Прирачник за клиника
хирургија
- Дома
- приказна
- Дефиниции
- меморандум
- Општо/висцерално
- градниот кош
- Ендокрини
- Табели за проток
- Генерал
- индекс
- Статистика
- Логирај Се
Последен пат изменето: 2016-08-16 11:41:44
Рак на панкреасот
Клиничка класификација
Кај примарните карциноми на панкреасот, преовладуваат карциноми од дуктално потекло (70%). Од нив, дуктални аденокарциноми (90%, лоша прогноза), проследени со невроендокрини карциноми и не-дуктални карциноми (цистаденокарциноми и карциноми на ацинарен клетки). Оптичкиот диск, дисталниот заеднички жолчен канал и дуоденалниот карцином се аденокарциноми (сепак, со подобра прогноза), а класификацијата UICC експресно ги одделува карциномите на егзокриниот панкреас од гореспоменатите тумори. За клиничка класификација според локацијата на туморот, се прави разлика помеѓу карциномите на главата на панкреасот (72%) и опашката на панкреасот (18%).
Со карцином на панкреас се разликува
| СЗО/Гипсон и Собин 1978 година |
| Аденокарцином |
| Цистаденокарцином |
| Ацинарозен карцином |
| Недиференциран карцином |
Систематско хистопатолошко пишување на тумори на панкреас може да се направи според Морохоши соодветно:
| потекло | Субјект |
| Дуктално потекло: | Дуктален аденокарцином |
| - Аденосквамозен карцином | |
| - Муцинозен аденокарцином | |
| - Плеоморфен аденокарцином со големи клетки | |
| Азинарско потекло: | Ацинарозен карцином |
| Ацинарен цистаденокарцином | |
| Панкреатобластом | |
| Неопределено потекло: | Цврст цистичен тумор |
| Карцином на мали клетки |
Патогенеза, етиологија
Егзогени нокса: злоупотреба на никотин; „Западни“ навики на храна; контроверзно: консумирање кафе и алкохол
Ендогени загадувачи: дијабетес мелитус
Преканцерози: хроничен панкреатит? Ресекција на желудник?
Кај дијабетичари, карциномот на панкреасот е 3 пати почест отколку кај нормалната популација. 14-38% од пациентите имаат жолчни камења (Бел 1957). Долготрајните прегледи по дистални гастрични ресекции покажуваат дека ресецираните пациенти од 20 години по операцијата почесто умираат од карциноми на панкреасот отколку од нормалната популација (Кејгил).
Епидемиологија
- Преваленцата е четврти најчест карцином кај мажи и петти најчесто кај жени. „Доживотниот ризик“ од развој на рак е околу 1:65 (1,54%) за мажи и 1:67 (1,50%) за жени (www.cancer.org)
- Годините достигнуваат врв ретко пред 45-тата година од животот; Инциденцата се зголемува со возраста (врв на 60-80 години)
- Родови мажи> жени
- Географија почеста во индустријализираните региони, највисока инциденца Нов Зеланд и Хаваи
Спонтан развој
неповолни; приближно 5 месеци очекуван животен век само со палијативни мерки
метастаза
TNM Класификација на егзокриниот карцином на панкреас (2010 7-то издание)
| ТНМ | Наоѓање | Додатоци |
| Тис | Карцином in situ | |
| Т1 | Тумор ограничен на панкреасот и 2 см | |
| Т3 | Туморот ги надминува границите на панкреасот, но напаѓа Не tr. celiacus или a. мезентерична | |
| Т 4 | Туморот ги надминува границите на панкреасот и го напаѓа тр.Целијакус или А. мезентерична | |
| N0 | Не се вклучени регионални лимфни јазли | Лимфаденектомија на 10 или повеќе регионални ЛН, инаку НХ |
| N1 | Метастази во регионалните лимфни јазли | |
| М0 | Нема далечни метастази | |
| М1 | Далечни метастази |
Фаза на егзокриниот карцином на панкреасот (2010 година, не се однесува на периампуларен карцином)
