Протокол за третман на малигнен глиом - глиобластом

Клинички манифестации - знаци и симптоми

протокол

  • Нарушувања
  • Гадење, повраќање
  • Вртоглавица, вртоглавица
  • Епилептични напади
  • хемипареза
  • Јазични нарушувања
  • Визуелни нарушувања
  • Психијатриски нарушувања

Дијагноза за сликање

  • Спротивно на мозокот МНР - златен стандард
  • КТ на мозок (компјутерска томографија) - само за пациенти кои не можат да направат МНР

Хируршка индикација

  • Ресектабилен тумор најмалку 75-80%
  • Интракранијална хипертензија, перитуморален едем
  • Млад пациент, во добра општа и невролошка состојба

Хируршка контраиндикација

  • Тумор кој се протега во контралатералната хемисфера, базалните јадра или мозочното стебло
  • Дифузен инфилтративен тумор, кој влијае на неколку лобуси или елоквентни области
  • Постар пациент (> 70 години), третиран, со општа и тешка невролошка состојба

Хируршка индикација

Ресектабилен тумор најмалку 75-80%

Интракранијална хипертензија, перитуморален едем

Млад пациент, во добра општа и невролошка состојба

Хируршка контраиндикација

Тумор кој се протега во контралатералната хемисфера, базалните јадра или мозочното стебло

Дифузен инфилтративен тумор, кој влијае на неколку лобуси или елоквентни области

Постар пациент (> 70 години), третиран, со општа и тешка невролошка состојба

Хирургија

Рано - веднаш штом ќе се утврди дијагнозата за сликање

Целта - целосно отстранување на туморот, без да предизвика невролошко влошување

Работен микроскоп - неопходен

Невронавигација, интраоперативен ултразвук

Интраоперативна флуоресценција 5-АЛА или флуоресцеин

Биопсија на мозок

Минимално инвазивна, брза, процедура со низок ризик

Доколку е потребно, може да се направи со локална анестезија

Водени од невронавигација - поедноставно и побрзо, но помалку точни

Водени од стереотаксија - попрецизно, но постапката е подолга и макотрпна.

Многу важно - да се добие доволен и значаен примерок

Постоперативна контрола

МНР на мозокот со контраст - во првите 24-48 часа по операцијата

Цели: објективна проценка на степенот на ресекција + идентификување на потенцијални компликации

Пост-оперативна контрола

Мајчин КТ на мозок - во првите 24 часа по операцијата

Цели: идентификување на потенцијални компликации (нема потреба да се проценува степенот на ресекција)

Хирургија

  • Рано - веднаш штом ќе се утврди дијагнозата за сликање
  • Целта - целосно отстранување на туморот, без да предизвика невролошко влошување
  • Работен микроскоп - неопходен
  • Невронавигација, интраоперативен ултразвук
  • Интраоперативна флуоресценција 5-АЛА или флуоресцеин

Биопсија на мозок

  • Минимално инвазивна, брза, процедура со низок ризик
  • Доколку е потребно, може да се направи со локална анестезија
  • Водени од невронавигација - поедноставно и побрзо, но помалку точни
  • Водени од стереотаксија - попрецизно, но постапката е подолга и макотрпна.
  • Многу важно - да се добие доволен и значаен примерок

Постоперативна контрола

  • МНР на мозокот со контраст - во првите 24-48 часа по операцијата
  • Цели: објективна проценка на степенот на ресекција + идентификување на потенцијални компликации

Постоперативна контрола

  • Мајчин КТ на мозок - во првите 24 часа по операцијата
  • Цели: идентификување на потенцијални компликации (нема потреба да се проценува степенот на ресекција)

Анатомопатолошка дијагноза

  • Сигурна дијагноза - врз основа на тоа, третманот продолжува
  • Критериуми на СЗО 2016: хистопатолошка + имунохистохемиска + генетска дијагноза
  • Генетско тестирање: ко-бришење 1p-19q, мутации IDH 1/2, статус на метилација MGMT, мутации vEGFR
  • Тајминг: максимум 2-3 недели

кортикостероид

  • Корисно за намалување на едемот на мозокот и контрола на симптомите
  • Ја намалува ефикасноста на терапијата со зрачење
  • Генерален негативен ефект врз еволуцијата на болеста
  • Само за кратки временски периоди и кај избрани пациенти

