Заштита од инфекција кај новороденчиња Вакцинации за време на бременост
Зигмунд-Шулце, Никола
Имунолошкиот систем на новороденчиња сè уште не е целосно развиен, а доенчињата имаат празнини во нивната имунолошка заштита. Вакцинациите за време на бременоста можат да помогнат да се надмине овој јаз. Но, мајчините антитела се мешаат во вакцинацијата кај детето.
Ако имунолошката заштита на новороденчето се намали поради исчезнување на антителата на мајката, ризикот од инфекција се зголемува. Главниот приоритет на меѓународните програми за вакцинација е заштита на децата од инфекција. Во индустријализираните нации и во Германија се препорачува да се започне со основните имунизации од завршениот 2-ри месец од животот. Исклучок е имунизација против ротавируси: Постојаната комисија за вакцинација (СТИКО) при институтот Роберт Кох во Берлин препорачува прва вакцинација од 6-годишна возраст и навремено завршување на сериите за вакцинација (1).
Новороденчињата имаат имунолошки функции, но овие се, во одредена мерка, на задниот режач. На пример, зрели гранулоцити може да се најдат веќе на крајот на првиот триместар (2). Нивната бактерицидна функција и способност да реагираат на воспалителни дразби се, сепак, слаби во споредба со целосно развиениот имунолошки систем. Имунолошкиот систем на детето има различни задачи во матката отколку што имаше по раѓањето.
За време на интраутериниот развој, фетусот мора да биде толерантен на имунитет на алоантигени од мајката; антигените од екстраутерината средина се од второстепено значење. Кога детето ќе се роди, неговиот имунолошки систем одеднаш се соочува со голем број нови стимули и антигени. Тие можат да предизвикаат прекумерни воспалителни реакции со симптоми на сепса, а детето мора да се заштити од ова.
Имунолошкиот систем се развива со вклучена рачна сопирачка
Покрај тоа, многу микроорганизми непознати за имунолошкиот систем не се патогени, туку го колонизираат цревата и му овозможуваат нормално функционирање. Затоа, има смисла за детето дека имунолошкиот систем се развива бавно. Новороденчињата, на пример, формираат т.н. S100 аларми со цел да ја регулираат одбраната надолу и да овозможат развој со „вклучена рачна сопирачка“ (3). Адаптивниот имунитет и разновидноста на антителата се развиваат оптимално само подолг временски период по раѓањето.
Ова создава јаз во имунолошката заштита, особено во детството. Од 2-ри триместар наваму, фетусот прима IgG антитела преку мајчината плацента и по раѓањето IgA антитела преку мајчиното млеко, но пасивната имунолошка заштита е само привремена. Во моментов има интензивна меѓународна дискусија во медицинската професија за тоа како може да се спротивстави на ранливоста на новороденчињата кои се премногу млади за да се вакцинираат со имунизација на бремени жени (4).
Но, бременоста исто така ја менува имунолошката реактивност така што полуалогениот фетус не се отфрла. Промените во концентрацијата на половите хормони ја активираат оваа динамика. Мора да се земе предвид при вакцинирање за време на бременоста. И покрај понекогаш пониската имуногеност на вакцините против хепатитис Б, грип и пертусис кај бремени жени, соодветните вакцини се покажаа клинички ефективни како и надвор од бременоста (4).
Бременоста не е контраиндикација за соодветните мртви вакцини. Вакцинациите со жива вакцина, како што се против сипаници-заушки-рубеола (ММР) или варичела, се контраиндицирани во бременоста од теоретски причини; ).
Вакцинацијата против грип (мртва вакцина) експресно им се препорачува на сите бремени жени во САД и Германија: поради зголемениот ризик од тешка болест и придружните пневмококна инфекција за да се заштитат жените и нивните деца. Земји како САД, Велика Британија, Австралија, Белгија и Швајцарија, исто така, советуваат бремените жени да прават вакцинација против пертусис. Бидејќи кај 10 проценти од новороденчињата и доенчињата, голема кашлица е комплицирана, 75% од смртните случаи од пертусис се доенчиња до 3 месечна возраст (5).
Имаше ажурирање во планот за вакцинација во Швајцарија во 2017 година: на жените им се препорачува да вакцинираат против пертусис во секоја бременост, без оглед кога била последната вакцинација или болест (6). На прашањето за најдобро време, властите и стручните комисии одговараат различно: Во Швајцарија, препораката е да се вакцинираат од 13-та недела од бременоста, во Велика Британија помеѓу 20-та и 32-та недела и во САД од 26-та недела.
Студиите за набудување и контролата на случајот, вклучително и оние од британската програма за вакцинирање, покажуваат силен заштитен ефект кај новороденчето против пертусис кога бремената мајка се вакцинира со комбинирана вакцина против тетанус, дифтерија и пертусис (ацелуларна компонента од пертусис; TdaP): Ефективноста на вакцината беше најмалку 90 % во првите 3 месеци од животот (7, 8).
Вакцинацијата против пертусис многу ефикасна во бременоста
Неодамнешна ретроспективна колекција на студија од САД со скоро 149,000 новороденчиња покажа споредлив заштитен ефект: вакцинација против TdaP за време на бременоста му дава на детето 91,4% заштита од инфекција со пертусис и 69% заштита во првите два месеци од животот цела 1 година од животот (9). Ако жената била вакцинирана со TdaP порано, но не за време на бременоста, заштитниот ефект кај детето од пертусис во првите два месеци од животот бил 68,6%.
