Превентивни мерки за хронична, некомплицирана дивертикулоза дивертикуларна болест - Интернет
64-годишен дебел пациент се жали на повторливи напади на болка во левиот дел на стомакот. Физичкиот преглед, дијагностиката на воспаление и ултразвукот на стомакот зборуваат за хронична, некомплицирана дивертикуларна болест. Таа прашува што може сама да стори за да спречи повторливи воспалителни напади и поплаки или дали има третман со лекови.
Не постои сигурна база на докази за превентивни мерки за дивертикулоза. За примарна профилакса на дивертикулитис, се препорачува редовна физичка активност, стремеж кон нормална тежина и вегетаријанска диета со висока содржина на влакна. Исто така, недостасува сигурен доказ за студијата за секундарна профилакса на рекурентен дивертикулитис (диета, начин на живот, физичка активност, влакна, лекови [месалазин, пробиотици, рифаксимин]). Како и да е, овие интервенции можат да се користат индивидуално и пробно во областа на општ лекар, особено пред да се разгледа хируршки третман.
1 Институт за општа медицина и семејна медицина, Универзитет во Витен/Хердеке 2 Одделение за општа медицина и семејна медицина, Центар за јавно здравје, Медицински универзитет во Виена
позадина
На Преваленца дивертикулозата се чини дека се зголемува. Помладите луѓе се исто така почесто погодени отколку порано. Во западните индустријализирани нации, погодени се помеѓу 28-45% од вкупното население и над 60% од оние над 70-годишна возраст [1]. Упатството за S2k за дивертикуларна болест/дивертикулитис од 2014 година прави разлика помеѓу неколку видови дивертикуларна болест со или без воспаление и симптоми [1]:
- Дивертикулоза (тип 0): асимптоматска псевдодивертикула во дебелото црево
- Некомплициран акутен дивертикулитис (видови 1а и 1б)
- Комплициран акутен дивертикулитис (видови 2а, 2б и 2в)
- Дивертикуларна болест (тип 3а): Дивертикулоза со клинички симптоми без компликации (симптоматско некомплицирано дивертикуларно заболување - СУДД). Знаци на воспаление (на пример, зголемен CRP) може да бидат присутни или не.
- Рекурентен дивертикулитис без компликации (тип 3б)
- Рекурентен дивертикулитис со компликации (тип 3в)
- Дивертикуларна хеморагија (тип 4)
Примарна и секундарна профилакса на дивертикулоза или дивертикулитис
Идни студии засновани врз население покажаа, меѓу другото, прекумерна тежина или. Дебелината и мала физичка активност зголемен ризик од развој на дивертикулоза и дивертикулитис [3]. Исто така Чад се чини дека е поврзана со зголемен ризик од дивертикулоза [4]. Вегетаријанска и диета богата со растителни влакна и редовната физичка активност, сепак, се поврзани со намален ризик од дивертикулоза и дивертикулитис [5]. Сепак, доказите за сите овие врски се слаби. Доколку епидемиолошките врски не се добро воспоставени, се поставува прашањето дали може да се дадат терапевтски препораки за секундарна профилакса на дивертикулитис или за третман на хронични симптоми во присуство на дивертикуларна болест или повторувачки дивертикулитис. Ова прашање го следевме со помош на несистематско пребарување на литературата во базата на податоци на Кохрејн и во Медлајн/Пабмед.
Кохран осврти
Пребарувањето на Кокраин со терминот за пребарување (дивертикулитис или дивертикулоза или дивертикуларна болест) даде два релевантни, тековни прегледи и еден протокол.
Антибиотици за некомплициран дивертикулитис [6]
Само три релевантни РКТ беа идентификувани, но тие се занимаваа со три различни прашања. Една студија спореди два различни режими на антибиотици (цефокситин наспроти гентамицин клиндамицин). Немаше значителна разлика во потребата од итна операција (RR 0,70, 95% CI 0,11–4,48). Бројот на случаи (30 наспроти 21 случај) во студијата беше толку мал што не беше можно значајно тврдење.
Втората студија испита IV администрација на антибиотици во текот на 24-48 часа наспроти администрација на една недела. Немаше значителна разлика во стапката на компликации (RR 1,00, 95% CI 0,07-15,0). И во оваа студија, само 22 пациенти биле испитани во секоја група.
