Ресекција на главата на панкреасот со зачувување на дуоденумот

Постојат 2 главни варијанти на операцијата:

Ресекција на главата на панкреасот со зачувување на дуоденумот (опишано од Бегер) е индицирана кај пациенти со претежно цефаличен хроничен панкреатит кои имаат силна болка што не може да се лекува. Билијарна опструкција како резултат на фиброза и воспаление може да се третира истовремено со оваа операција. При оваа операција, се ресецира дел од главата на панкреасот, со што работ на ткивото на панкреасот е залепен на дуоденалната рамка заедно со панкреатично-дуоденалните лакови кои обезбедуваат нејзина васкуларизација. Дел од прицврстениот процес може да се остави на место или процесот да биде целосно ресециран - во зависност од вклучените технички потешкотии.

Лапаротомија. Мобилизација на права флексија на колика

лапаротомија: средна супрамбиликална или бисубкостална
за најдобра изложеност на главата на панкреасот потребно е да се мобилизира хепаталната флексија на дебелото црево и неговото повлекување во долната насока.
често е потребно нежно да се мобилизира и основата на попречниот мезоколон што ја поддржува главата на панкреасот
За време на овој маневар, треба да се избегнува прекин на венските гранки што доаѓаат од попречната дебело црево до горната мезентерична вена.

се засекува задниот заден париетален перитонеум на вториот дел од дуоденумот
со тапа дисекција (со прстите) дуоденумот и главата на панкреасот се подигнуваат од долната шуплива вена (маневар Кочер)
комбинирајќи ја тапната дисекција со острата, перитонеалните адхезии на страничниот раб на перитонеумот се одвојуваат кон точката каде дуоденумот поминува зад горните мезентерични садови.
горната граница на мобилизација е десниот раб на хепато-дуоденалниот лигамент
зад главата на панкреасот, дисекцијата е ограничена медијално од горната мезентерична артерија
по целосна мобилизација на главата на панкреасот, може да се види долната шуплива вена и да се палпира аортата и горната мезентерична артерија.

Палпација на главата на панкреасот

Идентификација на горната мезентерична вена

Дисекција на хепатална артерија

Сечење на вратот на панкреасот

вратот на панкреасот е пресечен над сливот помеѓу VMS и VP
хемостатски нишки (3-0) се поставени на горниот и долниот раб на панкреасот од двете страни на идниот засек за да се ограничи крварењето од маргиналните артерии
се вметнува форцепс зад панк-креативните јаки за да се заштитат VP и VMS за време на засекот. Подигнете ја жлездата со форцепс, а потоа исечете го вратот со електрокаутерија.

Сечење на вените на главата на панкреасот

Одвојување на главата на панкреасот од CBP и ресекција на главата на панкреасот

Изглед по ресекција на главата на панкреасот

Ресекцијата на главата на панкреасот со зачувување на дуоденумот опишана од Фреј се разликува од опишаната од Бегер по тоа што главата не е целосно ресецирана, но само е централизиран дел од главата на панкреасот. Останува голема централна празнина на ниво на главата на панкреасот, граничи со сечилото тесен дел од ткивото на панкреасот. Главниот панкреатичен канал (Вирсунг) е отворен надолжно. Празнина на панкреасот и отворен панкреатичен канал се анастомозираат со јејунална јамка исклучена во Y a la Roux.

Индикациите за операцијата на Фреј се исти како и за операцијата на Бегер (пациенти со претежно цефаличен хроничен панкреатит кои имаат силна болка што не може да се лекува, опструкција на жолчката поради фиброза на главата на панкреасот).

Лапаротомија. Мобилизација на флексија на права колика

лапаротомија: средна супрамбиликална или бисубкостална
за најдобра изложеност на главата на панкреасот потребно е да се мобилизира хепаталната флексија на дебелото црево и неговото повлекување во долната насока.
често е потребно нежно да се мобилизира и основата на попречниот мезоколон што ја поддржува главата на панкреасот
За време на овој маневар, треба да се избегнува прекин на венските гранки што доаѓаат од попречната дебело црево до горната мезентерична вена.

е засечен задниот заден париетален перитонеум на вториот дел од дуоденумот
со тапа дисекција (со прстите) дуоденумот и главата на панкреасот се издигнуваат од долната шуплива вена (маневар Кочер)
комбинирајќи ја тапната дисекција со острата, перитонеалните адхезии на страничниот раб на перитонеумот се одвојуваат кон точката каде дуоденумот поминува зад горните мезентерични садови.
горната граница на мобилизација е десниот раб на хепато-дуоденалниот лигамент
зад главата на панкреасот, дисекцијата е ограничена медијално од горната мезентерична артерија
по целосна мобилизација на главата на панкреасот, може да се види долната шуплива вена и да се палпира аортата и горната мезентерична артерија.

за пристап до телото на панкреасот, отворената бурса се отвора со пресекување на долниот гастро-колика лигамент од гастропиплоичните садови
алтернатива: коло-епиплоично полетување; во непосредна близина на попречното дебело црево има аваскуларна рамнина на која се прави одвојувањето; отворањето на огромна бурса е лесно ако ова одвојување започне лево од средната линија; дисекцијата мора да се направи внимателно за да не се оштетат садовите на средната колика
за најдобар пристап до телото на панкреасот, десната гастроепиплоична вена се врзува што е можно поблиску до нејзиното испуштање во VMS

Идентификација на панкреатичниот канал

интраоперативниот ултразвук го идентификува главниот панкреатичен канал
потврда за локацијата на каналот Вирсунг се прави со аспирација на пункција со игла од 20 G

Продолжување на дукнотомија. Катетеризација на холедохетер

Ресекција на главата на панкреасот

Холедокиска дренажа. Панкреатико-јејунална анастомоза

Jејуно-јејунална анастомоза на стапалото на Ј-јамката