| Фаза 0 | Тис | N0 | М0 |
| Фаза Ia | Т1 | N0 | М0 |
| Фаза Ib | Т2 | N0 | М0 |
| Фаза IIа | Т3 | N0 | М0 |
| Фаза IIб | Т1,2,3 | N1 | М0 |
| III фаза | Т4 | секој Н. | М0 |
| Фаза IV | секој Т. | секој Н. | М1 |
TNM класификација на периампуларен карцином на панкреас (7-ма издание 2010 година)
| ТНМ | Наоѓање | Додатоци |
| Тис | Карцином in situ | |
| Т1 | Тумор ограничен на ампулата Ватери или сфинктерот Оди | |
| Т2 | Раст во theидот на дуоденумот | |
| Т3 | Инфилтрација на панкреасот | |
| Т4 | Прераснување во перипанкреасно сврзно ткиво или соседни органи | |
| N0 | Не се вклучени регионални лимфни јазли | Лимфаденектомија на 10 или повеќе регионални ЛН, инаку НХ |
| N1 | Метастази во регионалните лимфни јазли | |
| М0 | Нема далечни метастази | |
| М1 | Далечни метастази |
Фаза на периампуларен карцином (2010)
| Фаза Ia | Т1 | N0 | М0 |
| Фаза Ib | Т2 | N0 | М0 |
| Фаза IIа | Т3 | N0 | М0 |
| Фаза IIб | Т1,2,3 | N1 | М0 |
| III фаза | Т4 | секој Н. | М0 |
| Фаза IV | секој Т. | секој Н. | М1 |
Престративни мерки (матичен лекар):
Задолжителна дијагностика
Општо: Хистологија може да се добие само ако е исклучена. на пациентот за ресективни мерки (палијативна лапароскопска гастроентеростомија, неоперативност) итно. Ако карцином на панкреас се чини дека е ресектабилен, хистологијата не е спроведена (ако пункција, тогаш е поразумна од трансдуоденална отколку транскутана).
- Компјутеризирана томографија на стомакот
- Торакален преглед
- Сонографија
- ERCP
- Тумор маркер: CA19-9, ЦЕА, CA50, CA195, CA242 и CA72-4
- Профил на ризик: основна дијагноза + клиренс на креатинин, тест со аминопирин
Слика: ERCP (со знак на двоен канал) за карцином на главата на панкреасот (извор: МНР)
Слика: ЦТ стомак (со маса во главата на панкреасот) со карцином на главата на панкреасот (извор: МНР)
Факултативна дијагностика
- Лапароскопија со инспекција на крајната бурза и PE лимфниот јазол од хепатодододеналниот лигамент. Ендосонографија
- МДП (стеноза на гастричен излез? Можеби индикација за гастроентеростомија)
- Ангиографија
Постапка за терапија [хирургија]
Делумно отстранување на стомакот (Випл), ресекции на дебелото црево, истекување на анастомотик, постоперативен дијабетес, инсуфициенција на панкреасот, спленектомија, крварење, туѓа крв, хепатитис, СИДА, релапс, повторна операција, интензивна нега, автологна крв не е корисна, оштетување на складирање, доколку има компликации, третман во единицата за интензивна нега, сепса, пост-вентилација, смрт
подготовка
Вметнување на централен венски катетер. Испуштајте со 1/2-1 дел Сена, на пр. [X првично] и 3-4 шишиња PEG, на пр. [Голитенски], што се однесува до операцијата на дебелото црево (поради можни ресекции на дебелото црево).
Хируршка процедура
Доколку се исклучат далечни метастази, хируршката терапија е единствената опција за лековито лекување.
Стандардна терапија: Делумна дуоденопанкреатектомија (Оп по Випл), тука со големина на ресекција? на желудникот и дуоденумот
Палијативна нега: Гастроентеростомија или билиодигестивна анастомоза за неоперативни карциноми.
Реконструкција:
Стандардна реконструкција во 2-циклусна техника со панкреатикојејуностомија од крај до крај, хепатално-јејуностомија од крај на страна и антиколична, анизоперисталтична гастроентеростомија (дренажна јамка на малата искривување) со анастомоза во Бранзвик Панкреасот слеп? не се препорачува.