Само третата студија ги спореди антибиотиците наспроти антибиотиците. И тука немаше значителни разлики, или во однос на компликации или потреба за хирургија или во однос на стапката на повторување. Сепак, стапката на компликации во групата без антибиотици беше двојно поголема отколку кај антибиотиците (RR 2,03, 95% CI 0,51–8,05) и се поставува прашањето дали бројот на 300 пациенти по група не е беше доволно да се достигне нивото на значење. Апсолутниот ризик беше 1% во групата антибиотици и 2% во групата без антибиотици. (Заканувачка) компликација претходно беше исклучена кај сите пациенти со помош на КТ.
Месалазин (5-ASA) за спречување на повторлив дивертикулитис
Во овој преглед беа вклучени седум рандомизирани контролирани студии со вкупно 1805 учесници. Квалитетот на студијата е класифициран како низок во целина поради нејасен или висок ризик од пристрасност. Мета-анализата не најде значаен ефект за мезалазин во профилакса на релапси на дивертикулитис (релативен ризик 0,69, 95% CI 0,43-1,09). Очигледно позитивниот ефект (иако незначителен) е симулиран само од две не-плацебо-контролирани студии. Мета-анализа на само четирите плацебо-контролирани студии резултираше со RR од 1,08, 95% CI 0,87-1,35. Авторите на Кохран заклучуваат од нивните резултати дека придобивката од 5-АСА за спречување на повторување кај дивертикулитис останува нејасна или дека во моментов нема сигурни докази за студијата за ова.
Профилактички антибиотици за спречување на повторливи симптоматски епизоди на акутен дивертикулитис [7]
Овој преглед на Кокрајн, кој досега беше достапен само како протокол, има за цел да испита дали има робустен доказ за студијата што ја оправдува профилактичката администрација на антибиотици за да се спречат релапси или повторувања на дивертикулитис. Протоколот веќе посочува дека во моментов не постојат сигурни докази за акутен третман на дивертикулитис со антибиотици, иако антибиотската терапија е стандард на лекување многу години.
Pubmed истражување за RCTs од последните неколку години
Користејќи го терминот за пребарување ((дивертикулитис ИЛИ дивертикулоза ИЛИ дивертикуларна болест) И превенција [5 години, клинички испитувања, човечки]] идентификувавме студии кои не биле вклучени во прегледите на Кокрајн дискутирани погоре.
Рандомизирано клиничко испитување: мезалазин и/или пробиотици при одржување на ремисија на симптоматско некомплицирано дивертикуларно заболување - двојно слепа, рандомизирана, плацебо-контролирана студија [8]
Во оваа повеќецентрична, двојно слепа, плацебо-контролирана студија, биле испитани 210 пациенти со „СУДД“ (симптоматска, некомплицирана дивертикуларна болест, тип 3а или 3б). Пациентите примале или мезалазин или Lactobacillus casei subsp. ДГ или обете или плацебо десет дена месечно, дванаесет месеци. Епизодите на СУДД се случиле значително почесто во плацебо групата отколку во другите три групи (месалазин плус лактобацилус 0% од пациентите, месалазин само 13,7%, само лактобацил 14,5%, плацебо 46,0%). Авторите заклучуваат дека и мезалазин и пробиотици (Lactobacillus casei subsp. DG) се супериорни во однос на плацебо во спречување на повторувања на хронична некомплицирана дивертикуларна болест.
Рандомизирано клиничко испитување: мезалазин наспроти плацебо во спречување на дивертикулитис [9]
Оваа публикација сумира две рандомизирани, двојно слепи, плацебо контролирани, повеќецентрични студии. Во првата студија, 345 учесници со рекурентен некомплициран дивертикулитис биле третирани или со 3 g месалазин или плацебо 48 недели. Во втората студија, 330 пациенти биле третирани или со 1,5 g месалазин или 3 g месалазин или плацебо за 96 недели. Процентот на пациенти кои не повторувале епизоди на дивертикулитис е оценет како примарна крајна точка. И во двете студии немаше значителна разлика помеѓу плацебо (74,4% и 58,0% без рекурентен дивертикулитис) и мезалазин (67,9% и 46,0% под 1,5 g и 52% под 3 g без повторување) обновен дивертикулитис).
