Проф. М. Кемен. Место на работа: Евангелистичка болница Херн. Хируршка клиника
Рурскиот универзитет Бохум проф. Д-р. М. Кемен Место на работа: Евангелистичка болница Хируршка клиника Херн Влијание врз имунитетниот статус преку пре- и постоперативно ентерално снабдување со диета дополнета со аргинин, РНК нуклеотиди и омега-3 масни киселини кај пациенти со голема епигастрична хирургија Почетна дисертација за Медицина на висок медицински факултет на Рурскиот универзитет Бохум презентирана од Хајнц фон Герсум од Бохум 2006 година
Декан: Проф. медицински Г. Мур Говорник: Проф. Др. медицински Ко-спикер на М. Кемен: ПД Др. медицински Марк Вик Ден на усно испитување: 05.08.2007 година
Содржина i Список на кратенки. iv 1 Вовед. 1 1.1 Диета и имунитет. 2 1.1.1 Исхрана на хируршки пациент. 3 1.1.1.1 Форми на ентерална диета. 4 1.1.2 Имунохранење. 5 1.1.2.1 Аргинин. 5 1.1.2.2 Омега-3 масни киселини. 6 1.1.2.3 Пиримидин и пурински нуклеотиди. 10 1.2 Имунолошкиот систем. 11 1.2.1 Природна отпорност. 11 1.2.2 Хуморалната одбрана. 11 1.2.2.1 Имуноглобулини. 11 1.2.2.2 Систем на комплемент. 12 1.2.3 Мобилна одбрана. 13 1.2.3.1 Фагоцитоза. 13 1.2.3.2 Т-лимфоцити. 14 1.2.3.3 Б-клетки/плазма клетки. 15 1.2.3.4 Мононуклеарни фагоцити. 15 1.2.3.5 НК-клетки. 16 1.3 Системот на медијатори. 16 1.3.1 Еикозаноидни липидни медијатори. 16 1.3.1.1 Метаболизам на арахидонска киселина. 17 1.3.1.2 Метаболизам на n-3 масни киселини. 19 1.3.2 Цитокини. 22 1.3.2.1 Интерлеукин 1. 22 1.3.2.2 Фактор на некроза на тумор алфа. 23 1.3.2.3 Интерферон гама. 23 2 Прашање. 25 3 Клиничка студија. 26-ти
Содржина ii 3.1 Пациенти и методи. 26 3.1.1 Дизајн на студијата. 26 3.1.2 Операции. 27 3.1.3 Постапка за анестезија. 28 3.1.4 Интензивна терапија. 28 3.1.5 Нутриционистичка терапија. 28 3.1.5.1 Студија за диети. 30 3.1.6 Клинички ориентирани параметри за мерење. 33 3.1.7 Одредување на подпопулациите на лимфоцитите. 34 3.1.8 Испитување на цитокините. 35 3.1.9 Статистички методи. 36 4 резултати. 38 4.1 Споредба помеѓу плацебо и групи на веруми. 38 4.1.1 Карактеристики на пациентот. 38 4.1.2 Компатибилност на ентералната исхрана. 38 4.1.3 Дијагностицирање и операции. 38 4.1.4 Постоперативен клинички тек. 40 4.1.5 Клинички компликации. 40 4.1.6 Субпопулации на лимфоцитите. 42 4.1.7 Цитокини. 45 4.1.8 Имуноглобулини. 48 4.1.9 Конечни клинички параметри. 49 5 Дискусија. 50 5.1 Имунолошка модулација преку исхрана. 50 5.2 Клиничко значење. 52 5.3 Концепт на периоперативна имунохрана. 54 6 Резиме. 56 7 Библиографија. 58 8 Признанија. 83
Содржина iii 9 Биографија. 84
Список на кратенки iv Список на кратенки CD CDD CRP DHA DNA ELISA EPA FITC FNKJ FS GMCSF HETE HPETE HLA ICU IFN Ig IL KDa MHC MOV NDD NK PE PEG PG PHA PMN POD RNA кластер на диференцијација еикозапентанонска киселина флуоресцеин изотиоцијанат Feinnadelkatheterjejunostomie масни гранулоцитните макрофаг колонија стимулирачки фактор hydroxyeicosatetraenoic Hydroxyperoxytetraensäure човечки леукоцитите антиген единица за интензивна нега интерферон имуноглобулин интерлеукин килодалтони големи што е дефинирано неуспехот комплекс на хистокомпатибилност мулти-органска хранливи материи исхрана природни убијци phycoerythrin перкутана ендоскопска гастростома простагландин phytohemagglutinin полиморфонуклеарни неутрофили пероксидаза рибонуклеинска киселина
Список на кратенки v SIRS TEN TNF TPN TX Синдром на системски инфламаторен одговор Тотална ентерална исхрана Фактор на некроза на тумори Вкупна парентерална исхрана Тромбоксан
