Реконструкција на дојка по рак на дојка

Реконструкција на дојка по третман на рак

Гербер, Бернд; Маркс, Марио; Унч, Мајкл; Фариди, Андреј

автологна реконструкција дојка

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Позадина: Годишно во Германија се вршат околу 8.000 реконструкции на дојки по мастектомијата. Поради различните хетеролошки и автологни процедури, како и променетите препораки за зрачна терапија, советувањето на пациентите стана посложено.

Методи: Селективно пребарување литература со клучните зборови: „мастектомија“ и „реконструкција на градите“ во периодот 2005-2014 година.

Резултати: Целта на реконструкцијата на градите е да се постигне онколошки безбеден и долгорочен естетски задоволителен резултат за пациентот. Хетерологните, т.е. имплантантни (ИБР) и автолозни (АБР) реконструкции на градите се комплементарни процедури. Непосредната реконструкција ја зачувува кожата, природниот облик на дојката и избегнува психолошка траума во мастектомијата. Ако не е индицирано зрачење постмастектомија (PMRT), реконструкцијата на имплантот со или без мрежа/„ацелуларна кожна матрица“ (АДМ) е често користена опција. Компликациите како што се сероми, инфекции и експлантанти се значително повисоки при употреба на ADM отколку кога не се користат (15,3% наспроти 5,4%). Доколку се изврши ПМРТ, мора да се очекува дека реконструкцијата на градите заснована на импланти може да резултира со компликации во 1–48% од случаите, особено капсуларните контрактури III/IV ° според Бејкер (7–22%) и истражување на протези (9–41%). Алтернатива е примарна, подобра секундарна, автологна реконструкција. Резултатот од АБР е постабилен на долг рок, но работата е многу посложена. Автологната реконструкција на градите по ПМРТ не го зголемува ризикот од тешки компликации (20,5% наспроти 17,9% без зрачење).

Заклучок: Досега недостасуваше рандомизирани клинички студии кои ги споредуваат методите на реконструкција едни со други. Во отсуство на зрачење, се препорачува итна реконструкција со имплант. Доколку е индицирано зрачење постмастектомија, секундарна автологна реконструкција на дојка е постапка по избор.Идни студии треба да го испитаат квалитетот на животот и долгорочниот естетски резултат по реконструкцијата на градите.

Секоја година, околу 75.000 жени ново дијагностицирани со рак на дојка во Германија бараат мастектомија во 27% од случаите. Околу една третина од жените би сакале ипсилатерална реконструкција на дојка, други 1.000 би сакале профилактичка мастектомија со реконструкција (N = 8.000) (e1 - e3). Во САД, секоја година се вршат околу 100.000 реконструкции на дојки со 230.000 нови случаи на рак на дојка и пад на стапката на операции за зачувување на градите (1). Овие можат да се направат хетеролошки преку реконструкција на градите заснована на импланти (ИБР), автологно преку сопственото ткиво на телото (автологна реконструкција на градите [АБР]) или комбинација на двете постапки. Во моментов се одвива интензивна дискусија во врска со оптималната хируршка процедура и времето на реконструкција.

Подолу е даден систематски преглед на тековните опции за реконструкција на градите, индикации и контраиндикации.

Материјал и метод

Истражување на селективна литература за поимите за пребарување „мастектомија и реконструкција на дојка“ за периодот 1 јануари 2005 - 1 година. 1. 2015 година во базата на податоци за Pubmed, германското упатство за С-3 „Дијагностика и терапија на карцином на дојка“ (e4), препорача терапија од AGO-Mamma (Работна група за гинеколошка онкологија, Група на органи за мама) (e5), Упатство за американско друштво за Пластични хирурзи (1), упатства за NCCN (e6) и база на податоци за Кохран (e7). Изјавите беа оценети според критериумите на Оксфорд (e8).

Достапните податоци за кој било вид на реконструкција - особено зачестената операција за бесплатно размавта - времето и факторите на ризик се ограничени поради недостаток на рандомизирани студии и главно се базираат на едноцентрични, ретроспективни проценки (e9). Овие покажуваат значителна пристрасност, особено кога се користат мрежи и импланти, но ова се чини разбирливо со оглед на индивидуалноста на реконструкцијата на градите (e10). Различни здравствени системи предизвикуваат разлики во фреквенцијата и видот на реконструкција на градите, дури и во една земја (2, 3, e11, e12).