Критериуми на неодоливост:
Ако не може да се постигне ресекција на R0, ресективните мерки се бесмислени. Ангиографскиот доказ за вклучување на горната мезентерична вена или системот на порталната вена се сомнева дека е неотповиклив. Неодамна, сепак, станаа можни R0 ресекции со ресекција и реконструкција на овие вени. Јасни граници за ресективни процедури се моментално инфилтрирање на a. супериорно мезентерично или целијачно стебло. Овие откритија честопати можат да се добијат само интраоперативно.
После нега
Затворете ги проверките на шеќерот во крвта. Тотална парентерална исхрана. Доколку е потребно, перфузор за инсулин започнува со 2 IU на час. Одводот на Робинсон (особено оној кај панкреатикојејуностомијата) провери дали има секреција на фистула (доколку е потребно, утврди амилаза, липаза). Под услови на студии: Сандостатин (Соматостатин с.в.) за превенција од фистули на панкреас. За спленектомија: Информирајте го пациентот за извршената спленектомија. Вакцинација против пневмококи.
Рангирање на компликации
| Тип | Појава (стр.о. Ден) | Превенција; третман |
| Нерамнотежа на шеќер во крвта | 1-2 | Затворете ги контролите на шеќер во крвта, доколку е потребно, перфузор за инсулин |
| Нарушување на заздравувањето на раните | 3-5 | Контроли на асоцијација; |
| Фистула на панкреасот | 5-7 | Контролирајте соно; со треска: КТ; доколку е потребно, пункција насочена кон КТ |
| Тромбоемболичен компликација | 3 - 7 | Профилакса на тромбоза и Мобилизација на пациентот |
1-ви постоперативен ден: Голтки чај, бивша цевка за хранење, а потоа постепено ја зголемува вашата исхрана.
За напречни модификации: 1 ден Гаваг екс и голтки чај, па диета
Не е потребна рутинска контрола на анастомозите. Совети за исхрана. Потребна е замена на ферментот на панкреасот (на пр. Креонт форте 3x2 или 3x1 капсули, торба со главни оброци).
Шеми на терапија [онкологија]
Истовремена радио/хемотерапија преку системска порта: за неоперативни карциноми на панкреасот
Примарна хемотерапија: ефектот не е докажан.
само во студии. За примарно нересекциони тумори. На пр. Комбинирана радио/хемотерапија.
Индикација: По R0 ресекција (од T3 N1)
Комбинирана радио/хемотерапија [Зрачење (хиперфракционирано) со 40 Gy (2 недели, пауза, 2 недели) + 300 mg/m 2 5FU континуирано преку пристаниште]
Индикација: За локално напредни, нересектабилни примарни тумори без далечни метастази
Комбинирана радио/хемотерапија (40 Gy поделба на курсот, во првите 3 дена 500 mg/m 2 5FU (без пристаниште)
Палијативни мерки
Jејунокат, гастроентеростомија (евентуално лапароскопска), вметнување стент за да се обезбеди дренажна билијарна, билиодигестивна анастомоза, блокада на целијачна плексус со 20 ml 80-90% алкохол (насочена кон КТ)
Индиции за прогнозата
нелекувано: лошо, само неколку месеци преживување од дијагнозата.
ресецирани пациенти: 5-годишна стапка на преживување од само 5-8%; просечно време на преживување од 15-18 месеци (карцином на оптички диск: 18% 6JUZ).
Прогностички фактори: R-статус по хируршка терапија, Т-фаза, N-фаза, локација на тумор, диференцијација на тумор.
Други малигни заболувања:
Тековно пребарување литература во сите списанија (преку Pubmed)
Паметен пронаоѓач на влијанија: Тековно пребарување на литература во основни списанија (преку Pubmed)
Пронаоѓач на паметни докази: Тековно пребарување на литература на рандомизирани студии во основни списанија (преку Pubmed)
Паметен MIC Пронаоѓач: Тековно пребарување на литература за студии за MIC во основни списанија (преку Pubmed)
Пронаоѓач на целосен текст: Тековно пребарување на литература, достапни само слободно написи со целосен текст (преку Pubmed)
Пребарување на Википедија (преку Википедија)