Резултати од лапароскопска холецистектомија со проширени индикации - PDF
Од Роткреуз - Клиникум - Минхенска академска наставна болница на Техничкиот универзитет во Минхен Хируршки оддел, главен лекар: проф. медицински М. Х. Шенберг Резултати од лапароскопската холецистектомија со проширени индикации Дисертација за стекнување доктор на медицина на Медицинскиот факултет на Универзитетот Лудвиг Максимилијанс во Минхен презентирана од Хеда фон зур Мулен од Минхен 2011 година
Со одобрение на Медицинскиот факултет на Универзитетот во Минхен. медицински Мајкл Х. Шенберг, ко-известувач на ФРЦС: Прив. Доз Питер Ритлер Ко-надзор од страна на вработениот д-р: Др. медицински Питер Г. Паскуда декан: Проф. Д-р. медицински Д-р Х. в Reiser, FACR, FRCR Ден на усно испитување: 8 декември 2011 година 2
Во спомен на моите починати родители 3
Содржина 1. Вовед. 6 1.1. Историски развој на терапија со жолчни камења. 6 1.2. Развој на индикации за лапароскопска холецистектомија. 7 2. Прашање. 8 3. Основи. 9 3.1. Diseaseолчни камења - патогенеза на индивидуалните клинички слики и нивната клиника. 9 3.1.1. Холелитијаза, холецистолитијаза и холедохолитијаза. 9 3.1.2. Компликации на холецистолитијаза. 10 3.2. Оперативна методологија. 13 3.2.1. Конвенционалната холецистектомија. 13 3.2.2. Техниката на лапароскопска холецистектомија. 13 4. Пациенти, материјали и методи. 16 4.1. Трпелив. 16 4.2. Карактеристики. 16 4.2.1. Општи карактеристики на престој во болница. 16 4.2.2. Фактори на ризик. 17 4.2.3. Дијагноза. 17 4.2.4. Хирургија 17 4.2.5. Постоперативен тек и компликации. 18 4.2.6. Статистика 19 5. Резултати. 20 5.1. Фактори на ризик. 23 5.1.1. Претходна болест. 23 5.1.2. Претходни операции. 24 5.2. Хируршка индикација. 25 5.3. Конверзија. 27 5.4. Компликации. 28 5.4.1. Интраоперативни компликации. 28 4
5.4.2. Пост-оперативни компликации. 33 5.5. Престој во болница. 40 5.5.1. Должина на престој и интра-/постоперативни компликации. 45 5.5.2. Должина на престој и влијание на факторите на ризик. 50 5.6. Доцни компликации. 55 5.6.1. Долгорочна абдоминална ситуација. 57 5.6.2. Доцни постоперативни компликации. 61 5.6.3. Понатамошни хоспитализации и инвазивни прегледи. 63 5.6.4. Нови болести. 63 6. Дискусија. 65 6.1. Распределба на возраста и фактори на ризик. 65 6.2. Хируршка индикација. 66 6.3. Компликации/реализација и леталитет. 67 6.3.1. Леталитет. 67 6.3.2. Интраоперативни компликации и конверзија. 68 6.3.3. Постоперативни рани компликации. 71 6.4. Престој во болница. 72 6.5. Доцни компликации. 74 6.5.1. Болки, нетолеранција на храна и повторен престој во болница. 77 7. Резиме. 80 8. Библиографија. 82 9. Додаток. 95 10. Признанија. 96 5
прашано за општи поплаки на стомакот, како што се болка и каква било општа нетолеранција на храна. Во случај на понатамошен престој во болница или инвазивни прегледи, беа побарани клиниката и датумот на испитување. Петтата прашалник праша за нови големи болести. Со исклучок на петтото прашање, на целиот прашалник може да се одговори со одговори со да/не (Додаток 1) 4.2.6. Статистика Статистичката евалуација на податоците се одвиваше со помош на програмите за обработка на податоци SPSS и програмата за пресметување на податоците Excel на компјутер. Во текот на овие анализи, беа дадени стапки на коефициенти (ИЛИ) за настаните со компликации со 95% интервали на доверба (CI). Ако преваленцата на целниот настан од интерес е мала, коефициентите може да се сметаат за апроксимација на релативниот ризик (5). Статистичките анализи беа извршени со помош на тестот Ман-Витни-У, тестот Chi² и точниот тест Фишер. Податоците обично се даваат со просекот или средната вредност. Парцелите во кутијата ја означуваат просечната (P50), минимум, 25-ти, 75-ти перцентил и максимум. 19-ти
