Примарна превенција и скрининг за кардиоваскуларни заболувања кај дијабетичари
Примарна превенција и скрининг на кардиоваскуларни заболувања кај пациенти со дијабетес
Прво објавено: 26.05.2018 г.
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/MED.123.3.2018.1743
Апстракт
Атеросклеротичната кардиоваскуларна болест е главната причина за морбидитет и морталитет кај пациенти со дијабетес. Раната дијагноза на дијабетес со соодветен третман, редовната проценка на кардиоваскуларниот ризик и агресивниот третман на кардиоваскуларните ризични фактори се главните методи за намалување на морбидитетот и морталитетот. Оваа статија ја претставува улогата на матичниот лекар во управувањето со кардиоваскуларниот ризик кај дијабетичен пациент без историја на кардиоваскуларни заболувања.
Резиме
Атеросклеротичната кардиоваскуларна болест е водечка причина за морбидитет и морталитет кај пациенти со дијабетес. Раната дијагноза на дијабетес, со соодветен третман, периодична проценка на кардиоваскуларниот ризик и агресивниот третман на кардиоваскуларните ризични фактори, се главните методи за намалување на морбидитетот и морталитетот. Оваа статија ја претставува улогата на матичниот лекар во управувањето со кардиоваскуларниот ризик кај дијабетични пациенти без историја на кардиоваскуларни заболувања.
Кардиоваскуларните болести (ЦВ) се одговорни за околу 31% од смртните случаи ширум светот, што го прави „убиец број еден“, според Светската здравствена организација (1). Исто така, кај пациенти со дијабетес мелитус (ДМ) атеросклеротична кардиоваскуларна болест (ЦВД), манифестирана со исхемична коронарна срцева болест (ЦВД), цереброваскуларна болест (исхемичен мозочен удар - мозочен удар, минлив исхемичен напад - ТИА) и периферна артериска болест (БАП) ), е главната причина за морбидитет и морталитет (2,3). Ризикот од CV кај дијабетичари е два до четири пати поголем од оној на недијабетичарите; ДМ е главен, независен фактор на ризик за ЦВБ и често е поврзан со други фактори на ризик за ЦВ (хипертензија, дислипидемија, дебелина) (3,4). Блиската врска помеѓу ДМ и ЦВД ги натера меѓународните медицински организации да развијат упатства посветени на соживотот на овие болести, со цел да се оптимизира управувањето со пациентите во клиничката пракса (5,6,7). Сите овие упатства ја нагласуваат потребата за рано дијагностицирање на дијабетес и строга контрола на факторите на ризик од ЦВ (примарна превенција) како главни начини за намалување на морбидитетот и морталитетот на ЦВ (8) .
Проценка на кардиоваскуларниот ризик
Врз основа на набудувањето дека пациентите со дијабетес без историја на миокарден инфаркт (МИ) имаат сличен ризик од коронарна смртност како и оние без историја на дијабетес со историја на МИ, ДМ се сметаше за еквивалентно на коронарна срцева болест. Така, се сметаше дека сите пациенти со дијабетес имаат многу висок кардиоваскуларен ризик (9,10). Ова тврдење е контроверзно денес (8), со упатства за медицинска пракса што промовираат индивидуална проценка на ризик од CV и прилагодуваат стратегии за примарна превенција на тоа.
Скринингот за ризик од ЦВ поврзан со ДЗ треба да се изврши и систематски (на годишно ниво) и опортунистички (кога пациентот се консултира со матичен лекар, кардиолог или дијабетолог од други причини освен скрининг) (5,11). Пациентите со документирана ЦВБ се изложени на многу висок кардиоваскуларен ризик и бараат терапевтски интервенции кои се предмет на секундарна превенција (11). Дијабетичарите без документирано оштетување на кардиоваскуларниот систем ќе бидат изложени на ризик CV:
многу висок - ако имаат оштетување на целните органи (пр. протеинурија, ниска стапка на гломеруларна филтрација) или се поврзани со голем фактор на ризик од ЦВ (пушење, семејна историја на предвремено коронарно срцево заболување, хипертензија или изразена хиперхолестеролемија) (11);
високо - повеќето дијабетичари постари од 40 години кои не го исполнуваат критериумот за многу висок ризик.
Во однос на ризикот од млади пациенти (под 40-годишна возраст, со времетраење на дијабетес под 10-годишна возраст) без вклучување на целниот орган или други големи фактори на ризик од ЦВ (11), ризикот треба да се утврди со употреба на наменски калкулатор за ризик. дијабетични пациенти (на пр., мотор за ризик UKPDS, Американски колеџ за кардиологија/Американско здружение за срце ASCVD калкулатор за ризик) (5,11-13) .
