Само неколку пациенти успеваат ...
Стратегии за превенција и терапија за дебелина
вовед
Различните здравствени последици од дебелината се повеќе се движат во центарот на медицинскиот интерес. Ако ја разбереме Подобрата медицина за стареење како севкупен превентивен медицински концепт, превенцијата и третманот на дебелината играат централна улога.
Како хипертензија, дебелината е резултат на генетска предиспозиција и фактори на живот. Во второто, пред сè е прекумерниот внес на калории во комбинација со недостаток на вежбање што доведува до „позитивната калориска рамнотежа“ што на крајот е основа за развој на дебелина. И слично на хипертензија или дијабетес мелитус, дебелината (БМИ> 30) повеќе не се гледа како фактор на ризик, туку повеќе како независна болест. Ова исто така одговара на новата дефиниција на Светската здравствена организација.
Дебелина и ендокрини пореметувања
Дебелината претежно сè уште се забележува во врска со кардиоваскуларни и метаболички болести. Како резултат, тоа досега беа главно кардиолози и дијабетолози кои интензивно беа вклучени во терапија со дебелина. Дебелината е исто така кофактор за различни ендокрини заболувања. Причината за ова лежи првенствено во хормоналната активност на масното ткиво. Масното ткиво не е само складиште на енергија за вишок калории, туку и ендокрин орган - и тоа на два начина. Од една страна, биолошки активниот естроген се произведува во масното ткиво преку ароматизација на андрогените. Масното ткиво е најважното место за производство на екстраоваријан естроген. Од друга страна, адипоцитите - контролирани од генот на дебелината - лачат свој хормон, лептин, кој, како и естрогенот, е предмет на контролна јамка контролирана од хипофиза. Поновите студии за лептин, кои беа откриени само во 1994 година, сугерираат дека нарушувањето на контролната јамка на лептин, веројатно во смисла на отпорност на септин, игра клучна улога во развојот и одржувањето на дебелината.
Покрај тоа, очигледно постојат блиски врски помеѓу метаболизмот на естроген и лептин. Интеракциите на лептин-естроген веројатно ќе бидат детерминирачки фактор за почетокот на менархата и исто така одговорен за аменорејата што обично се забележува кај аноректичните жени.
Меѓутоа, во секојдневната пракса, помалку се нарушувањата во метаболизмот на лептин, отколку хормоналните дисфункции, предизвикани од хиперестрогенемија, откриена кај дебели пациенти. Поради зголемената конверзија на андрогени во естроген во вишокот на масно ткиво кај дебели пациенти, концентрацијата на естроген во крвта се зголемува, што доведува до нарушување на пулсатилната секреција на LH. Ова е одговорно за нарушувањата во менструалниот циклус кои често се среќаваат кај дебели пациенти и може да доведат до стерилитет во напредни случаи. Првиот терапевтски чекор во лекувањето на стерилност кај дебел пациент е да се започне губење на тежината.
Ароматизацијата на тестостеронот во естроген се одвива и кај машкото масно ткиво. Дебелите мажи претежно покажуваат намалени нивоа на тестостерон со истовремено зголемено ниво на естроген. Надворешен знак на оваа хормонална нерамнотежа е феминизација на силуетата на телото (маснотии на колкот, гинекомастија). Инхибицијата на ароматазата со распаѓање на масното ткиво ја коригира оваа хормонална нерамнотежа и им овозможува на нивото на тестостерон во телото повторно да се зголеми («Добар петел не дебелее»).
Покрај тоа, дебелината е исто така фактор на ризик за малигни заболувања. Од четирите главни гинеколошки малигни заболувања, две, имено ендометриумот и карциномот на дојка, се јасно поврзани со дебелина. Класичната тријада на фактори на ризик за рак на ендометриумот - дебелина, хипертензија и дијабетес мелитус - која сè уште се наведува во многу учебници - во основа не е вистинска тријада. Единствениот фактор на ризик за рак на ендометриумот е дебелината. Од своја страна, хипертензија и дијабетес мелитус се само резултат на прекумерна тежина. Патогенетската врска за возврат се објаснува со зголемена естрогенска секреција на масното ткиво, што доведува до трајна стимулација на ендометриумот без истовремено заштитно антагонизирање од гестагени. Пролиферативниот ефект на естрогенот на млечната жлезда е во крајна линија исто така одговорен за зголемената стапка на рак на дојка кај дебели жени во менопауза. Дебелите мажи покажуваат зголемена инциденца на рак на простата.
Ретко која друга статистичка врска е толку добро документирана и обезбедена во медицината, како онаа помеѓу телесната тежина, морбидитетот и животниот век. Уште во 40-тите години на 20 век, американските осигурителни компании ги пресметувале премиите за животно осигурување главно врз основа на табелите за тежина на потенцијалните клиенти.