5. Резултати Досиејата на вкупно 255 пациенти беа достапни за инспекција, кај секој од нив беше користена лапароскопска хируршка процедура. Од 255 пациенти, 144 (56,47%) се класифицирани како акутни, останатите 111 пациенти (43,52%) се изборни според горенаведените критериуми за прием. Во индивидуалните возрасни групи, од вкупно 84 пациенти во најмладата возрасна група (од 17 до 45 години), 50 пациенти (59,52%) имале акутен прием и 34 пациенти (40,47%) биле изборни. Соодветно на тоа, имало вкупно 132 пациенти во втората возрасна група (од 46 до 70 години). Од нив, 69 биле акутни (52,27%) и 63 изборни (47,72%). Во третата возрасна група (од 71 до 88 години) од вкупно 39 пациенти, 25 биле акутно (64,10%) и 14 изборно (35,89%) (слика 1). 150 144 Број на пациенти [n] 100 50 111 50 34 69 63 25 14 акутни изборни 0 Вкупно 17-45 46-70 71-88 Возрасни групи [години] Сл. 1: Пропорција на акутно и изборно примени пациенти, наведувајќи го вкупниот број на пациенти и поделени во три возрасни групи 20
Во однос на родовата распределба (маж/жена) во двете групи, акутна наспроти изборна, нема значајна разлика (p = 0,16; хи-квадрат според Пирсон), процент на жени 74% наспроти 81% (слика 2). Пол вкупна wm вкрстена табела акутен изборен акутен вкупен број 90 106 196% во рамките на акутна 81,1% 73,6% 76,9% број 21 38 59% во рок од 18,9% 26,4% 23,1% акутен број 111 144 255% во рамките на акутната 100,0% 100,0% 100,0% Слика 2: Претставување на родовата распределба во двете студиски групи акутни и изборни Двете групи исто така покажаа добра споредливост во однос на распределбата на возраста (Слика 3 и 4) Статистика Проценти на старост Акутен минимум максимум 25 75 Изборен 17.0 84.0 42.0 64.0 Акутен 22.0 88.0 40.0 66.0 Слика 3: Статистичка споредба на распределбата на возраста во акутни и изборни групи 21-ви
Сл. 4: Претставување на распределбата на возраста кај акутните и изборните групи со примена на парцели со медијана (P50), минимум, максимум и проценти оска y: возраст на пациентот во 22 години
Вкупно 111 пациент од колективниот изборен пациент се состоеше од 107 пациенти (41,96%) со чисто симптоматска холецистолитијаза и четворица пациенти (1,57%) со хроничен холециститис со симптоми без откривање на камења. Слика 7 покажува табеларен список на индивидуални хируршки индикации. Хируршка индикација - акутен број (n) Акутен холецистит 98 Акутна симптоматска холецистолитијаза - со оклузија на заедничкиот жолчен канал 19 17 - со хидропс на жолчното кесе 7 - со емпием на жолчното кесе 3 Хируршка индикација - изборен Чисто симптоматска холецистолитијаза 107 Хроничен холециститис 4 акутен и изборни хируршки индикации 26
Ова значително го зголеми интраоперативниот ризик од компликации во случај на акутни индикации (6,3% наспроти 0%; p = 0,006) (точен тест на Фишер). Немаше разлика во дистрибуцијата на интраоперативни компликации во трите возрасни групи. 250 246 200 Број на пациенти [n] 150 100 50 135 111 со интраоперативни компликации без интраоперативна компликација 0 9 9 0 вкупно акутна изборна слика Сл. 8: Број на интраоперативни компликации 29
акутен холециститис 5 93 акутна хируршка индикација билијарна опструкција жолчен меур хидропс жолчен меур емпием 2 1 2 1 6 15 акутна симптоматска холецистолитијаза 0 19 0 20 40 60 80 100 број на пациенти [n] со компликации без компликации Сл. 9: број на интраоперативни компликации со акутна хируршка индикација кај Вкупно 111 пациент (100%) беше опериран со изборна индикација. Кај 107 од овие пациенти (96,40%) ова се должи на чисто симптоматска холецистолитијаза, сето тоа продолжило без интраоперативни компликации. Четирите операции (3,60%) за хроничен холециститис беа исто така едноставни. Со цел да се испита истовременото влијание на другите потенцијални објаснувачки варијабли (мешави варијабли) како што се возраста и дебелината врз ризикот од компликации, беа пресметани мултиваријабилни модели на логистичка регресија. Со цел да се утврди можната поврзаност помеѓу постојните фактори на ризик и појавата на интраоперативни компликации, соодветните постојни фактори на ризик кај деветте пациенти со интраоперативна спојка 31