Аспектите што матичниот лекар мора да ги процени при почетната посета (снимање) и годишниот скрининг на ризик од CV се прикажани во Табела 1.
Рутински скрининг за BCI не се препорачува кај асимптоматски пациенти со дијабетес, бидејќи не ја подобрува прогнозата сè додека агресивно се контролираат кардиоваскуларните фактори на ризик (5). Ако пациентот има типични или атипични срцеви симптоми (непријатност во градите, необјаснета диспнеа), знаци и симптоми поврзани со васкуларни заболувања (каротидни шум, ТИА, мозочен удар, наизменична клаудикација или БАП) или електрокардиографски промени (каде П), тогаш упатете се на специјалист., за проценка на атеросклеротична болест (5,11) .
Примарна превенција на кардиоваскуларни заболувања
1. Крвен притисок
Хипертензија поврзана со дијабетес (хипертензија) го зголемува ризикот од ЦВ за четири пати кај овие пациенти (6). Ризикот од микро и макроваскуларни компликации се зголемува прогресивно со зголемување на вредностите на БП над 115 mmHg (7). За да се намали овој ризик, потребна е агресивна контрола на хипертензија кај дијабетичен пациент, терапевтската цел е (6,11). Кај пациенти кои исто така ја поврзуваат нефропатијата со протеинурија, терапевтската цел на систолниот БП е (6,11). Кај пациенти со дијабетес тип 1, терапевтската цел на БП е (11) .
За да се постигнат овие терапевтски цели, се препорачува комбинирање на нефармаколошки мерки (ограничување на внесувањето сол, губење на тежината) со третман со лекови инициран веднаш штом се дијагностицира хипертензија. Режимот на антихипертензивен третман кај пациент со дијабетес треба првенствено да содржи (освен ако не е контраиндициран) инхибитор на ензим конвертирач на ангиотензин (ACE инхибитор) или антагонист на рецепторот на ангиотензин II (сартани), особено во присуство на протеинурија или микроалбуминурија. Комбинацијата на АКЕ инхибитор со сартан во режимот не се препорачува. Сепак, на повеќето пациенти со дијабетес ќе им биде потребна комбинирана антихипертензивна терапија, со двојно слепа антихипертензивна терапија препорачана во почетната фаза кај пациенти со TA≥160 mmHg (5). Во однос на комбинацијата на антихипертензивни класи, се претпочита комбинацијата на АКЕ инхибитори/сартан со блокатор на калциумови канали или диуретик (6). Кај дијабетичари без БЦВ, бета-блокаторот не е антихипертензив од прва линија (6). Кај пациенти со резистентна хипертензија (кои не достигнуваат терапевтски цели под три антихипертензиви, вклучително и еден диуретик) се препорачува да се додаде антиалдостерон (5) .
Бидејќи пациентите со дијабетес имаат повисоки вредности на БП во текот на ноќта, треба да се размисли за администрација на антихипертензив пред спиење (идеално по 24-часовно амбулантно следење на БП) (6) .
2. Липиден профил
Иако најголемите абнормалности на липидниот профил кај пациенти со дијабетес тип 2 се состојат од високо ниво на триглицериди и ниско ниво на ХДЛ-холестерол, клиничките испитувања кои ги разгледуваат ефектите на намалување на триглицеридите со фибрати кај дијабетичари не покажале корисни ефекти врз ЦВ-болеста (11). Затоа, рутинска употреба на фибрати за да се намали ризикот од CV не се препорачува кај пациенти со дијабетес (11). Сепак, препораката за третман на хипертриглицеридемија е цврста кај триглицериди> 500 mg/dl, со цел да се спречи панкреатит (7). Иако нискиот ХДЛ-холестерол е поврзан со висок ризик од ЦВ, неговото терапевтско зголемување не резултираше со намалување на ризикот од ЦВ, поради што употребата на лекови кои го зголемуваат ХДЛ-холестеролот кај дијабетичен пациент не е поддржана од упатствата за медицинска пракса (6, 11) .
Активното и пасивното пушење го зголемуваат ризикот од CV и предвремена смртност кај пациент со дијабетес, поради што престанокот на пушењето (евентуално потпомогнато од психолошко и фармаколошко советување) зазема важно место во примарната превенција на CV болести (6) .
4. Контрола на телесната тежина
Повеќето пациенти со ДМ се дебели, па затоа слабеењето игра централна улога во управувањето со дијабетичарот (11). За да се намали ризикот од CV, се препорачува да се одржи телесната тежина кај пациенти со нормална тежина и да се намали за> 5% кај прекумерна тежина и дебели (со БМИ помеѓу 20 и 25 кг/м 2 и обем на абдомен помал од 94 см кај мажи или 80 см кај жени) (3.11). Американскиот водич за здружение за дијабетес препорачува баријатриска хирургија за пациенти со дијабетес тип 2 со БМИ ≥40 кг/м 2, без оглед на контролата на гликемијата и за пациенти со БМИ = 35-39,9 кг/м 2 кога не е постигната контрола на гликемијата. и покрај оптималниот начин на живот и терапевтскиот (3) .
