Радиотерапија Медицински процедури

радиотерапија претставува употреба во медицината на јонизирачко зрачење, генерално како дел од третманот за рак да се контролира или уништи малигни клетки. Терапијата со зрачење може да биде лековита кај многу видови на рак. Може да се користи и како дополнителна терапија за да се спречи повторување на туморот по примарна операција на туморот. Синергично е со хемотерапија и се користел пред, за време и по хемотерапија кај осетливи карциноми. (3) (7)

Терапијата со зрачење се користи во третманот на рак повеќе од 100 години, откако Х-зраците беа откриени во 1895 година од Вилхелм Рентген. Користените техники започнаа да се модернизираат уште во 1990 година благодарение на истражувачката добитничка на Нобелова награда Мари Кири, која ги откри радиоактивните елементи: полониум и радиум. Радиумот се користел во различни форми сè до 1990 година, кога единиците на кобалт и цезиум стапија во употреба. Линеарните медицински забрзувачи се користеле како извори на зрачење до 1940 година. (2)

Со пронаоѓањето на компјутеризирана томографија во 1971 година, стана можна тродимензионална визуелизација, дозволувајќи им на лекарите попрецизно да ја одредат дистрибуцијата на дозата користејќи аксијална томографска слика на анатомијата на пациентот. Кобалт и ортоволтаични единици во голема мера се заменети со линеарни мегаволтажни забрзувачи, корисни за нивните продорни енергии и отсуството на извор на физичко зрачење.

Откривањето на новите технологии за сликање, вклучително и магнетната резонанца во 1970 година и емисијата на позитронска томографија во 1980 г. 3Д до терапија преку зрачење со модулација на интензитет (IMRT) и снимање радиотерапија водена (IGRT). Овие нови откритија доведоа до подобри медицински прогнози и помалку несакани ефекти. (1)

Механизам на дејствување во радиотерапија

радиотерапија работејќи преку оштетување на ДНК на клетките на ракот, преку два вида на енергија: електрони и електромагнетски наелектризирани честички. Оваа лезија е директна или индиректна јонизација на атомите кои го формираат ДНК ланецот. Индиректната јонизација резултира со јонизација на водата, формирајќи слободни радикали, особено хидроксилни радикали, кои потоа ја уништуваат ДНК. (8)

Во терапија со фотони, најголемиот дел од зрачењето е секундарен во однос на слободните радикали. Бидејќи клетките имаат механизми за поправка на уништување на една жичка на ДНК, паузите со двојни нишки најчесто предизвикуваат смрт на клетките. Клетките на ракот се помалку диференцирани и се повеќе слични на матичните клетки; тие се репродуцираат почесто од диференцираните здрави клетки и имаат намалена способност да ги поправаат под-смртоносните лезии. Лезиите на една единствена ДНК-нишка се пренесуваат на ќерските клетки со клеточна делба, со што се доведува до акумулација на овие лезии во ДНК-то на клетките на ракот и нивно уништување или побавно поделба. (3) (6)

Едно од главните ограничувања на фотонската радиотерапија е недостаток на кислород во цврсти тумори. Цврстите тумори можат да го надминат снабдувањето со крв, влегувајќи во хипоксија. Кислородот е моќен радиосензибилизатор, ја зголемува ефикасноста на дадена доза на зрачење со формирање на слободни радикали кои ја уништуваат ДНК. Туморските клетки во хипоксична средина се 2-3 пати поотпорни на зрачење отколку оние во нормална кислородна средина. (2) (1)

Денес се спроведуваат бројни студии за надминување на оваа хипоксија, вклучувајќи употреба на кислородни цевки под висок притисок, замени за крв за зголемување на локалниот кислород, лекови за радиосензитивност како што се мисинидазол и метронидазол и хипоксични цитотоксини како тирапазамин. Новите студирани терапевтски приоди вклучуваат употреба на соединенија кои ја зголемуваат дифузијата на кислород, како што е натриум кроцетинат. (4) (8)

Наелектризирани честички како протон, бор и јаглерод и неонски јони можат да предизвикаат оштетување на ДНК на клетките на ракот со линеарен трансфер на енергија и да имаат антитуморно дејство независно од снабдувањето со кислород во крвта, бидејќи овие честички дејствуваат главно со директен трансфер на енергија и определување на паузи на двојни нишки на ДНК. Поради нивните релативно големи маси, протоните и другите наелектризирани честички имаат мал исцедок во соседните ткива - пакетот останува локализиран во форма на тумор и се ослободува со мала доза на несакани ефекти во соседните ткива.