Автологна наспроти хетеролошка реконструкција

Примарна автологна реконструкција на градите се изведува во 14% во САД. Овие главно се случуваат во универзитетски установи. Педунираните клапи - по можност од стомакот - претставуваат стандард од 68%, додека само околу 28% од анкетираните пластични хирурзи вршат бесплатни клапи - по можност ДИЕП („длабока инфериорна епигастрична размавта“) (e17). Пропорцијата на автологна реконструкција на дојка во САД во голема мера зависи од локалната густина на пластичните хирурзи, статусот на осигурување, финансиските ресурси и планираната терапија со зрачење (13, 15, е18).

Во споредба со реконструкциите на импланти, трошоците за бесплатни флапи со микрохируршка анастомоза се 2,5 пати повеќе и се зголемуваат со компликации (16). Козметичкиот резултат на автологна реконструкција на дојка е постабилен на долг рок отколку по реконструкција на градите врз основа на импланти (17). Автологната реконструкција на градите може да биде дури и поекономична на долг рок отколку реконструкциите на градите врз основа на импланти (e19). Од друга страна, по автологна реконструкција на дојка, потребни се 100% втора, 53% трета и 12% четврта операција (реконструкција на брадавица, доцни компликации, прилагодување) (7).

Квалитет на живот по реконструкција на градите

Задоволството на пациентот по реконструкција на имплант во споредба со автологната (ТРАМ) реконструкција беше споредливо по една година (вклучени податоци за задоволство од 46,1% од сите пациенти), додека по две години (податоци за задоволство од 38% од пациентите) задоволство (коефициент на коефициент) 2.8; стр (Табела 2) (e30). Анкети на американски пластични хирурзи покажаа дека околу 80% од реконструкциите на дојките се непосредни (13, е17). Доколку е индицирано зрачење постмастектомија, се препорачува секундарна реконструкција на дојка во 81%. После постмастектомиското зрачење, реконструкцијата може и треба да се изврши автологно или хетеролошки, зависи од индивидуалните околности (реакција на зрачење на кожата, поткожно масно ткиво, функција на раката и сл.) И желбите на пациентот.

При одложена и непосредна реконструкција на дојката, протезата се поставува во градите во врска со мастектомија за заштеда на кожа. Ако зрачењето не е наведено врз основа на финалната хистологија, протезата на механизаторот се разменува за последниот имплант. Ако е индицирано зрачење постмастектомија, имплантот се менува по зрачењето. Стапката на компликации беше голема кај двете групи со 32% (зрачење постмастектомија пред реконструкција на градите врз основа на импланти) и 44% (реконструкција на градите врз основа на импланти пред зрачење постмастектомија; p = 0,176), додека задоволството од козметичкиот резултат беше само 50% и 62% (p = 0,238). беше (e31). Од гледна точка на авторите, „одложената непосредна“ реконструкција на градите е прифатлива само во исклучителни случаи денес.

Фактори на ризик за постоперативни компликации по автологна или хетеролошка реконструкција на градите

Препораките за дополнителна терапија за или против зрачењето постмастектомијата „сè уште“ се засноваат на статусот на јазол, чија важност во моментов мора критички да се разгледа (20, e32, e33).

Зрачење постмастектомија по или пред реконструкција на градите врз основа на импланти, значително го зголемува ризикот од компликации (инфекции на рани, експлантации, некроза на кожата, формирање на серома, контракции на капсули). Кај пациенти со реконструкции на импланти и постоперативно зрачење, забележани се значително повеќе компликации со 41-48% во споредба со 4-23% кај не-озрачени пациенти (10, 21-23). По зрачење постмастектомија, Бејкер III/IV ° капсуларни контрактури и протетски експлантанти кај 9–41% се јавуваат долгорочно кај 7–22%, додека ова се случило без зрачење во 0,5–2% и 8–20%, соодветно (24–27).

Дали се користи хетеролог, автолог или комбинација на двата методи на реконструкција по зрачење постмастектомија, зависи од локалната состојба на кожата и желбите на пациентот. Сепак, постои повисоко ниво на препорака за автологна реконструкција на градите во споредба со протетичката реконструкција (Табела 3). Ова треба да се случи не порано од шест месеци по завршувањето на терапијата со зрачење (e41).

По зрачење постмастектомија и истражување на протези поради капсуларна контрактура, се претпочита автологна реконструкција.