Но, до кој момент дебелината е суштински козметички или во најдобар случај психолошки проблем, и кога е потребна медицинска интервенција? СЗО создаде многу јасни, меѓународно обврзувачки упатства за ова. Поделбата на нормална тежина, прекумерна тежина и дебелина се базира на индексот на телесна маса (БМИ). Ова се дефинира како телесна тежина во килограми поделена со должината на телото во метри на квадрат. БМИ од 18,5 до 24,9 се смета за нормална тежина. Прекумерна тежина (пред-дебелина) започнува со БМИ од 25. Самата дебелина се дефинира како индекс на телесна маса> 30. Поаѓајќи од оваа граница, генерално се препорачува започнување на терапија, но со БМИ помеѓу 25 и 29,9 дури и ако болести поврзани со диета се веќе присутни.
Покрај БМИ, треба да се утврди и односот на половината на колкот (WHR). Ова служи особено за да се направи разлика помеѓу андроид адипоста со акумулација на маснотии главно во абдоминалната област (тип јаболко) и дистрибуција на гиноидни маснотии со наслаги на телесни масти главно во областа на глутео-феморалниот дел (тип круша). Голем број студии покажаа дека абдоминалната дебелина е значително поголем фактор на ризик за развој на кардиоваскуларни заболувања отколку гиноидната форма. НВР до 1,0 за мажи и вредност до 0,85 за жени е нормално. Неодамнешната работа сугерира дека само мерењата на обемот на струкот се значаен и практичен метод за утврдување на ризикот.
Терапија на дебелина
Дебелината е долгорочно хронично заболување. Не може да се коригира со краткорочни мерки. Ова мора да биде јасно и на пациентот и на лекарот што посетува на почетокот на секоја терапија. Треба да се биде јасен и за посакуваниот терапевтски успех. Само неколку пациенти успеваат веднаш да ја вратат својата почетна или нормална тежина. Ова исто така не треба да биде целта на терапијата со дебелина. Наместо тоа, намалувањето на почетната тежина за 10% или две точки на БМИ мора да се смета како добар успех доколку ова намалување на тежината може да се стабилизира на долг рок. За многу пациенти, ваквото умерено намалување на телесната тежина првично изгледа дека е од мала корист. Сепак, големите епидемиолошки студии покажаа дека губење на 5-10% од телесната тежина доведува до значително значително подобрување на морбидитетот поврзан со дебелината.
Промена на диета
Поради сложената етиологија на дебелина, се препорачува интегриран концепт на третман. Во суштина, дебелината е сè уште резултат на неправилни навики во исхраната, така што основата на секоја терапија со дебелина е диета, поточно промена на исхраната. Предупредување против премногу радикално намалување на калориите, на пример, во смисла на пост или терапевтски пост. Исклучително нискокалоричните диети обично не доведуваат до распаѓање на масното ткиво, туку до губење на метаболички активната мускулна маса. Исто така, сите диети со многу едностран избор на хранливи материи треба да се одбијат. Овие се повеќето од таканаречените несреќи или „чудесни диети“. Сите овие диети се претежно дизајнирани за брзо слабеење. Не се постигнува долгорочна промена во исхраната, така што по првичното слабеење, застрашувачкиот јо-јо ефект, т.е. подеднакво брзото обновено зголемување на телесната тежина, е неизбежно.
Од нутриционистичка гледна точка, се препорачуваат диети базирани на принципот „мешана диета со намалени калории“. Тие имаат урамнотежена исхрана и треба да содржат околу 800-1200 kcal на ден. Поновите пристапи препорачуваат наместо општо намалување на калориите, наместо насочено намалување на маснотиите во исхраната со широка либерализација на внесот на јаглени хидрати. Се покажа дека привремената употреба на формула диети како дел од промената во исхраната предизвикува побрзо слабеење. Сепак, тука е важен и придружниот совет за исхрана, што доведува до долгорочна промена во однесувањето на дебелите во исхраната.
Терапија за однесување
Јадењето е составен и важен дел од нашето секојдневие. За разлика од третманот на алкохоличарот, во кој се бара целосна апстиненција од алкохол, не е можно дебелите едноставно да престанат да јадат. Сите мора да јадеме неколку пати на ден, така што дебелите луѓе постојано да се соочуваат со нивниот проблем.
Нутриционистички совет секогаш е и терапија за однесување.
