Пушење и рак

По повод 20-годишнината од формирањето на Центарот за дијагностицирање и лекување „Виктори Бебес“, по повод дневните состаноци, според извештајот, на 26 јуни 2019 година, разговаравме за пушењето: зошто го сметаме за т.н. долгорочен пријател накратко, иако очигледно на долг рок е непријател на нашето здравје.
Еден од тројца Романци пуши во Романија (немаме податоци за дијаспората), според студијата спроведена во 2017 година на примерок од 1000 луѓе.

накратко ќе разговараме за два клинички случаи на пушачи тука во Клиниката
ризици - кои болести можат да се појават? (За жал, повеќето пушачи ги знаат овие ризици и свесно се изложени на нив), како можеме да им помогнеме? ?
скрининг за пушење - ќе одговориме на прашањата: кој? (кои се категориите на кои им се обраќаме?) како да го направиме тоа? кои се ризиците од методите за скрининг ?

На крајот ќе донесеме некои заклучоци кои се надевам дека ќе ни помогнат во секојдневната пракса без оглед на специјалитетот.

Прегледав 50-годишен пациент од Букурешт, активен пушач, пушењето проценето на 36 пакувања годишно, без професионална изложеност.
Тој дошол на контрола по респираторен однос кој го лекувал општ лекар со Таваниќ 5 дена.
Не биле симптомите што ја донеле на консултации, бидејќи имала кашлица, диспнеа или болка во градите, туку фактот дека била пушач и сакала да се увери дека сè е во ред.

На клинички преглед: постојано нормално, без митинзи, без хипертензија, спирометријата ја исклучува ХОББ. Предложив и рентген за да се осигурам дека тој навистина немал пневмонија што оставила слики или дека нема сомнителни формации.
Резултатот беше овој:

Тоа е слика со негатоскоп во канцеларија.
Нашето толкување беше: овална слика, непрецизно разграничена, лоцирана во горната третина на десното белодробно крило со централно антенско вклучување што укажува на тенденција за ископ.

Пред оваа слика, беше наметната диференцијална радиолошка дијагноза:

Продолживме со истрагите:

тестови на крвта прикажани на 26.09.2018: Леук: 8.960/uL, Hb = 14,7 g/dL, Tr = 329,000/uL, ESR = 18 mm/H, фибриноген = 321 mg/dL, Ig E = 488,8 IU/mL, CRP = 8,34 mg/dL (VN: 0-5 mg/dL), D димери = нормално
два прегледи на БК спутум: негативни

За подобра карактеризација, побаравме КТ на градниот кош со контрастна супстанца, извршена во нашата Клиника од д-р Сорин Константинеску - што ја исклучува белодробната емболија, не покажува лимфаденопатија, нема слика на циста или секвестрација - туку иста ископана формација, шилеста контура кој добива хететоген контраст.

Затоа, имаме сомнителна формација кај пациент кој пуши, кај кого крвните тестови покажуваат минимум воспалителна крв и можен атопичен терен. Во меѓувреме: двата спутум за БК се вратија негативни.

Во овој случај, ја упатив на бронхоскопија со цел да се аспирира БК и да се земат примероци од биопсија. Бронхоскопија изведена на 12 ноември 2018 година: Ларинксот со присутна динамика, билатерален дифузен бронхијален изглед. Нема пролиферативни елементи на патенти или активни лезии на мукозата на истражуваните територии. Нема промени во прегледот на тесната светлосна лента. Умерено умерени серомукозни секрети во левата страна. Десно: малку неправилна мукоза на раскрсницата помеѓу десниот примитивен и десниот горен лобус. Аспирирај БК негативно. Нема туморски клетки

Што да правам од тука ?
Ако не можев да направам биопсија, предложив операција.
Но, знаеме дека операцијата остава лузни, па затоа секогаш се прашувам: дали е тоа апсолутно потребно? ?
Со цел да одговориме на ова прашање, препорачавме да се изврши ПЕТ КТ, поточно - инјектирање на флуорододеоксиглукоза, односно радиообележана гликоза која ќе биде зафатена од клетки кои сакаат гликоза и брзо се размножуваат, т.е. од туморските клетки.

Еве го резултатот: формирање на тумор лоциран во ЛСД.

Во овој контекст, не се сомневав, ја насочив кон торакална хирургија. Интервенцијата се случи во декември 2018 година: десен горен лобектомија и радикална лимфаденектомија со странична торакотомија.