Онколошки третман - протокол на Stupp

Радиотерапија - IMRT-VMAT

  • 60 Gy поделени во 30 сесии од по 2 Gy
  • 5 дена во неделата - 6 недели
  • Широко зрачење - обемот на поранешниот тумор + маргина од 2 см наоколу
  • Стереотактички техники - гама-нож, сајбер нож и слично, немаат корист.
  • Зрачењето со протон не е супериорен во однос на зрачењето со фотон, само поскапо и потешко за пристап

Цитостатска хемотерапија - Темозоломид (Темодал)

  • Хемотерапија со радиосензибилизација - се прави паралелно со радиотерапија, дневно 6 недели, со помала доза
  • Адјувантна хемотерапија - монотерапија - 6 третмани се прават на секои 5 дена на секои 28 дена по завршувањето на радиотерапијата, со поголема доза.
  • Дозата се одредува според возраста, тежината и површината на телото и според можните несакани ефекти.
  • Туморите со олигодендроглијален генотип имаат најдобра стапка на одговор

Антиепилептичен третман

  • Само кај пациенти кои имале епилептични напади
  • Valproate и Levetiracetam - поволен онколошки ефект - потенцира радиотерапија и хемотерапија со Темозоломид
  • Карбамазепин, фенитоин и фенобарбитал
    - негативен ефект врз прогнозата (намален животен век)
  • Може да маскира повторување на туморот до понапредни фази.

Физикална терапија

  • Задолжително кај пациенти со невролошки дефицит
  • Корисно кај сите пациенти
  • Квалитетот на животот директно влијае на прогнозата

Периодично следење - МНР на мозокот со контраст

  • Краток интервал - на 2 месеци
  • Цел: рана идентификација на повторување на туморот или можни компликации (хидроцефалус)
  • Се следи почетокот/еволуцијата на контрастот и церебралниот едем
  • Идеално - на ист уред, со ист протокол за испитување, за да се олесни споредбата на сликите.

Мозочен КТ со контраст - само за пациенти кои не можат да направат МНР.

Наизменични електрични полиња - ТуморТретирање полиња (TTF)

  • Трговско име - Optune, произведено од Novocure
  • Уред со електрода слушалки монтирани на главата (избричена коса) и се користи најмалку 18 часа/ден
  • Тоа е опција, а не стандард, поради високите трошоци и ограничената достапност

Повторување на тумор

  • Повторно појавување на контрастниот приклучок
  • Едем во белата маса
  • Невролошко влошување или напади

Хируршка повторна операција

  • Локализирано и прифатливо повторување
  • Добра општа и невролошка состојба
  • Комплетната ресекција носи јасни придобивки, под услов да не произведува невролошко влошување
  • Особено за средно/високо повторување

Персонализиран третман

Reiradierea

  • Кога повторувањето се развива надвор од првично озраченото поле
  • Обично не порано од 12 месеци по првото зрачење
  • Ограничена вредност - се користи помала доза
  • Голем ризик од радио некроза на кожата и мозокот

Персонализиран третман

Хируршка повторна операција

  • Локализирано и прифатливо повторување
  • Добра општа и невролошка состојба
  • Комплетната ресекција носи јасни придобивки, под услов да не произведува невролошко влошување
  • Особено за средно/високо повторување

Reiradierea

  • Кога повторувањето се развива надвор од првично озраченото поле
  • Обично не порано од 12 месеци по првото зрачење
  • Ограничена вредност - се користи помала доза
  • Голем ризик од радио некроза на кожата и мозокот

Цитостатска хемотерапија

  • Основата на третманот за повторување
  • Единствената форма на третман за мало или дифузно повторување, на растојание, во контралатералната хемисфера или во централните структури (хируршки недостапно)
  • темозоломид - рекурентниот тумор е обично отпорен на Темозоломид, но може да се тестира ако поминале повеќе од 6 месеци од последната доза
  • Втор ред - нема консензус во литературата
  • Иринотекан + Бевацизумаб - најдобри резултати во моментот
    • Многу ефикасен за церебрален едем
    • Дејството на Иринотекан може да биде потенцирано со Росувастатин
  • ломустин - ефикасен во некои случаи отпорен на Иринотекан