„Вакцината против пертусис е достапна само како комбинација TdaP“, објаснува др. медицински Маријана Рцбл-Матје, гинеколог во Минхен и член на СТИКО. „TdaP претходно не беше одобрен за бремени жени во Германија, тоа неодамна се промени.“ СТИКО формираше работна група на прашањето дали вакцинацијата со TdaP треба да се препорача за бремени жени. Сепак, сè уште нема прогноза за временската рамка и резултатот.
„Темата„ вакцинација за време на бременоста “е фундаментално интересна“, рече претседателот на СТИКО, проф. медицински Томас Мертенс, раководител на Институтот за вирусологија при универзитетската болница Улм, во разговор со Дојчес Дрзтеблат. СТИКО има близок контакт со комисиите за вакцинација во други земји, вклучително и Швајцарија. Но, тој мора да одговори на прашањето дали треба да се дадат препораки за Германија по сопствено сеопфатно оценување. За постапката постои стандардна постапка на СТИКО (10).
Според ова, не се проценуваат само научните докази за ефективноста и подносливоста на вакцината, туку и прашањата за патогенот, како што е епидемиологијата во Германија, морбидитетот и морталитетот на целната болест, но исто така и прашањата за стратегијата за вакцинација и очекуваното прифаќање на препораката за вакцинација или вакцинација во медицинската професија и населението.
„Вакцинациите за време на бременоста се генерално помалку прифатени од вакцинациите за деца“, објасни Мертенс. Ова, меѓу другото, го докажува и релативно ниското прифаќање на вакцинацијата против грип препорачана за бремени жени. „И, секако, поголема е веројатноста да се прифати и вакцинација доколку медицинскиот проблем во случај на болест е голем“.
Антителата на мајката го инхибираат имунолошкиот одговор на детето
Прашањето дали вакцинацијата за време на бременоста се меша со одговорот на децата на основните имунизации во моментов е во научна дискусија. IgG антителата, на пример, имаат полуживот од 25-43 дена, во зависност од антигенот (цитиран од [2, 11]). Сè додека антителата кои ги пренесува мајката се ефикасни кај детето, тие можат да ги неутрализираат вакцините вируси на живите вакцини, вакцините антигени или носители на протеини за антигени и да го ослабат или одложат развојот на активен имунолошки одговор кај детето до основната имунизација. Ова за возврат може да значи дека детето е помалку заштитено отколку што се очекувало од такви болести по имунизацијата.
Во тековната, обемна мета-анализа на студии, беше испитано колку е големо влијанието на постоечките мајчини антитела врз нивото на нивото на имуноглобулин кај децата по почетната имунизација и понатамошните делумни вакцинации (11). Податоците за 7.630 бебиња од 32 студии во 17 земји, вклучително и Германија, беа достапни. Во студиите, титулите на антитела против 21 антиген се утврдени пред и по примарната вакцинација на децата, имено по 1-та вакцинација и уште 2 последователни вакцинации. Децата имаа 5-20 недели на почетокот на студиите (во просек 9 недели при утврдување на основните вредности, определување на титарот на антитела во месечни интервали по вакцинациите).
Резултат: И концентрацијата на антитела кај мајката кај детето и возраста на детето во моментот на првата вакцинација влијаеле на нивото на имунолошкиот одговор, за сите вакцини. Најголем ефект од постоечките мајчини антитела е откриен кај инактивирана полиовакцина: удвојувањето на концентрацијата на мајчините антитела ја намали концентрацијата на антитела кај детето за 20-28% по вакцинацијата, со антигените на ацелуларната пертусис намалувањето беше од 11 до 22%, во зависност од антигенот од пертусис, за детето вредноста на 13% и за тетанусот на 24%.
Подоцнежната прва вакцинација на детето се спротивстави на инхибиторните ефекти на антителата на мајката. Одложувањето на вакцинацијата против пертусис, на пример, за 2Ѕ до 5 недели, ја зголемува концентрацијата на антитела кај детето за 2-5 пати, слично на дифтерија и тетанус. Ефектот бил најизразен за PRP антигенот на Hemophilus influenzae: секој месец одложување на вакцинацијата, титрите на антителата на детето се зголемуваат за 71 процент.
Може да бидат корисни прилагодувања на возраста за вакцинација на детето
„Забележаните ефекти на мајчините антитела не се зачудувачки, тие се забележани и кај живи вакцини како што е вакцината ММР“, објасни Мертенс. „Наодите укажуваат дека можеби е потребно да се прилагоди возраста на вакцинација на детето во зависност од содржината на антитела во серумот на мајката и да се земат предвид импликациите што произлегуваат при давање препораки.“
Додека вакцините против грип и TdaP можат да се користат рутински за време на бременоста, вакцините против хуман респираторен синцицијален вирус (hRSV) и против стрептококите од групата Б се во напредни клинички развој (12). Инфекциите со двата патогени може да доведат до курсеви опасни по живот кај новороденчиња.
Но, дури и ако истражувањето за ова се развива успешно, може да има проблеми во спроведувањето на препораките во пракса. На прифатеноста, исто така, влијае, на пример, колку препораки веќе има. „„ Инфлацијата “на препораките за вакцинација би била контрапродуктивна“, вели Мертенс. „Прифаќањето на вакцинацијата е општествен процес, а СТИКО има и задача да процени дали и како препораката може да биде вметната во постојниот календар за вакцинација.