макроскопски: формирање на тумор со долга оска од 3,5 см, бело со полилобатна контура, перитуморалниот паренхим има емфизематозен изглед
микроскопски: фрагменти од белодробен паренхим со неопластични инфилтрати составени од полигонални или неправилно обликувани клетки со везикуларни јадра, бледа еозинофилна цитоплазма. Неопластичните клетки се претежно распоредени на цврсти плажи, но исто така и во нејасни тубуло-ацинарни и папиларни структури. Туморот не се инфилтрира во висцералната плевра. Не се забележани емболија на тумор. Закрепнувањата на бронхиите и васкуларниот систем не се тумори
прегледани сите лимфни јазли: станица III А, станица Х - имаат неспецифичен реактивен изглед, без метастази
сцена: pT2pN0. Потребни тестови за IHC.

Хистопатолошки резултат: цврста шема, етапиран аденокарцином I B.

Тој се врати на контрола на 8 јануари 2019 година со многу добар клинички статус, без постоперативни компликации. Спирометријата покажува намалување на FEV1 од 97 на 85%. Му се обратив на мојот колега по онкологија, д-р Ралука Фостеа. Ова е наведено според протоколот за надзор на слики - изведување на КТ на мозокот и торако абдоминопелвин во мај 2019 година, а потоа на 6 месеци. Хемотерапија не е индицирана во оваа фаза. Резултатот од КТ на градите извршен во мај 2019 година:

Постоперативно презентирана мала колекција заробена во предниот медијастинум, аспект што нормално може да се појави постоперативно.

Во конзулатот, на 8 јануари, таа дојде во придружба на нејзиниот сопруг, кој имаше звучни митинзи и немаше стетоскоп. Со голема тешкотија, го убедив да направи пневмолошки консултации.
Станува збор за пациент кој бил поранешен тежок пушач, пушел квантитативно на 120 ПА, без професионално изложување, а грчењето и отежнато дишење дифузно се ширеле билатерално. Спирометријата потврди опструктивна дисфункција на вентилацијата, со присуство на ЦОПД ГОЛД 2 што моментално беше во вирусна егзацербација.
Изненадувањето се случи од рентгенската снимка која покажа дека ридот е оженет.

Што може да има таму? Медијастинална лимфаденопатија, белодробна емболија или пулмонална хипертензија, неоплазија.

Препорачав КТ на градите со средство за контраст. За жал, тој се врати 3 месеци подоцна со овој аспект: туморот лоциран во десниот долен лобус со метастази во црниот дроб.
Продолжената рамнотежа не покажа присуство на метастази во други органи, освен во црниот дроб.

КТ на градниот кош (1 април 2019 година): формирање на инфрахаларен тумор на белите дробови што го вклучува долниот лобарски бронх и неговата сегментација, има неправилни контури и максимални дијаметри од 48/45 mm и 52 mm вертикално. Нодули на црниот дроб со секундарен изглед

Следеше бронхоскопија (22 април 2019 година): ларинкс со присутна динамика. Дифузен изглед на бронхиите, на ниво на душникот и левото дрво на бронхиите. Десно, LID е комплетно попречен од самиот почеток со процес на вегетативен тумор кој дискретно се размножува на средното ниво, со основата на имплантација на нивото на десниот долен апикал. Инфилтрацијата е присутна од почетокот на LID со умерен приказ на LM spur. LM нормализира дистално. Опишаната формација е практично целосно ресецирана со деострукција на десниот базален трупец што првично е попречено од приврзаните мукозни секрети. Бронхијален тоалет.
Бронхијален аспират: атипични клетки.
Биопсија: LCNEC невроендокрини карцином во големи клетки .

Тестовите за имунохистохемија се во тек. Тоа е стадиум IV бронхопулмонален карцином кој треба да изврши хемотерапија и профилактичка радиотерапија на мозокот.

Враќајќи се на оригиналната шема, неколку зборови за токсичните ефекти на пушењето.

Зошто пушењето е толку штетно? ?
Врската помеѓу пушењето и ракот е неспорно докажана.
Пушењето е вклучено во многу локации на карцином: бронхо-белодробна, усни, јазик, орофаринкс, ларинкс, хранопровод, стомак, мочен меур итн.
Врската е толку очигледна што 90% од тешките пушачи, над 40 цигари на ден, заболуваат од рак на белите дробови.
Пушењето предизвикува вазоконстрикција, хиперкоагулабилност, предизвикувајќи дисфункција на ендотелот, како главен фактор на ризик за кардиоваскуларни болести.
Проинфламаторниот статус генериран од токсични соединенија во чадот од цигари ја зголемува подложноста на респираторни инфекции и го зголемува ризикот од постоперативни компликации.

Што може да се случи кога пациентот сака да престане да пуши ?
Се случува повлекување на никотин - што трае од 3 дена до 4 недели: зголемување на телесната тежина, несоница, раздразливост, депресија и анксиозност - кај оние кои се склони.
Зголемување на телесната тежина - причина: никотинот го зголемува метаболизмот - од 7 на 15%, го намалува апетитот.