Тековната и долготрајна злоупотреба на никотин е поврзана со влошување на микроциркулацијата и со тоа три до пет пати почести нарушувања на заздравувањето на раните (e42, e43). Мета-анализа на 14.585 реконструкции на протези по мастектомија што штеди на кожата откри значително зголемување на ризикот од предвремено губење на протезата на возраст> 55 години (сооднос на коефициенти: 1,66; p = 0,013), дебелина (сооднос на коефициенти: 2,14-3,17; стр 600 g или големина на чаша> В) пријавени повеќе хируршки компликации (големи 18%, средни 7% и мали гради 3%; P = 0.0003) (e44). Други фактори на ризик за компликации со каква било форма на реконструкција на градите беа кардиоваскуларни болести, интраоперативна трансфузија на крв, АСА> 3 и сериозно губење на тежината пред операцијата (e45, e46). Во серија од 2.138 автологни реконструкции - главно со DIEP клапи - процентот на целосни загуби на размавта беше 2,1% и беше независен од возраста, индексот на телесна маса, пушењето, претходното зрачење постмастектомија и хемотерапија (32). Стапката на делумна некроза на преклопот и нарушувања на заздравувањето на раните - особено во областа на подигнување - беше значително зголемена со овие фактори на ризик (e47).

Од друга страна, исто така, постојат студии кои не откриле зголемена стапка на компликации со постара возраст, индекс на телесна маса, употреба на ADM („ацелуларна дермална матрица“) и пушење (21, e48).

Системски болести со ефекти врз микроциркулацијата (дијабетес мелитус, колагеноза, хипертензија) може да го зголемат ризикот од компликации по реконструкцијата на градите, во зависност од времетраењето, тежината и третманот. Значително зголемена стапка на хируршки компликации (коефициент на коефициент: 1,58) е пријавена кај дијабетичари по автологна реконструкција на дојка, додека стапката на компликации по реконструкција на градите заснована на импланти била иста (33).

Антибиотска профилакса и дренажа

Мета-анализите не покажаа никакви предности за неопходноста и времетраењето на антибиотска профилакса или вметнување на дренажа во однос на инфекциите на раните и резултатите (34, 35). Спротивно на тоа, истражувањето спроведено на 4669 пластични хирурзи во Северна Америка покажало дека 81% од испитаниците поставиле дренажа во реконструираната дојка, а 93% не користеле дренажа дури по породувањето од 600 мл), почесто се јавувале компликации по употребата на ацелуларни мрежи (46,2 % наспроти 22,7%) (40, e58 - e61). Употребата на стерилни „готови за употреба“ ацелуларни мрежи може значително да го намали ризикот од компликации.

Како алтернатива на мрежите и ацелуларните мрежи, пациентите со птоза и/или кои сакаат да имаат намалување на градите можат да користат инфериорна педицлирана, длабокоелијализирана размавта на дермофатот (автодермален графт) што го покрива имплантот заедно со пекторалниот мускул.

Имплантирана и автологна реконструкција на дојка значително се развива во последниве години. Рандомизирани студии за реконструкција на дојка ќе бидат практично невозможни од етички причини и индивидуалноста на субјектот. Идните студии треба да обезбедат долгорочни резултати од индивидуалните процедури - особено придобивките од мрежите - и задоволство на пациентот. Трошоците, компликациите и следните операции, како и структурите за нега, исто така, треба да се анализираат.

Проф. Фариди има добиено хонорари за консултантски услуги и надомест на надоместоци за учество на конгрес од ПФМ Медицински агенции, Келн и DIZGgGmbH, Берлин.

Проф. Гербер доби хонорарија за консултации и говорење од следниве компании: AstraZeneca, Novartis, Roche, TEVA, JanssenCilag, Celgene и Pfizer.

Проф. Маркс и Проф. Унч изјавуваат дека немаат судир на интереси.

Датуми на ракописи
доставено: 5 март 2015 година, прифатена ревидирана верзија: 10 јуни 2015 година

Адреса за авторот
Проф. медицински Бернд Гербер
Универзитетска клиника за жени Росток
Суедринг 81, 18059 Росток, Германија
[email protected]

Како да цитирам
Гербер Б, Маркс М, Унч М, Фариди А: Реконструкција на градите
следејќи третман на рак. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 593-600.
ДОИ: 10.3238/arztebl.2015.0593