Оваа изложеност на Х-зраци е особено штетна за децата поради нивното растечко тело, бидејќи тие имаат 30% ризик од втора неоплазма 5 години по првото изложување. (3) (2)

Доза на зрачење

Количината на зрачење што се користи при фотонска радиотерапија се мери во сиво (Gy) и варира во зависност од видот и фазата на лекување на карцином. За куративни случаи, типичната доза за цврст епителен тумор варира од 60-80 Gy, додека кај лимфомите е помеѓу 20 и 40 Gy.
Адјувантни дози се обично помеѓу 45-60 Gy во две фракции на Gy (за карциноми на дојка, глава и врат). Многу други фактори се земаат предвид при изборот на дозата, вклучувајќи ја хемотерапијата на пациентот, неговите истовремени болести, администрација на терапија со зрачење пред или по операцијата и успехот на операцијата. (1) (7)
Параметрите за ослободување на зрачење се одредуваат за време на планирањето на третманот, изведени со специјализирани софтверски компјутери. Во зависност од методот на ослободување, може да се користат неколку агли или извори за да се додаде вкупната потребна доза. Лекарот ќе се обиде да воспостави модел кој ќе ослободи униформа доза пропишана за туморот и ќе ја минимизира дозата на здрави соседни ткива. (4)

Фракционирање на дозата

Ефектот на радиотерапија врз различни видови на рак

Различни видови на рак различно реагираат на терапија со зрачење. Одговорот на рак на зрачење е опишан со неговата радиосензитивност. Високо радиосензитивните клетки на ракот се уништуваат побрзо со скромни дози на зрачење. Овие вклучуваат леукемии, повеќето лимфоми и тумори на герминативни клетки. Повеќето карциноми на епител се само умерено радиосензитивни и бараат значително поголема доза на зрачење (70 Gy) за радикално заздравување. Некои карциноми се радиорезистентни, потребни се многу високи дози за клиничка пракса. Се смета дека ракот на бубрезите и меланомот се отпорни на зрачење. (1)

Важно е да се разликува нивото на радиосензитивност на одреден тумор. На пример, леукемиите обично не се лекуваат со терапија со зрачење, бидејќи се шират низ целото тело. Лимфомот може радикално да се излечи ако се наоѓа во одредена област на телото. Слично на тоа, многу умерено радио-одговорни тумори рутински се третираат со високи лековити дози доколку се во рана фаза, на пример: немеланомски карцином на кожа, карцином на врат и глава, рак на дојка, мали клетки рак на белите дробови, рак на грлото на матката, анален, простата. Метастазите генерално се неизлечиви со терапија со зрачење, бидејќи не е можно да се третира целото тело.

Пред радиотерапија, обично се прави КТ скен за да се идентификуваат туморот и соседните нормални структури. Пациентот е испратен на слична, така што може да се направат калапи што ќе се користат за време на третманот. Озраченото поле ќе биде обележано со кожна кожа. (4)

Одговорот на терапијата со зрачење е поврзан со големината на туморот. Од сложени причини, многу големите тумори реагираат помалку добро на зрачењето отколку малите тумори или микроскопската болест. Различни техники се користат за надминување на овој ефект. Најчеста техника е хируршка ресекција пред терапија со зрачење. Друг метод е намалување на туморот со неоадјувантна хемотерапија. Трета техника е да се зголеми радиосензитивноста на ракот со администрирање на одредени лекови за време на радиотерапија. Примери на радиосензитивни лекови вклучуваат: цисплатин, ниморазол и цетуксимаб. (3) (2)

Дејството на зрачење со тесен опсег на ткивата

Ниска доза:

Јонизирачката доза е стимулативна за клеточните елементи вклучени во регенерацијата, како што се хистиоцити и леукоцити, ефикасни во третманот на коскена туберкулоза.

Висока доза:

Врши деструктивно дејство врз клеточните производи на воспаление, како што се леукоцити, плазма клетки и гигантски клетки, ефикасно при ресорпција на заразен гранулом, антракс и заразени цервикални жлезди.

Многу високи дози:

Дејствува така што влијае на васкуларниот ендотел на патолошки состојби; ова може да ги намали миоми на матката. (8) (3)

Видови на радиотерапија

Трите главни типа на терапија со зрачење се надворешна терапија со зрачење или телетерапија, брахитерапија или радиотерапија со запечатен извор и системска терапија со радиоизотопи. Разликите се состојат од позиционирање на изворот на зрачење кон телото: надвор од телото, внатре во телото во одредени области и системски со администрација на радиоизотопи со инфузија или орална ингестија. Брахитерапијата може да користи привремено или трајно поставени радиоактивни извори. Привремените извори обично се поставуваат со техника наречена пост-вчитување. Терапијата со честички е посебен вид на терапија со зрачење во која честичките се протони или тешки јони. Интраоперативна радиотерапија е посебен вид на терапија со зрачење ослободена веднаш по хируршка ексцизија на карцином. Овој метод се користи кај рак на дојка, тумори на мозок и ректум. (1) (5)