На почетокот на секоја терапија за однесување има дискусија за тоа што пациентот би сакал да постигне во контекст на губење на тежината. Веќе истакнавме дека има претежно претерани идеи. Затоа е од витално значење дебелите да научат да гледаат на умерено слабеење како успех. Успехот го стабилизира однесувањето, неуспехот го дестабилизира однесувањето. Ова е еден од основните принципи на терапија за однесување. Дали губење на тежината од 10 кг е оценето како успех или неуспех, многу зависи од очекувањата со кои е започнато намалувањето на тежината. Важно е однапред да го поставите вистинскиот курс.
Исто така, важно е во бихејвиоралната терапија да не се издаваат крути забрани, туку да се работи со флексибилни контролни механизми. Строгите забрани («од утре никогаш повеќе чоколадо») се забележуваат во многу малку случаи. Ако се расипани, целата терапија обично е доведена во прашање («сега и онака смрди»). Флексибилни контролни механизми („наместо седум само пет барови чоколадо неделно“) му даваат можност на пациентот да продолжи да ја менува исхраната дури и ако еднаш „згрешил“.
Терапија за вежбање
„Позитивната калориска рамнотежа“ произлегува не само од прекумерниот внес на калории, туку и од нивното несоодветно согорување. Дебелината не е само резултат на лошата исхрана, туку и болест на физичка неактивност. Поради оваа причина, зголемувањето на физичката активност е суштински дел од секоја успешна терапија со дебелина.
Одлучувачки фактор во терапијата за вежбање не е толку директната потрошувачка на калории за време на вежбање (ова обично се преценува), туку долгорочното зголемување на основната метаболичка стапка со градење дополнителна метаболички активна чиста маса. Терапијата за вежбање не само што го поддржува процесот на губење на тежината, туку е и особено ефикасна во спречувањето на повторно зголемување на телесната тежина.
Видот на спортска активност е помалку важен од фактот дека таа се спроведува редовно и на долг рок. Општо, се препорачуваат приближно 30 минути физичка активност три пати неделно. Особено во случај на сериозно дебели пациенти кои честопати не практикувале никаков спорт со децении, ова честопати бара посебна мотивација и внимателно водство од специјално обучен терапевт за движење.
Фармакотерапија
По серијата разочарувачки неуспеси во минатото, фармакотерапијата со дебелина доби решителен поттик со воведување на две иновативни супстанции во последниве години. Орлистат (XenicalВ®) е инхибитор на липаза кој, со инхибиција на панкреатична и цревна липаза, ја намалува апсорпцијата на маснотиите од цревата до 30%. Како чисто локален лек, не се очекуваат централни несакани ефекти со оваа супстанца. Сепак, масните столици што се појавуваат за време на терапијата со орлистат се непријатни и исто така може да се повлечат неволно. Овие се јавуваат пред сè кога се консумира храна со многу маснотии при земање на лекот. Во овој поглед, орлистат доведува и до промена на однесувањето во смисла на диета со намалени маснотии, што веројатно значително придонесува за намалување на телесната тежина.
За разлика од локално дејствувачкиот орлистат, централно дејствувачкиот сибутрамин (ReductilВ) интервенира таму каде што се јавува глад - во централниот нервен систем. Сибутрамин е инхибитор на навлегување на серотонин/норадреналин и е фармаколошки различен од претходните таканаречени супресанти на апетит, кои паднаа во неисполнување заради потенцијалот за зависност и други несакани ефекти.
Влијанието врз метаболизмот на серотонинот го ослабува чувството на глад или доведува до побрз изглед на ситост. Ова води последователно до намален внес на храна и со тоа до слабеење.
Двата лека ја докажаа својата ефикасност во големи студии. Сепак, тие во никој случај не се замена за промена во исхраната, но во најдобар случај можат ефикасно да го поддржат ова. Понатамошните подготовки за третман на дебелина ќе се појават на пазарот во догледна иднина, така што во иднина лекарот ќе има и диференциран терапевтски спектар за третман на овој итен здравствен проблем.
Хируршка терапија,
Хируршките мерки секогаш треба да се земат предвид ако индексот на телесна маса е> 40 или ако БМИ е тежок, постојат сериозни болести поврзани со дебелината и пациентот не постигнува никакво подобрување со конзервативните мерки. Терапијата по избор сега е прилагодлива гастрична лента, која се поставува околу влезот на желудникот и им овозможува на дебелите да консумираат само многу мали, добро изџвакани количини храна. Постапката може да се изврши лапароскопски. Резултатите се често драматични со губење на тежината од 30-40 кг годишно.
Липосукција хирургија или липосукција не е хируршка мерка за терапија со дебелина, но најмногу естетски интервенции за локални нарушувања на дистрибуцијата на маснотии.
заклучок
Дебелината сега се смета за независна болест. Има директно влијание врз очекуваниот животен век и квалитетот на животот. Ова го прави лекувањето или спречувањето на дебелината централна компонента на Подобрата медицина за стареење.