Како можеме да им помогнеме на пушачите да се откажат од пушењето ?
ENSP (Европско друштво за пушење и превенција од пушење) напиша водич за откажување од пушење, достапен на Интернет.
Третманот вклучува психолошка поддршка и замена на никотин со никотински лепенки и непца. Исто така, постојат лекови кои делуваат на нервните центри вклучени во одредувањето на чувството на задоволство поврзано со пушењето: Шампикс (варениклин) и Зибан (бупропион). Овие лекови можат да се добијат преку програмата СТОП Фумат во Букурешт, што се одвива на Институтот за пневмофтизиологија „Мариус Наста“ и на Институтот за кардиоваскуларни заболувања „Проф.

За среќа, 10% од пациентите што ги имам тука на Клиниката се здрави луѓе. Тие пушат и сакаат рутинска проверка. Честопати барам совет да се откажам од пушењето, имајќи предвид дека пушењето се припишува на 85-90% од сите карциноми на белите дробови. Сепак, 10-15% од пациентите кои остануваат и имаат дијагностициран карцином на белите дробови најчесто се изложени на пасивно пушење.

Зошто правиме скрининг за бронхопулмонален карцином кај пушачи ?
3 услови:

висока смртност - најагресивна од сите форми
познат активирачки фактор
зголемена преваленца: 1,5 - 2,2%
За жал, не постои крвен маркер поврзан со рак на белите дробови кој има зголемена чувствителност, како што е ПСА за карцином на простата.

Ова прашање за скрининг се поставува уште од 1960 година од страна на специјалисти, а рендгенските зраци на белите дробови се вршеле еднаш годишно кај пушачи постари од 50 години од 4 до 10 години. Резултатот беше: не беше пронајдено намалување на смртноста од бронхопулмонален карцином.

Во 2013 година, објавена е статија во Градите што покажува дека сериските радиографии на градниот кош во ризични категории не ја подобруваат раната дијагноза на бронхопулмонален карцином, додека КТ со зрачење со ниски дози дава.

Во 2017 година, се појави статија во Лансет Онкологија која покажува дека извршувањето на сериски рамни КТ кај пациенти над 50 години, пушачи, ја намалува смртноста од бронхопулмонален карцином.

А сепак, се запрашав: Дали рентгенот на градите не е корисен за следење на белодробните заболувања? Одговорот е секако да, особено затоа што ние сме ендемична земја за туберкулоза. Според Националната програма за превенција и третман на туберкулоза, тука се категориите со ризик од развој на туберкулоза:

контакти на пациенти со ТБ
екстремна сиромаштија, бездомници, социјална помош
лица погодени од ХИВ/СИДА
корисници на дрога
населението во казнено поправните установи и другите поправни установи
луѓе хронично хоспитализирани во психијатриски единици
случаи на неоплазма, дијабетес, хроничен хепатитис или цироза со вирус Б или Ц со специфични третмани
луѓе подложени на имуносупресивни третмани за разни состојби, трансплантација на органи, третирани колагенози и други состојби за кои се администрираат имуносупресиви (на пр. анти-ТНФ алфа)
хроничен етил
персонал кој работи во здравствени установи
работници изложени на цијаноза/пневмокониоза, оние на градилиштата, оние сместени во студентски домови, патници
луѓето од домовите за стари лица, од студентските домови
пациенти со хемодијализа

Во нив, мониторингот со радиографија на градниот кош е многу важен.

Пример за ова:
Помеѓу 11-14 јуни 2019 година, на Конференцијата за пневмологија во Јаси, Роб ван Вест, доктор за инфективни болести презентираше студија спроведена во Холандија и поточно: Ротердам. Во 2000 година имаше епидемија на случаи на ТБ. Започнаа скрининг со рентген двапати годишно кај лица изложени на ризик. По 4 години, тие успеаја да го донесат бројот на ново дијагностицирани случаи на ниво пред епидемијата. Во 2015 година ја прекинаа програмата.
Во Тер Апер: имигрантите и луѓето кои бараат политички азил се принудени да вршат рентген на градите, резултатот се пренесува со телемедицина, со што се запира пренесувањето на туберкулоза.

Пораката на овој напис е свесност: Ние, како специјалисти кои ги знаеме токсичните ефекти на пушењето, мора исто така да му ја пренесеме на пациентот важноста од откажување од пушење. Се покажа дека минимум совет: прашањата "Дали пушите? Дали сакате да се откажете?" доведе до зголемување на прекинот на пушењето за 1 - 3%.
Затоа, ги советуваме нашите пациенти да се откажат од пушењето !