Вовед 6 имуноген лимфобластом, но со помалку имуноген лимфобластом дури доведе до побрз раст [11.165]. Саито и др. беа во можност да ја намалат смртноста по согорување во експерименти врз животни преку храна збогатена со аргинин [170]. Генерално, улогата на аргинин како имуномодулаторна супстанција е широко препознаена [60.130]. 1.1.2.2 Омега-3 масни киселини Омега-3 масната киселина, како и омега-6 масната киселина, е една од полинезаситените масни киселини. Бидејќи тие не можат да се синтетизираат од луѓе или од кој било друг цицач, тие се неопходни и адекватното внесување на егзогени диети е од витално значење.
Вовед 7 Табела 1.1: Формула и појава на есенцијални масни киселини Ц-атоми: Појава на двојни врски на масни киселини Природа Тело Омега-3 масна киселина Растителни масла Линоленска киселина 18: 3 (олово масло, масло од соја) Фосфолипиди на клеточната мембрана и еикозапентаеноична киселина (на пример, китово масло) Рибино масло 20: 5 липопротеини, претходници на еикосаноиди докосахексаеноична киселина 22: 6 рибино масло во нервно ткиво линолеинска киселина 18: 2 растителни масла омега-6 масна киселина арахидонска киселина 20: 4 животински масти фосфолипиди на клеточната мембрана, претходници на еикозаноиди и, како структурна компонента на клеточната мембрана, извршува многу функции на клетката [134,190,194]. Овие функции вклучуваат влијание врз изразувањето на антигени и рецептори, каталитички функции [20,63,133,167, 185], адхезија на клетките [31,199] и трансмембрански метаболизам на сигналот [202] со ефекти врз функцијата на имунокомпетентни клетки [6,17,128,195] и нивните Целни ќелии [103.113.137.138.126.203]. Тие се единствените во нивната класа на супстанции кои се метаболизираат во липидни медијатори. Исто така, линоленска киселина, која е во
Почетокот 18 на чекор на дехидратација од 5-HPETE се претвора во LTB 4 [67,88]. Ова се случува главно во гранулоцити поради специфичниот состав на ензимите. По стимулација на алвеоларните епителни клетки, овие ослободуваат арахидонска киселина, која се претвора во LTB 4 од алвеоларните макрофаги [41,83]. Главните ефекти на ЛТБ 4 вклучуваат хемотакса и промовирање на гранулоцитна адхеренција и дијапедеза [171]. Мастоцитите главно произведуваат цистеинил еукотриени [205]. Нивната биолошка активност е претежно спазмогена и порано доведе до колективен термин бавно реагирачка супстанција на анафилакса [45,57,70,97,168]. Постои консензус дека леукотриените играат централна улога во текот на вазорегулативните и воспалителните процеси. Егзогени омега-6 масни киселини Ендогени фосфолипиди Арахидонска киселина 5-HPETE 5-HETE LTA 4 LTB 4 LTC 4 LTD 4 LTE 4 Слика 1.1.: Метаболизам на арахидонска киселина преку липоксигеназа патека
Вовед 19 1.3.1.2 Метаболизам на n-3 масни киселини Омега-3 аналогот на арахидонска киселина е еикозапентаеноична киселина. Ова се метаболизира конкурентно преку патиштата на циклооксигеназа и липоксигеназа. Во споредба со арахидонската киселина, таа е дури и најпосакувана подлога за липоксигеназа [118,157]. а) Производи на циклооксигеназа на еикозапентаенонска киселина Производите на циклооксигеназа на еикозапентаеноична киселина имаат различен профил на дејство во споредба со производи од циклооксигеназа на арахидонска киселина [64,149,202] Тромбоксан А 3 е на пр. значително помалку проагрегаторни и вазоконстриктивни од тромбоксан А 2. б) Производи на липоксигеназа на еикозапентаеноична киселина И покрај дополнителна двојна врска, еикосапентаеноинската киселина може да се метаболизира во леукотриени од 5 серии преку липоксигеназа патека, споредлива со арахидонска киселина. Некои од нив имаат антагонистички ефекти врз леукотриените од 4-та серија [66]. Биолошката активност во однос на воспалителните, тромбогените и вазоконстрикторните ефекти е 90% пониска од онаа на производот на арахидонска киселина [55,119]. Сепак, LTB 5 се натпреварува со LTB 4 за врзување со рецепторите на полиморфонуклеарните гранулоцити [110].