Надворешна телетерапија или радиотерапија

Тоа е најкористената форма на радиотерапија. Пациентот е ставен во уред и извор на зрачење е насочен кон одредена област на телото однадвор. Киловолтажа (површни рендгенски зраци) се користи за лекување на карциноми на кожа и површни структури, а мегаволтажа (длабоки рендгенски зраци) се користат за лекување на длабоки тумори (мочен меур, црева, простата, бели дробови или мозок). (8)

Стереорактичка радиохирургија

Тоа е специјализиран вид телетерапија што користи зрачење за да насочи кон добро дефиниран тумор користејќи детални скенирани слики. Предноста е ослободување на вистинската количина на зрачење за пократок временски период отколку традиционалните третмани. (4) (2)

3Д радиотерапија или виртуелна симулација

Тоа е друг вид телетерапија со можност за разграничување на тумори и соседни нормални структури во три димензии користејќи специјализирани скенери за КТ или МРИ и софтвер за планирање. Профилот на секој зрак на зрачење е моделиран да одговара на целниот профил користејќи променлив број зраци. Кога терапевтскиот волумен одговара на обликот на туморот, релативната токсичност на нормалното зрачење на ткивото се намалува, што овозможува ослободување на поголема доза на туморско зрачење од конвенционалните техники. (7)

Интензитет модулирана радиотерапија

Тоа е напредна високо-прецизна техника на зрачење што ја подобри можноста за усогласување на волуменот на третман до вдлабнати форми на тумори, на пример кога туморот е обвиткан од ранлива структура, како што е 'рбетниот мозок или некој поголем саден орган. Компјутерски контролирани забрзувачи на Х-зраци дистрибуираат зрачење во прецизни дози на малигни тумори или одредени области на тумор. Моделот на ослободување на зрачење се одредува со употреба на компјутерски апликации. Дозата на зрачење е според 3Д формата на туморот со модулирање на интензитетот на зракот. Интензитетот на дозата на зрачење е зголемен во дебелината на туморот, а на периферијата на туморот или во соседните ткива дозата е мала, па дури и отсутна.
Друга техника е да се лоцираат електрични уреди во реално време всадени внатре или во близина на туморот. Овие можат да бидат магнетни електроди кои го чувствуваат генерираното магнетно поле и ја пренесуваат назад локацијата на туморот. (2)

Терапија со честички

Во овој метод, јонизираните протонски честички или јаглеродните јони се насочени кон туморот. Дозата се зголемува кога честичките продираат во ткивата максимално, а потоа се намалуваат на нула. Предноста е складирање на помала количина на енергија во соседните здрави ткива. (2)

Радиотерапија водена од слики

Во оваа терапија, се повторуваат скенирање на слики (КТ, МРИ, ПЕТ) за време на третманот. Овие слики ги обработуваат компјутерите за да ги идентификуваат промените во големината и локацијата на туморот како резултат на третманот и да овозможат позиционирање на пациентот или да ја прилагодат планираната доза на зрачење за време на третманот, доколку е потребно. Повторното снимање може да ја зголеми точноста на терапијата со зрачење и може да го намали обемот на ткиво планирано за третман, со што се намалува вкупната доза на зрачење на нормалното ткиво. (4)
Томотерапија
Тоа е вид на радиотерапија водена од слики. Апаратот за томотерапија е хибрид помеѓу КТ скенер и машина за телетерапија. Делот од машината што ослободува зрачење за снимање и третман се врти целосно околу пациентот на ист начин како КТ скенер. (5)

Видови уреди што се користат во телетерапија:
- ортоволтаични единици: машини кои користат длабоко или површно зрачење, во зависност од длабочината на енергијата
- линеарни забрзувачи: произведуваат мегаволтажни Х-зраци со брзо забавување на електроните во целниот материјал, обично волфрамска легура; конвенционалната, модулирана интензитет томографија и стереотактичката радиотерапија се произведени од специјално модифицирани линеарни забрзувачи
- единици на кобалт: произведуваат стабилен дихроматски зрак, во голема мера заменет денес.

