Презиме Име Име на раѓање Датум на раѓање Место на раѓање Време на раѓање Брачен статус Број на деца Возраст на
Лист за анамнеза (ве молиме означете ја соодветната рубрика) Презиме: Име: Моминско презиме: Адреса: Датум на раѓање: Место на раѓање: Време на раѓање: Телефон: Мобилен телефон: Мобилен: Пошта: Брачен статус: Број на деца: Возраст на деца: Осигурување: Приватно дополнително осигурување? Каде? Професија: Тековна активност: Задоволство од работата: (1 = најдобра оценка) 1 2 3 4 5 Носители на очила/контактни леќи: Да/Не Пејсмејкер: Да/Не попреченост? Да/Не од каков вид?: Од кога? Дијабетичар? Да/Не Тип I/Тип II Друго: Итен случај? Крвен притисок: пулс: треска моментално: да/не е точна температура: треска во последните 14 дена: отежнато дишење/напад на астма/пневмоторакс да/не странско тело: да/не нарушена свест? Да/Не со прекин: Да/Не труење (храна/печурки)? Да/без тврд стомак? Да/Не Акутна парализа? Да/не случајно? Да/Не што точно?
Сонуваш? Да/не што точно? Општа состојба (1 многу добра): 1 2 3 4 5 Нутритивна состојба (1 многу добра): 1 2 3 4 5 Причина за консултација: Лична историја: Како помина бременоста на мајката и сопственото раѓање? Посакувано дете? Да/Не Како беше развојот на раното детство воопшто? Лази дете? Да/не трчање? Јазичен нормален развој го одложи развојот Детство (до 6 години) Детство (од 6-18 години) Раце? десни/леви раце и нозе? топло/ладно Кога повеќе? Вашата сопствена ментална состојба во моментот? (1 = многу добро) 1 2 3 4 5 Сопствени претходни болести:
Операции: кои? Кога? Вакцинации: Да/Не што? Компликации по вакцинирањето? Да/Не Болести по вакцинирањето (1/2 година подоцна)? Да/Не Кој престој во странство го имавте? Кога? Дали ИМАШ Миленичиња? Да/Не кој? Каснување од крлеж? Да/не кога? Како ја оценувате вашата животна состојба? (1 најдобра оценка) 1 2 3 4 5 Колку сте задоволни воопшто во моментот? (1 најдобро одделение) 1 2 3 4 5 Како ги оценувате личните нивоа на стрес? (1 најдобро одделение) (познато ниво на хомоцистеин?) 1 2 3 4 5 Што свесно правите за сопствена регенерација? Колку спортувате? Кој тип? Колку често? Колку долго останувате на чист воздух секој ден? (Познато ниво на витамин Д?) Семејна историја: Кои претходни болести ги има семејството? Баба дедо:
Татко: Мајка: Браќа и сестри: Твоите деца? Број: Име/роденден 1-то дете: Спонтано раѓање? Да/Не Име/Роденден 2-то дете: Спонтано раѓање? Да/Не Име/Роденден 3-то дете: Спонтано раѓање? Да/Не Тек на бременоста (и)? Тек на раѓањето Само ако нема спонтано раѓање погоре) Тековна здравствена состојба на децата? Дали живеете во/брак/граѓанско партнерство? Да/нема самохран родител? Да/Не Квалитет на партнерството (1 најдобро одделение): 1 2 3 4 5 Квалитет на живот како самохран родител? 1 2 3 4 5 Нутриционистичка историја: Јадам сè, вклучувајќи месо, колбаси, итн. Да/Не вегетаријанец/веган? Да/Не (причина за оваа диета?) Апетит: диети/кои досега? Успех во исхраната: Болка поврзана со голтање храна? Да/Не металоиди Да/Не Гадење/Повраќање: Да/Не кога? Колку често? Активирачки фактори? Тешкотии при голтање? Да/Не не ми се допаѓа? Кои? Нетолеранција на храна? Да/Не што?:
Позната алергија на протеини од житни култури (sprue/zöliaki)? Cелби? Да/не на што? Чкрапало? Подуеност/Чолиќ? Да не По кој оброк/храна? Губење на тежина? (намерно/ненамерно): телесна тежина во кг: големина на тело: обем на струкот: обем на колк: обем на бутот: однесување на пиење? Што? Колку? Историја на органи: Глава: главоболка? Да/Не од каков вид? Влечење прободување како тропање напад-како: каде точно? Кога повеќе? Што помага? Активирањето е познато? Проблеми со очите да/не Миопија далекувидост Презбиопија Суви очи? Да/Не Чешање на очите? Да/Не матно? Да/Не замаглен вид/вид на боја: ограничено видно поле? Да/Не Последна посета на офталмолог? Кога? Макула убаво жолто? Да/не/не знам склера жолта? Да/не сврзното бледо? Да/Не кога помалку? Што засилува? Уши: проблеми со слухот? Да/не е познат активирањето? Проблеми со рамнотежата? Да/не е познат активирањето? Отитис медиа? Да/Не Често како дете? Да/не/не знам течење на ушите во ушите? Да/не вртоглавица (опис на оток) да/без вкус многу добар/малку/нема/го нема по инфекцијата мирисајте ванила/да/не рози да/не цимет да/без ограничување на мирис?
