Рационална проценка на инцидентоломите на надбубрежната жлезда

Во студиите за обдукција, до 8,7 проценти од населението има маси на надбубрежните жлезди. Инциденцата значително се зголемува со возраста и покажува врв помеѓу шестата и осмата деценија од животот - се чини дека жените се почесто погодени.

Специјализирана болница со околу 5000 компјутерски томографии (КТ) и магнетна резонантна томографија (МРТ) прегледи годишно и снимање на соодветниот регион доаѓа до 450 случаи годишно. За среќа, преку претходни компаративни слики и радиолошки критериуми, неколку случаи веќе може да се идентификуваат како бенигни и/или не бараат појаснување на интердисциплинарен состанок.

Во помалку недвосмислени случаи, диференциран пристап е апсолутно неопходен со цел да се демаскираат оние тумори за кои е потребна терапија со голема предвидлива моќ. Особено, исклучувањето на автономната хормонална активност може да се претвори во тежок потфат. Со зголемениот економски притисок, кој се повеќе се пренесува директно на медицинскиот персонал и покрај зголемениот административен апарат, долгите истраги на стационарните сега се табу.

Потребни се рационални разјаснувања, главно решливи на амбулантско основа или делегирани на подрачјето на жителите. Од медицинска гледна точка, природно ниту еден пациент кој има потреба од терапија не треба да избега од радарот. Откако ќе ги подготвите потребните алатки, треба да биде можен рационален и сепак сигурен начин за разјаснување на инциденталомите на надбубрежната жлезда. Како и да е, „точките“ од каталогот за услуги - особено за претежно не-терапевтските причини - не го правдаат вложениот напор.

Над 80 проценти од инциденталомите на надбубрежните жлезди кореспондираат со хормонски неактивни аденоми или други бенигни тумори како што се миелолипоми итн. Во зависност од нивното потекло, останатите десет до 20 проценти се од зоната невроендокрина жлезда:

Феохромоцитоми (инциденца: 2,1-8/милиони годишно, околу 90 проценти бенигни, десет проценти малигни)
аденоми на надбубрежната Кушинг (како вистински надбубрежен Кушингов синдром - независен од АЦТХ - само во околу десет проценти; околу 85 проценти како билатерална надбубрежна хиперплазија како резултат на аденом на хипофизата што произведува АЦТХ, повремено и како паранеопластичен синдром кај ендокрини нарушувачки тумори, на пр., кај бронхијални карциноми)
Кол аденоми (инциденцата обично се дава како околу еден процент од сите хипертензивни пациенти, но некои извори зборуваат до 15 проценти од сите хипертензивни пациенти и повеќе)
адренокортикални карциноми (инциденца: 0,5-2/милиони/годишно; инциденцата достигнува врвови од четвртата до петтата деценија од животот)
Метастази во надбубрежните жлезди од цврсти тумори

КТ и МРИ се најважните параметри за проценка на достоинството на инциденталомите на надбубрежната жлезда.Тие се приближно еквивалентни едни на други. Едвај има дополнителни информации со извршување на двете постапки. Ако еден од двата прегледи се изврши правилно, може да се добијат многу информации и често може да се избегнат понатамошни чекори за дијагностицирање. Големината на масата, нејзината (не) хомогеност и уни- или билатералната природа може да се проценат како едноставни средства. Особено во случај на билатерални тумори, мора да се земе предвид дијагнозата на хипофизата.

Во мета-анализи, малигни тумори се пронајдени во надбубрежни маси 6 см во 25 проценти. Од големина од 5-6 см или со брз раст постои примарна индикација за адреналектомија, која сега е стандардна лапароскопска.

Густината и однесувањето на средството за контраст во КТ или МРТ исто така може да дадат дополнителни индикации. Инцидентолом

Емисионната томографија на позитронот (ПЕТ) има тешко какво било значење во првичната дијагноза, но се користи на таргетиран начин во одделни случаи. Скенирањето со метаидобоензилгуанидин (MIBG) може да се изврши, на пример, при следење на феохромоцитоми или ако се сомнева во мултилокуларна форма. Формули за проценка на квалитетот на КТ, МРТ и флуорододексигликоза (FDG) ПЕТ, видете „Критериуми за аденом“.

Пред спроведувањето, секој пациент мора да биде информиран за какви било последици. Во принцип, тест за хормони е корисен за секоја почетна дијагноза. За многу мали инцидентоломи

Почесто од другите пациенти со хормонски активни надбубрежни тумори, оние со феохромоцитоми се видливи од нивната клиника. Честопати критичните нарушувања на крвниот притисок доведуваат до хипертензивни итни случаи со церебрална хеморагија или слично. Тие често се активираат од физички активности кои вклучуваат притискање на стомакот (на пример, кашлање) или со лекови (на пример, при индукција на анестезија).

Но, помалку импресивните последици од болеста исто така можат да го посочат патот до правилна дијагноза: На пример, главоболки, потење, палпитации, бледило, губење на тежината, хипергликемија, гадење, психолошко оштетување или ортостатска дисрегулација спаѓаат во сликата на автономно ослободување на катехоламин.

