).
заклучок за пракса
Разликата помеѓу некомплициран апендицитис (УА) и комплициран апендицитис (КА) треба да се направи пред-терапевтски. За ова се достапни радиолошки процедури, с. а достапна е сонографија.
Во избрани случаи, УА првично може да се третира конзервативно со употреба на антибиотици. Во моментов не е можно со сигурност да се предвиди кои пациенти и кога би развиле релапс на АА.
Според литературата, ефективноста на терапијата кај АА во моментов останува на страната на хируршкото отстранување на воспалениот додаток вермиформис.
Улогата на конзервативниот третман на КА и итноста на апендектомијата во зависност од ризиците поврзани со пациентот ќе бидат прикажани во идните студии.