5.4.2. Постоперативни компликации 5.4.2.1 Врска помеѓу индикацијата за хирургија, влијанието на постојните фактори на ризик и појавата на постоперативни компликации Сите настани што се случиле веднаш по операцијата до петтиот постоперативен ден се оценети како постоперативни компликации. Вкупно, 13 пациенти (5,10%) имале постоперативни компликации, а 242 пациенти (94,90%) имале некомплициран постоперативен тек. Од 13 пациенти со постоперативни компликации, 11 пациенти (4,31%) биле оперирани со акутна индикација, другите двајца (0,78%) биле оперирани со изборна индикација (Слика 11). Релапаротомија мораше да се изврши кај еден пациент (акутен/изборен) поради постоперативни компликации. 250 242 Број на пациенти [n] 200 150 100 50 0 128 81 33 13 3 3 6 6 Вкупно 17-45 46-70 71-88 со компликации без компликации Возрасна група [години] Сл. 11: Компаративна презентација на постоперативниот тек што го покажува вкупниот број Пациенти и поделени во три возрасни групи. 33
Осум од 144 пациенти со акутен холециститис (5,56%) имале постоперативни компликации. Постоперативни компликации се случија во два случаи кај седум пациенти со акутна хируршка индикација како резултат на хидропс на жолчното кесе врз основа на симптоматска холецистолитијаза. Постоперативни компликации се појавија кај еден од вкупно тројцата пациенти со емпием на жолчното кесе. Во сите 17 случаи со дополнителна оклузија на заедничкиот жолчен канал кај акутно симптоматска холецистолитијаза, постоперативниот тек беше нормален. Постоперативни компликации се појавија кај двајца (1,80%) од вкупно 111 пациент од колективниот избор на пациент (Слика 12). 34
Акутен холецистит 8 90 постоперативни компликации Хидропс на жолчното кесе Емпејема на жолчното кесе Епмиема на каменот во жолчниот канал Чисто симптоматска холецистолитијаза 5 2 2 1 0 2 17 105 Хроничен холециститис 0 4 0 20 40 60 80 100 120 Број на пациенти [n] без постоперативни компликации со постоперативни компликации Сл. 12: Претставување на фреквенцијата на постоперативни компликации за соодветната хируршка индикација Детално евидентирани постоперативни компликации: Хематоми на абдоминалниот wallид Се појавија вкупно два хематома на абдоминалниот wallид (1,38%), и во двата случаи со акутна хируршка индикација како резултат на акутен холециститис. 35
Абдоминален wallид хематом 1 2 3 постоперативни компликации постоперативно крварење апсцес на белодробна болест 1 1 2 2 2 3 3 5 7 релапаротомија 1 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 вкупен број на пациенти [n] изборен акутен Сл. 13: Фреквенција на индивидуалните постоперативни компликации беа Постоперативните компликации кај акутната група со 7,6% беа значително почести отколку кај изборната група со 1,8% (p = 0,044; точен тест според Фишер). Со цел да се разработи можното влијание на возраста на пациентот врз постоперативните компликации, беа испитани постоперативните компликации во трите возрасни групи. Во најмладата возрасна група, постоперативни компликации се случија во три случаи (3,57%). Во групата од 46-70 години имало постоперативни компликации кај четири пациенти (3,03%). Шест пациенти (15,38%) биле во највисоката возрасна група (71-88 години) со постоперативни компликации. 37