Со определување на слободен метанефрин и норметанефрин во плазмата, во последниве години тука е утврден нов метод за скрининг. Ако се земат предвид многуте варијабли на нарушување, ќе бидете наградени со чувствителност од 99 проценти и специфичност од 89 проценти. За да се потврди ова, може да се користи тест за инхибиција на клонидин.

Самото непрецизно мерење на хомованилин манделична киселина, како чувствителното директно определување на адреналин и норадреналин од крв или урина, сега треба да се смета за застарено. Феохромоцитомот секогаш мора да се исклучи пред интервенции на надбубрежната жлезда (пункција, адреналектомија). Ако резултатот е позитивен, мора да се спроведе пери-интервентна α-блокада (на пр. Феноксибензамин).

Клиничката слика на примарен алдостеронизам вклучува слабо прилагодлива артериска хипертензија, главоболка, замор, мускулна слабост или грчеви во мускулите, запек, полидипсија и полиурија. Хипертензија со хипокалемија е предупредувачки сигнал за хипералдостеронизам (со последователна супресија на активноста на ренин во плазмата). Раниот синдром на Кон не е нужно поврзан со промена на апсолутните нивоа на алдостерон или ренин. Сепак, промената на нивниот однос може да се измери во рана фаза. Бројни лекови и храна, исто така, доведуваат до неточни резултати од тестовите.

Количникот на активност на алдостерон/плазма ренин се смета за стандард во скринингот на синдромот Кон. Позитивен тест за скрининг може да се потврди со тест за супресија на флуокортизон (златен стандард). Во зависност од индивидуалната конституција и придружните морбидитети, може да се користи и оптоварување со сол или тест за каптоприл.

Катетеризација на надбубрежните вени е потребна во поединечни случаи пред операција за да може да се прави разлика помеѓу страните во случај на многу мали аденоми или билатерална хиперплазија.

Многу поретко отколку со администрација на јатрогенски кортизон или форми зависни од АЦТХ во аденом на предната хипофиза (Кушингов болест) или параноопластични (на пр., Бронхијален карцином со мали клетки) се симптоми на хиперкортизолизам предизвикани од автономниот надбубрежен тумор кој произведува кортизол. Типични се дебелината пристрасен во трупот, стрии, атрофија на кожа, нарушувања во заздравувањето на раните, акни, миопатија, дијабетоген метаболизам, остеопороза, адинамија, психолошки нарушувања итн.

Краткиот тест на дексаметазон со ниски дози се покажа како стандарден метод за скрининг на Кушингов синдром. И тука мора да се земат предвид некои збунувачки варијабли, како што се бременост или сериозна дебелина, итн. Сепак, субклинички Кушингов синдром повремено може да избегне откривање со краткиот тест. Ако резултатите се нејасни или за потврда, треба да се изврши долгорочен тест на дексаметазон поради оваа причина.

Хормонската активност на надбубрежните карциноми е наведена во литературата до 60 проценти. Ако е така, тогаш преовладува вишок на кортизол или автономна формација на полов хормон. Ако со слики постои сомневање за малигнен тумор, треба да се утврдат и половите хормони како што се DHEA-а, андростенедион, 17-OH прогестерон и естрадиол. При билатерална хиперплазија на надбубрежните жлезди, треба да се земе предвид определување на АЦТХ и исклучување на адреногенитален синдром - особено кај деца -.

Истрагата за инциденталомите на надбубрежната жлезда се заснова на три столба. Покрај (обично веќе достапната) слика, мора да се спроведе и фокусирана анамнеза и клинички преглед во однос на клинички знаци и симптоми на производство на автономен хормон и хормонска дијагноза.

Во случај на наметнување бенигни и хормонски неактивни аденоми, препорачливо е да се повторува хормоналната дијагноза годишно во текот на неколку години и да се проверува сликата еднаш на секои шест до дванаесет месеци во однос на прогресијата на големината.

Мора да се преземат сите потребни мерки за да се избегнат лажно позитивни или лажно негативни резултати со цел да се избегнат недоследности и непотребни повторливи прегледи. Алгоритам за амбулантно тестирање на хормони за еднострани тумори на бубрег откриен случајно, може да се најде на почетната страница на Работната група за уролошка онкологија (АУО) на Австриското друштво за урологија и андрологија.

Критериуми кои зборуваат за присуство на аденом

Роден КТ: 60 проценти HU - релативно миење на КМ:> 40 проценти
МР: Губење на сигналот "во спротивна фаза"> 30 проценти и низок Т2 сигнал
FDG-PET: SUV надбубрежен/SUV црн дроб> 1,45 (сомневање за малигност)

HU = единици на Хаунсфилд, KM = контрастен медиум, SUV = стандардизирана вредност на навлегување

Извор: Фаснахт, весник за клиничка ендокринологија и метаболизам 2010 година; 3 (4): 16-20

Д-р Кристијан Питер, ФЕБУ
Одделение за урологија и андрологија,
Државната болница Штајр