Долготраен третман со мезалазин кај пациенти со симптоматска некомплицирана дивертикуларна болест [10]
Во оваа студија, не-рандомизирана споредба на две групи на пациенти со СУДД кои примале или 800 мг месалазин за десет дена месечно или немале посебна профилактичка терапија за пет години. Во групата мезалазин, 4% од пациентите претрпеле акутен дивертикулитис, кај нелекуваната група 10,4%. Сепак, разликата не беше значајна бидејќи бројот на случаи беше премал.
Една година наизменично рифаксимин плус додатоци на влакна наспроти додатоци на влакна само за да се спречи повторување на дивертикулитис: докажана студија [11]
Ова единствено рандомизирано контролирано испитување достапно до денес за влијанието на рифаксимин во СУДД беше прерано завршено заради недоволно регрутирање. Иако целниот број на пациенти не беше постигнат (само 165 пациенти можеа да бидат регрутирани), имаше мала предност за третман со 3,5 g влакна два пати на ден плус рифаксимин 400 mg два пати на ден за една недела месечно (ИЛИ 3,2, 95% CI 1,16-8,82). Сепак, самите автори на студијата повикуваат на поголема рандомизирана контролирана студија за да се докаже овој ефект.
Заклучок
литература
1. Германско друштво за гастроентерологија, дигестивни и метаболички болести. Упатство за S2k за дивертикуларна болест/дивертикулитис. 2014. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ 021-020l_S3_Divertikelkrankheit_ Divertikulus_2014–05.pdf (последен пат на 16 октомври 2018 година)
2. Strate LL, Liu YL, Syngal S, Aldoori WH, Giovannucci EL. Потрошувачка на ореви, пченка и пуканки и појава на дивертикуларни болести. ЈАМА 2008; 300: 907-14
3. Аун Д, Сен А, Лајцман МФ, Норат Т, Тостанд С, Ватен J. Индекс на телесна маса и физичка активност и ризик од дивертикуларна болест: систематски преглед и мета-анализа на проспективни студии. Eur J Nutr 2017; 56: 2423-38
4. Wijarnpreecha K, Boonpheng B, Thongprayoon C, Jaruvongvanich V, Ungprasert P. Пушење и ризик од дивертикулоза на дебелото црево: Мета-анализа. J Postgrad Med 2018; 64: 35-9
5. Aldoori W, Ryan-Harshman M. Спречување на дивертикуларна болест. Преглед на неодамнешните докази за диети со многу влакна. Лекар од фамилијата 2002 година; 48: 1632-7
6. Шабанзаде Д.М., Вил-Јиргенсен П. Антибиотици за некомплициран дивертикулитис. Кохрејн База на податоци за систематски прегледи 2012 година; 11. www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/ 14651858.CD009092.pub2/апстракт (последен пат пристапено на 16 октомври 2018 година)
7. Томас К, acksексон А, Бел Р. Профилактички антибиотици за спречување на повторливи симптоматски епизоди на акутен дивертикулитис. Кохрејн База на податоци за систематски прегледи 2013; 7. www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/ 14651858.CD010635/апстракт (последен пат на 16 октомври 2018 година)
8. Турси А, Брандимарте Г, Елисеј В, и др. Рандомизирано клиничко испитување: мезалазин и/или пробиотици при одржување на ремисија на симптоматско некомплицирано дивертикуларно заболување - двојно слепа, рандомизирана, плацебо-контролирана студија. Алимент Фармакол Тер 2013; 38: 741-51
9. Kruis W, Kardalinos V, Eisenbach T, et al. Рандомизирано клиничко испитување: мезалазин наспроти плацебо во спречување на повторување на дивертикулитис. Алимент Фармакол Тер 2017; 46: 282-91
10. Гата Л, Ди Марио Ф, Карло М, и др. Долготраен третман со мезалазин кај пациенти со симптоматско некомплицирано заболување на дивертикуларна болест. Интернер Емерг Мед 2012; 7: 133-7
11. Ланас А, Понсе Ј, Бигнамини А, Меарин Ф. Една година наизменично рифаксимин плус додаток на влакна наспроти додаток на влакна само за да се спречи повторување на дивертикулитис: студија докажана за концептот. Копајте црн дроб Дис 2013; 45: 104-9