Чувствителност: нарушувања? Да/Не иглички? Да/не раце да/не стапала: да/не дијабетичар? Чувствувате нозе? Да/не оток на лимфните јазли на вратот? Да/не каде точно? Често ангина во детството? Да/Не отстранување на крајниците? Фарингеални крајници (полипи) Да/Не кога? Палатински крајници воспалени? Да/не кога? Градите Кои респираторни заболувања досега? Отежнато дишење? Да/не во мир? Да/Не Под стрес? Да/Не Што подобрува? Што се влошува? Болка/стегање во градите да/не Болка зад градната коска? Да кашла? Да/Не каков квалитет? (Сув/влажен/растреперувачки/пароксизмален) спутум? Да/без износ? Боја? Природа? Дали сте пушач? Да/Не е активен? Пасивно? Колку цигари на ден? Болки во стомакот? Да/не каде точно? Кој тип? Чолиќ? Да/Не кога е подобро?
Кога е полошо? Звуци на дебелото црево? Да/не перформанси откачен? Да/не замор? Да/не гадење/повраќање? Воспаление на слепото црево? Да/не ОП? Да/не кога? Компликации? Да/Не од каков вид? Билијарна колика да/не кога? Што засилува? Од што се подобри? Отстранување на жолчното кесе? Да/не кога? Компликации/промени? Биопсија на цревата? Да/не кога? Наоди: Ингвинална област: оток на лимфните јазли? Да/не кога? Од хернија? Да/не кога? Урина: количина? Дали излачувате количина на течности што ги пиете? Да/Не Боја: Мирис: Крв во урината? Да/не кога? Често мокрење навечер? Да/Не Од болно мокрење? Да/Не Чест цистит? Да/Не стол: Дневно? Да/не колку често? Форма? Боја? Доследност? Болка при дефекација? Да Не
Крв во столицата? Да/не запек? Да/Не светло/темна крв? Што подобрува? Што се влошува? Што земате за запек? Дијареа Да/Не наизменично со запек? Хемороиди? Да/Не Гинеколошка/уролошка анамнеза: Womenени: 1. Редовно крварење на возраст од: Последна менструација? Превенција? Да/Не од каков вид? Исполнет сексуален живот? (1 многу добро) 1 2 3 4 5 Болка во сексот? Да/Не Последна посета на гинекологија? Последен преглед? Од градите се земени примероци? Да/Не Кога последен пат? Јазол Да/Не Кога е клучен? Повлекување на брадавиците? Да/Нема секрети од градите? Да/не менструација: силна слаба нормална болка? Да/Не од каков вид? Тешка болка во градите/долниот дел на стомакот и сл. Пред менструацијата? Да/Не Колку пред тоа? Познато е дека имате сексуално преносливи болести? Да/Не кој? Број на раѓања? Спонтани абортуси? Да/не колку? Кога? Абортуси? Да/не колку? Кога? Причина:
Мажи: исполнет сексуален живот? (! Многу добро) 1 2 3 4 5 Болка во сексот? Да/Не Последен скрининг за карцином? Кога? Фимоза како дете (стеснување на кожичката) Да/Не кога? Капе урина? Да/Не Потенки зраци? Да/Не Помал притисок? Да/не болка при мокрење? Да/Не Често ноќно мокрење? Да/не колку често? Кои износи? Испуштање? Да/Не се знае дека имаат сексуално преносливи болести? Да/Не од каков вид? Други поплаки? Мускулно-скелетен систем: болка во 'рбетот? Да/не цервикален 'рбет лумбален' рбет како е болката? Сколиоза? Лордоза? Кифоза? Да/не столб? Да/не се лизнаа дискови? Да/без позната причина? Болни зглобови? Да/не, ограничена подвижност на коленото на рамото на колкот? Да/Не од каков вид? Што подобрува? Што се влошува? Кои терапии досега? Што се подобри? Што се влоши?
Кожа: какви алергии да/не? Храна Куќа во прав Коса на животните/плунка Лекови Инсекти Пчелен полен Други? Терапија: што помага? Што се влошува? Алергени на трудот: да/не брашно од камен од прав азбест ладни гасови друго капаче од лулка освен бебето? Да/Не забележуваат молови? Да/Не Последен преглед од дерматологот Спиење: Колку спиете во просек? Невродерматитис Да/Не Проблеми со заспивање? Да/не е познат активирањето? Да/Не кој? Проблеми да останете во сон? Да/Не Рано будење? Да/Не Кои теми ви паѓаат на ум? Дали се чувствувате добро одморени наутро? Лекови кои ќе ви помогнат да спиете? Да/Не што: За да ви помогнеме да спиете подобро? Да/Не кој? Oreубовник? Да/не паузи за дишење? Да/Не Колку често ноќе? Апарати за дишење ноќе? Да/Не силни соништа? Да/Не се познати соништа? Позиција за спиење? Лева страна десна страна стомак назад завиткан перформанс трескање? Да/Не хроничен замор? Да/Без ноќно потење? Да/Не Колку често се движите ноќе? Психа: Дали ве вознемирува нешто? Да/не вознемирено? Да/Не Изгоре Да/Не
Депресии? Да/Не Што се подобри? Што се влошува? Мислевте на самоубиство? Да/Не кога особено често? Направени обиди? Историја на зависност: Алкохол ДА/Не лекови Да/Не количина? Кој тип? Кога повеќе? Кога помалку? Додатоци на храна: да/не кои? Лекови Да/Не хомеопатски лекови: Да/Не што? Билки/чаеви: Да/Не кои? Друго: Зависност од коцкање? Да/Нема колективна зависност? Да/Не зависност од секс? Да/нема работнохоличен? Да/нема зависност од Интернет? Да/Не Колку долго секој ден? Други практичари: Лекари: Други терапевти: Во врска со: