Руптури на предниот круцијален лигамент на коленото; Списание Галенус

Предниот вкрстен лигамент (АИА) е еден од двата вкрстени лигаменти, со примарна улога во стабилизирањето на коленото зглоб. ЛИА е најчесто погодениот лигамент од сите лигаменти на коленото. Најчесто е повреден за време на вежбање на разни спортови, активности за изведба или задоволство, од механизам за торзија на долниот екстремитет. Иако во некои случаи можеме да се ограничиме на неоперативен третман, преку интензивна програма за закрепнување, кај повеќето активни пациенти руптурата на ЛИА бара хируршка реконструкција (ЛИА лигаментопластика). Интервенцијата за реконструкција на ЛИА е една од најпознатите практикувани интервенции во спортската трауматологија, но исто така и континуирана тема на дебата за идеалните методи (тип на графт, поставување, средства за фиксација, итн.). Добар резултат пред операцијата може да се добие само во комбинација со комплетна програма за закрепнување под водство на физиотерапевтот. Крајната цел на третманот е да се вратат пациентите на ниво на активност што е можно поблиску, па дури и идентично со она пред повредата.

Вовед

Предниот вкрстен лигамент (АИА) е еден од двата вкрстени лигаменти, со примарна улога во стабилизирањето на коленото зглоб. Тоа е многу отпорна структура, составена од сврзно ткиво (главно колагенски влакна), со потекло од страничниот феморален кондил од каде оди до предниот и медијалниот дел за да се вметне на платното на тибијата. Заедно со задниот вкрстен лигамент (ЛИП) формира структура од типот на „шарка“ што спречува превод на тибијата од бедрената коска, и предниот и задниот дел; покрај тоа, ЛИА исто така му дава ротациона стабилност на коленото кога е присилено во валгусот или варусот. ЛИА е најчесто погодениот лигамент од сите лигаменти на коленото.

Најчесто е повреден за време на вежбање на разни спортови со механизам на торзија на долниот екстремитет. Интервенцијата за реконструкција на ЛИА е една од најпознатите практикувани интервенции во спортската трауматологија (види слики 1 и 2).

Сл. 1. ЛИА пукна од феморалниот пол и е прикачен на синовијалната обвивка на УСП

Сл. 2. Руптура во рачката на корпата на медијалниот менискус што се појавува дислоцирана пред кондилот

Анатомија

ЛИА е интраартикуларен, но екстрасиновијален лигамент со должина од

10 мм Васкуларизиран е главно од гранки на средната геникуларна артерија што продира во задната артикуларна капсула по одвојувањето од поплитеалната артерија, но исто така и од гранките на средните и страничните инфериорни геникулати достигнати од маснотијата Хоффа и предниот синовијал. ЛИА исто така содржи нервни завршетоци и механо-рецептори кои обезбедуваат функција на проприоцепција.

Тековниот концепт е дека LIA се состои од два пакети: антеро-медијален (AM) и постеро-латерален (PL). Тие работат соодветно и се напнуваат во различни позиции на коленото (АМ при флексија и ПЛ во продолжение) така што, генерално, лигаментот е затегнат по целиот лак на движење.

Епидемиологија и механизам за производство

Повеќе од половина од повредите на коленото вклучуваат повреди на ЛИА. Статистиката објавена во специјализираните написи споменува импресивни бројки како што се: 200 000 нови случаи годишно во САД или инциденца од 1,5% од населението годишно во Нов Јужен Велс во Австралија. Како што се зголемува бројот на луѓе вклучени во вршење или рекреативни спортски активности, така се зголемува и бројот на повредите на ЛИА: од 33/10 5 во 1994 година на 40-60/10 10 во 2014 година (исто така во САД).

Најчесто, ЛИА раскинува во контактни повреди (70%), како што е торзија на долниот екстремитет при промена на насоката или погрешно слетување по скок. Најпопуларните спортови во Романија каде обично се појавуваат руптури на ЛИА се фудбалот и скијањето; поретко се изведуваат кошарка, ракомет, разни други физички активности кои се изведуваат во слободно време. Очигледно женскиот пол е повеќе изложен (можните причини би биле Genu valgum почести и влијанието на естрогенот врз јачината и еластичноста на лигаментите).

Клиничка слика

Anamnestic ја нагласува една од типичните ситуации во кои LIA може да се скрши: принудно движење на торзијата на долниот екстремитет при промена на насоката или погрешно слетување по скок. Повеќето пациенти опишуваат и „пукнатина“ што ја слушаат во областа на коленото за време на траумата. Неколку часа по траумата, отокот на коленото почнува да се открива како резултат на инсталација на хемартроза.

Присуството на руптура на ЛИА може лесно да се утврди по траума, со клинички преглед, ако се почитуваат неколку принципи: прегледот треба да се направи што е можно порано, во првите часови (пред почетокот на хемартрозата и болното контрактура што може да ја прикрие лабавоста на колената; - тие веќе инсталираа пункција на коленото за да го олеснат (присуство на интраартикуларни крвни молби за прекин на ЛИА), проследено со вбризгување на неколку мл анестетик за да се намали контрактурата и болката, ние мора да се обидеме да бидеме што е можно по трпеливи опуштено (од истите причини), испитувањето треба да се направи во споредба со здравиот дел (да се отстранат лажните позитивни резултати во случај на уставни лабавости), првично може да го испитате дури и здравото колено за да ја добиете довербата на пациентот, започнете со најблагото и најмногу малку болно (за да се спречи одбранбената реакција на пациентот).

За да се процени интегритетот на LIA, трите најчесто користени тестови се: тест Лахман, тест „предна фиока“ - Слокум и тест „стожерно менување“.

Лахмановиот тест се изведува со лежење на пациентот, коленото е свиткано на 20-30 степени, бутот е стабилизиран со едната рака на прегледувачот, додека другата се обидува да ја импресионира ногата (тибијата) како преведувачко движење напред; превод поголем од 5 mm и отсуство на цврст „стоп“ (споредено со здраво колено) се сметаат за индикации на руптура на LIA (види слика 3).

Сл. 3. Тестот Лахман

Лахмановиот тест се смета за најкорисен за откривање на прекин на АИА бидејќи е многу специфичен и чувствителен, и во акутни и во хронични ситуации. Тестот „стожерна смена“ е најспецифичен, но е помалку чувствителен и тешко се изведува во акутни ситуации - предизвикува болка и страв од страна на пациентот. Тестот "фиока" е многу корисен во хронични ситуации, но во акутни случаи ја губи својата специфичност и чувствителност затоа што е тешко да се свитка болното колено на 90 степени, а спазмот на грбот спречува превод на тибија.

Евалуација на слики

Општо, кога се презентираат на оддел за итни случаи, пациентите со повреди на коленото се подложени на рентген. На класичната радиографија, се разбира, лигаментот не може да се визуелизира, но може да има неколку употреби: истакнување на фрактура на Сегонд на проксималниот екстремитет на тибијата (авулзија на местото на вметнување на тибијата на антелатералниот лигамент) е индиректен знак на прекин на ЛИА; кај малолетен пациент ја одредува состојбата на 'рскавицата за раст (детали што треба да се земат предвид при изборот на техниката за реконструкција на LIA).

Истрагата по избор за дијагностицирање на лезија на ЛИА е магнетна резонанца (види слика 4).

Менаџмент на пациенти со руптури на ЛИА

Единствениот начин да се врати внатрешната стабилност на коленото и на тој начин да се спречи морбидитетот поврзан со ЛИА инсуфициенција е хируршка реконструкција на пукнат лигамент (ЛИА лигаментопластика).

Целта на лекувањето на пациенти со руптури на ЛИА е да се спречи повторлива нестабилност на коленото и појава на повреди на менискусот кои се детерминаторски фактор за забрзан почеток на остеоартритис. Неоперативниот третман резултира со пониски функционални резултати, кои спречуваат враќање на нивото на физичка активност пред повреда и ја зголемуваат потребата за понатамошни интервенции за операција на менискус и 'рскавица и секундарна реконструкција на ЛИА, соодветно.

Сепак, изборот на пациенти подложени на хируршки третман е клучен за оптимизирање на резултатите. Секој пациент е индивидуален и ги мери ризиците и придобивките од суштинско значење за да се донесе рационална и информирана одлука.

Во случај на акутна повреда, индикацијата за хируршки третман се заснова на присуството и степенот на нестабилност и нивото на физичка активност пред несреќата. Кај активни пациенти (практикуваат интензивни спортски или физички активности професионално или рекреативно) и кои обвинуваат чувство на нестабилност и клинички презентираат претходен превод на тибијата на бедрената коска> 5 мм, потребен е хируршки третман.

Во хронични случаи, главната индикација за хируршки третман е повторена епизода на нестабилност. Во нив, реконструкцијата на лигаментите мора да биде придружена со разни процедури на третман за придружни лезии, кои се јавуваат со текот на времето како резултат на периодот поминат без патентен круцијален лигамент: реконструкција на менискусот или делумни менисетомии, процедури на хондропластика, остеотомии на валгус-тибија, итн.

Реконструкцијата на предниот вкрстен лигамент е една од најчестите ортопедски интервенции во светот; без оглед на методот, тоа вклучува артроскопска постапка, лигаментот се обновува со графт поминат низ два тунела: еден феморален и еден тибијален дел каде што е фиксиран со разни средства за фиксација. Хирурзите кои практикуваат LIA лигаментопластика треба да бидат свесни дека не постои универзално прифатен метод за враќање на 100% од кинематиката на коленото пред повредата. Откако ќе се одлучи за реконструкција на LIA, има неколку поглавја на дебата: оптимално време на интервенција, тип на избран графт, идеално поставување на графтот и обновување на лигаментот со пакет или обете.

Моментот на интервенција

Треба да се споменат три фактори во врска со планираното време на интервенцијата:

Одложувањето на интервенцијата и продолжувањето на физичката активност со нестабилно колено поради прекин на ЛИА го зголемува ризикот од повреди на менискусот и 'рскавицата;
Интервенција направена прерано по повредата го зголемува ризикот од артрофиброза (губење на целосна подвижност на зглобот и особено на последните степени на продолжување). Артрофиброза се јавува во проценти до 50% кога операцијата се изведува во првата недела по повредата, до 15% ако се изврши во првите 3 недели и скоро никогаш кај пациенти оперирани> 3 недели по прекинот. Исто така, постојат ситуации во кои се потребни итни интервенции, како што е руптура на ЛИА поврзана со прекин во „рачката на корпата“ на менискусот, дислоциран и блокирање на зафатеното колено при флексија;
Мускулна атрофија што се јавува кога интервенцијата е одложена, има негативен ефект врз исходот на интервенцијата, затоа, предоперативната програма за медицинска гимнастика е идеална за успешна реконструкција.

Вид на графт кој се користи за реконструкција на LIA

Две од најчесто користените автографти се делумно собрани тетива на пателата, заедно со пилула од коска од потекло на пателата и една од вметнување на тибијата, што резултира со коскена графта - тетива - тетиви на коски и тетиви (ГИ) - се користат мускулни тетиви gracilis и semitendinosus. Илјадници студии со текот на времето на крајот доведуваат до заклучок дека двете графтови: ТП и ИГ произведуваат споредливи резултати; но секој има свои предности и ограничувања (види Табела I).

Табела 1. Предности/недостатоци на главните графтови што се користат при реконструкција на ЛИА

Друга автографт која добива популарност е тетивата на квадрицепсите, собрана со или без коскена таблета од вметнувањето на пателата. Друга можност е употреба на алографти (најчесто се користат тетивата на пателата, Ахиловата тетива и полутендинозната тетива). Овие имаат предности: избегнува морбидитет на местото на бербата, го скратува времето на работа, обезбедува доволна должина и дебелина. Недостатоците вклучуваат: високи трошоци, ризик од пренесување на заразни болести, помал отпор и поголема стапка на прекин.

Идеална позиција за поставување на графт

Правилната положба на графтот е неопходна за неговата долговечност. Поставувањето тунели надвор од отпечатоците од прсти на потеклото и вметнувањето на пукнат лигамент (како пионер од техниките за реконструкција на LIA, не-анатомски техники) предиспонира за нарушување со соседните структури и на тој начин може да ја намали подвижноста на коленото и да го зголеми ризикот од прекин на графтот. Ова откритие предизвика исклучително интензивен научен пристап кон проучување на анатомските и функционалните карактеристики на природниот лигамент, во овој случај многу е важно да се знае што е можно попрецизно отпечатокот на местото на потекло на бедрената коска на лигаментот и местото на вметнување на тибијата. како различните компоненти на лигаментот се однесуваат во различни позиции на коленото.

Поаѓајќи од овие студии, се појави идејата за посебна реконструкција на двата пакета на LIA: AM и PL („реконструкција на двојни пакети“), но клиничките резултати не се должеа на биомеханичките теории: стабилноста не беше подобра и соодветно Прекумерното затегнување на продолжувањето на зракот PL довело до негово почесто раскинување. Земајќи ја предвид поголемата сложеност на методот, времетраењето на интервенцијата и нејзините трошоци, денес се повеќе се практикува посебната реконструкција на двата греди.

Тековниот тренд е да се постави феморалниот тунел внатре во анатомскиот отпечаток на природниот лигамент, поблиску до областа на потекло на пакетот АМ (што има повеќе изометриско однесување) и потеклото на таканаречените директни влакна на овој пакет (најотпорни влакна на лигаментот со 4-те класични области на вметнување на колагенски влакна на коската опишана од Шарпеј); ова поставување на феморалниот тунел го прави графтот да се однесува слично на природниот лигамент: мала напнатост низ целиот лак. Дезидератумот на ова поставување е вклучен во англискиот кратенки - ИДЕАЛНО: I = изометричен, D = директен, E = ексцентричен (но во внатрешноста на отпечатокот), А - анатомски, L = низок (низок напон на продолжението - флексија на пролетта) - видете ги сликите 5, 6, 7.

Постоперативно закрепнување

Правилна програма за постоперативно закрепнување е исто толку важна како и хируршката техника за да се добие добар функционален резултат по лигаментопластијата на ЛИА. Програмата за закрепнување може да варира во зависност од видот на употребениот графт, средствата за фиксација, асоцијацијата и другите хируршки периоди (операција на менискус/'рскавица), возраста на пациентот, нивото на активност и мускулниот статус пред несреќата, неговите очекувања итн. Постигнување на што поголем степен на движење рано постоперативно (и особено враќање на целосното проширување) е една од целите.

Во повеќето случаи ние ја охрабруваме прогресивната поддршка на погодениот долен екстремитет. Ние генерално користиме прилагодлива потпора на коленото во првите 4 недели по операцијата. Медицинската гимнастика што вклучува вежби со затворен кинетички ланец се корисни за закрепнување.

Бидејќи средствата за приврзаност и знаење за позиционирање на графтот се подобруваа, тие дозволија рана мобилизација на коленото и умерена напнатост на графтот преку специфични вежби, со што се забрзува интеграцијата. Сепак, би сакал да истакнам дека процесот на опоравување кој е премногу интензивен во првите 8 недели може да доведе до одржување на хронично воспаление на зглобовите и до слабеење на графтот.

Враќањето во нежни спортски активности може да се изврши по 6 месеци, но контактните спортови и кои вклучуваат ненадејни промени во насоката може да се продолжат по најмалку 8-9 месеци. Продолжувањето на спортските активности се заснова на резултатите од низата функционални, клинички, изокинетички тестови итн. Ние охрабруваме употреба на ортози или прислушување за време на тренинг или натпревари барем во првата година по продолжувањето на спортските активности.