5. Физичка активност
Препорачаната физичка активност за намалување на ризикот од ЦВ е минимум 150 минути неделно (30 минути на ден, 5 дена неделно) аеробно вежбање со среден и висок интензитет. Аеробик во комбинација со обука за издржливост го подобрува дејството на инсулин, нивото на гликоза во плазмата (намалување на глициран хемоглобин до 0,9%), липиден профил, ризик за БП и ЦВ (6). Кај постари пациенти, тренинг за флексибилност и рамнотежа (јога и таи-чи) се препорачува 2-3 пати неделно (3). Дијабетичарите, особено оние со дијабетес тип 2, треба да го намалат дневното седечко времетраење и да престанат да седат на секои 30 минути за да ја оптимизираат контролата на гликемијата (3). .
6. Диета
Препорачаната диета за намалување на ризикот од CV кај пациенти со дијабетес се заснова на соодветен внес на калории (во зависност од тежината и физичката активност) и треба да биде богата со овошје, зеленчук, цели зрна и протеини со малку маснотии (6). Внесувањето на заситени масти и незаситени масни киселини треба да се намали, внесувањето на влакна треба да се зголеми и потрошувачката на алкохол да биде умерена (6) .
7. Гликемиска контрола
Строга гликемиска контрола (HbA1c) (11) Корисниот ефект врз макроваскуларните компликации е евидентен на долг рок, особено кај пациенти кај кои е постигната строга контрола на гликемијата рано во текот на дијабетисот (11). во зависност од времетраењето на дијабетесот, возраста и коморбидитетите на пациентот се должи на фактот дека тешката хипогликемија (почеста во контекст на употреба на строга контрола на гликемијата) е поврзана со краткорочен ризик од несакани дејства CV (6). млади луѓе со краткотраен дијабетес, без истовремени заболувања, вредностите на HbA1c пониски од 7% може да се земат како терапевтска цел (на пример: ≤6,5%), кај постари лица со долготраен развој на дијабетес и негови повеќекратни компликации (вклучително и БЦВ), целите под 7,5-8% се прифатливи (6) Кај пациенти со дијабетес тип 2, за да се намали ризикот од ЦВ, претпочитаат метформин во првата линија на третман, кај оние со документирана ЦВ болест и со недоволно контролирана гликемија под метформин, треба да се размисли за додавање на хипогликемичен агенс со докази за намален ризик од големи настани на ЦВ (на пр. емаглифлозин, лираглутид) (3) .
8. Антитромбоцитна терапија
Хипергликемијата е вклучена во активирање на тромбоцити, што пак игра важна улога во појавата и прогресијата на атеротромбозата (6). Затоа, употребата на антитромбоцитна терапија кај пациенти со дијабетес има улога во намалувањето на инциденцата на CV настани. Ако рутинската употреба на ацетилсалицилна киселина (75-100 мг) при секундарна превенција од настанување на ЦВ кај дијабетичен пациент е едногласно поддржана од упатствата за медицинска пракса, употребата во примарната превенција е контроверзна (5-7,11). Употребата на ацетилсалицилна киселина при примарна превенција кај пациент со дијабетес е поврзана со скромно намалување на ризикот од CV (релативен ризик од 9%) и зголемување на повеќе од двојно поголем ризик од крварење (особено гастроинтестинално) (7). Така, Европскиот водич за дијабетес, предијабетес и кардиоваскуларни болести, како и Водичот за превенција на кардиоваскуларни болести во клиничката пракса, не препорачуваат рутинска администрација на ацетилсалицилна киселина за примарна превенција кај пациенти со дијабетес; може да се разгледа кај пациенти со многу висок кардиоваскуларен ризик (ризик од 10-годишни CV настани од ≥ 10%) ако нивниот ризик од крварење е мал (5-7,11) .
Постои тесна меѓусебна врска помеѓу ДМ и БЦВ. Пациентите со ДМ имаат зголемен ризик од ЦВБ, што пак е водечка причина за морбидитет и морталитет. Најефективните стратегии за намалување на морбидитетот и морталитетот кај пациенти со дијабетес се претставени со рана дијагноза на дијабетес (и соодветна контрола на гликемијата), редовна проценка на ризикот од ЦВ и агресивен третман на фактори на ризик за ЦВ, а матичниот лекар зазема централно место во овој контекст.
Конфликт на интереси: Авторите не прогласуваат судир на интереси.