Брахитерапија (внатрешна радиотерапија, запечатена, терапија со кири или ендокуриерна терапија)

Тоа е форма на терапија со зрачење во која изворот на зрачење е поставен внатре или во близина на областа што има потреба од третман. Може да се користи сам или во комбинација со хемотерапија или надворешна терапија со зрачење. Тоа вклучува прецизно поставување на извори на зрачење со краток опсег директно на местото на ракот. Овие извори се запечатени во заштитна капсула што овозможува излегување на јонизирачко зрачење за лекување и уништување на околното ткиво, но спречува зрачење да мигрира во здрави ткива.
Туморите можат да се третираат со високи дози на локализирано зрачење, намалувајќи непотребно оштетување на здравите ткива. Режимот на брахитерапија често може да се заврши за пократко време отколку другите техники, со што се намалува ризикот од преживување на клетките на ракот со поделба. (8) (9) (7)

Терапија со радиоизотоп

Негативни ефекти на радиотерапија

Самата терапија со зрачење не е болна. Многу палијативни третмани со ниски дози предизвикуваат минимални или никакви несакани ефекти, иако краткорочно влошување на болката може да се доживее во деновите по третманот, поради развиениот едем што ги компресира нервите во третираната област. Високи дози можат да предизвикаат различни несакани ефекти за време на третманот (акутни несакани ефекти), во месеци или години по третманот (долгорочни несакани ефекти) или по повторното лекување (кумулативни несакани ефекти). Природата, сериозноста и долговечноста на несаканите ефекти зависат од органите што се лекуваат, видот на третманот (вид на зрачење, доза, фракционирање, придружна хемотерапија) и пациентот.

Повеќето несакани ефекти се предвидливи и очекувани. Негативните ефекти во терапијата со зрачење обично се ограничени на областа на телото под третман. Главните несакани ефекти пријавени се замор и иритација на кожата, како што е благ до умерен изгореник на кожата. Заморот започнува во средината на режимот на лекување и може да трае со недели за да се заврши. Иритираната кожа ќе заздрави, но нема да биде толку еластична како порано. (9) (1)

Акутни несакани ефекти

Доцни несакани ефекти

Кумулативни несакани ефекти

Овие ефекти не треба да се мешаат со доцните или долгорочните ефекти. Кога краткорочните ефекти ќе исчезнат, а долгорочните ефекти се субклинички, зрачењето може да биде проблематично.
Репродуктивни ефекти:
Во текот на првите недели по оплодувањето, радиотерапијата е смртоносна, но не и тератогена. Високите дози на зрачење за време на бременоста предизвикуваат абнормалности, нарушен раст и ментална ретардација. Исто така, постои зголемен ризик од детска леукемија и други тумори во детството.
Кај мажите кои имаат историја на терапија со зрачење, ризикот од генетски дефекти или вродени дефекти кај деца зачнати по терапијата не се зголемува. Сепак, употребата на технологии за асистирана репродукција и техники на микроманипулација може да го зголеми ризикот. (8)
Ефекти врз хипофизата:
Хипопитуитаризмот обично се развива по зрачење на турски неоплазми на седло, екстраселарни тумори на мозок, тумори на главата и вратот и по зрачење на целото тело. Овој вид хипопитуитаризам влијае на хормоните за раст и гонадите. Спротивно на тоа, недостатоците на адренокортикотрофниот хормон и стимулаторот на тироидната жлезда се најмалку вообичаени. Промената на секрецијата на пролактин е лесна и недостаток на вазопресин се чини дека е многу редок како резултат на зрачење. (3) (7)

Несреќи со терапија со зрачење

Постојат строги процедури за да се минимизира ризикот од случајно преголемо изложување на зрачење кај пациентите. Сепак, повремено се појавуваат грешки. Постојат неколку пријавени случаи на изложеност на дози на зрачење кои надминуваат неколку стотици пати повеќе од предвидената доза. (4) (2)

Други неканцерогени употреби на радиотерапија

Потенцијално не-малигни состојби што можат да се лекуваат со јонизирачка радиотерапија:
- акутни/хронични воспалителни состојби: апсцес на потните жлезди, врие, антракс, панаритиум и други инфекции кои не реагираат на третман со антибиотици
- акутни/хронични болни дегенеративни заболувања: акутен или хроничен болен остеоартритис
- хипертрофични состојби на мекото ткиво: примарна фаза на Дупејтерновата болест, Ледароза и Морбус пејрони кога може да се спречи прогресијата, постоперативна профилакса на повторување на келоид и птеригиум
- функционални болести: како што се орбитопатија на Грејвс, артериовенски малформации, дегенерации на макулата поврзани со стареењето, постојана лимфна фистула
- профилакса на хетеротопични осификации на разни зглобови, профилакса на неоинтимална хиперплазија по артериска дилатација или имплантација на стент, опструкција на хемангиоми и други васкуларни состојби на други органи
- дерматолошки заболувања: пруритус секундарен на дерматози и егзема, недостапна субјунгвална псоријаза, карцином на базалните клетки, акни, повеќе брадавици, лупус, калуси и предканцерозни состојби. (3)

Ликопен е каротеноид кој се наоѓа во овошјето и зеленчукот, што му дава црвена боја. Овој пи.

Пациентите со рак на белите дробови во мали клетки се шират на мозокот може да бидат изземени од терапија со кранијално зрачење.

Минимизирање на влошувањето на здравите клетки за време на сесиите за радиотерапија е една од темите.

---