Вовед 20 Егзогени омега-3 масни киселини Ендогени фосфолипиди Еикосапентаеноична киселина 5-HPETE 5-HEPE LTA 5 спонтан LTB 5 6-транс-LTB 5 LTC 5 OH-LTB 5 6-транс-епи-LTB 5 LTD 5 COOH-LTB 5 5,6- DiHEPE LTE 5 Слика 1.2.: Метаболизам на еикозапентаеноична киселина преку липоксигеназа патека
Вовед 21 Табела 1.3.: Преглед на ефектите на најважните медијатори на липидите Циклооксигеназа производи на арахидонска киселина Производи на липоксигеназа на арахидонска киселина Производи на липоксигеназа на еикозапентаеноична киселина Липидни медијатори Тромбоксан А 2 простагландин Д 2 Простагландин Е 2 Акција на простегландин-лектен-е-ен-ен 5 Вазодилатација хипералгезија треска активирање на PMN вазодилатација хипералгезија PMN инхибиција на тромбоцити активирање на PMN хемотакса PMN активирање хемотакса леукоцити придржување вазоконстрикција контракција на мазни мускулни клетки бронхоспазам активација на PMN хемотакса вазоконстрикција
Вовед 24 видови-хомологни домаќини ја блокираат синтезата на скоро сите типови на вируси [85]. Интерферон-гама е гликопротеин со молекуларна тежина од приближно 20-25 kda, составен од 46 аминокиселини и се произведува скоро исклучиво од активирани Т-лимфоцити [70,148]. Има активирачки ефект врз антигените неспецифични ефективни клетки на имунолошкиот систем и предизвикува зголемена експресија на MHC комплекси од класа 1 и 2 [100,148,174]. Иако интерферонот сега се користи терапевтски, поради неговиот неселективен ефект, долготрајната терапија со високи дози може да резултира со значителни несакани ефекти како што се треска и оштетување на хемопоезата, како и оштетување на бубрезите и црниот дроб [85.159.160].
Истражувачко прашање 25 2 Истражувачко прашање За да се илустрира траума-предизвиканата имунолошка депресија на пациентот, достапни се мерења на цитокини и други предаватели на имунолошкиот систем, како и мерење на видот и количината на клетките на имунолошкиот систем. Ова овозможува да се прегледаат методите на лекување во клиничките студии и, доколку е потребно, да се утврдат во секојдневната клиничка пракса. Имунонутрицијата е важен дел, особено во областа на главната операција на горниот дел на стомакот, што придонесува за подобрување на целокупниот медицински третман. Целта на оваа студија беше да се покаже како овие параметри можат да бидат под влијание на периоперативната администрација на имунитет во споредба со стандардната ентерална диета. Детално прашањата: 1. Какво влијание има студиската диета врз клеточната имунолошка одбрана по оперативна траума? 2. Како се однесуваат параметрите имуноглобулини, IFN-гама, TNF и IL-1 по голема епигастрична операција под влијание на имунохранење? 3. Дали периоперативната имунохранење е во состојба да го подобри постоперативниот тек?