Саркоидоза кај деца

Саркоидоза е а грануломатозно системско заболување со непозната етиологија која најчесто ги погодува младите возрасни лица. Типичната клиничка слика се состои од лимфаденопатија во хилумите на белите дробови, инфилтративни лезии на белите дробови, лезии на очите и специфични лезии на кожата. Иако најпогодениот орган е белите дробови, болеста може да започне во различни форми, да влијае на кој било орган. (1-3)

Саркоидозата има а ниска фреквенција кај педијатриска популација. Точната преваленца на болеста не е позната, со случаи се пријавени дури и кај доенчиња на возраст од 2-3 месеци, но врвната инциденца е забележана кај предадолесценти и адолесценти. (2, 4)

Доенчиња и деца под 5-годишна возраст се соочуваат со тријада која се состои од оштетување на кожата, зглобовите и очите, без постоење на оштетување на белите дробови. Бидејќи почетокот се јавува на постара возраст, инциденцата на оштетување на белите дробови исто така се зголемува. (1)

Прогнозата е различна од онаа кај возрасните. Еволуцијата и прогнозата се во корелација со начинот на појава и степенот на ширење на болеста. (1, 4, 5)

етиопатогенија

Причината за саркоидоза е непозната. Во моментов, се предлага придружна хипотеза интеракцијата на факторите на животната средина со генетските фактори кои ја зголемуваат чувствителноста. Интеракцијата на подложните лица со различни фактори на животната средина, занимање или инфекција (вирусни - Епштајн Бар, вирус Цитомегалус, вирус Херперс) предизвикува појава на влошен клеточен имунолошки одговорt што ќе доведе до формирање на не-казеозни епителиоидни грануломи (патогномонична лезија на саркоидоза). (1, 2, 6)

Од гледна точка на патогениот механизам, саркоидозата е пар екселанс а хронично воспалително заболување. грануломи (специфични хистолошки лезии) се јавуваат како одговор на постојан стимул на антиген. Макрофагите се оние кои иницираат инфламаторен одговор. Тие покажуваат неидентификуван антиген на CD4 + помошни Т-лимфоцити што предизвикува размножување и активирање на популацијата на Т-лимфоцитите. (1, 5)

Рани лезии се состојат од алвеолитис, бронхоалвеоларна лаважа, откривајќи го зголемувањето на популацијата на Th1 лимфоцитите. ЦД4 + и ЦД8 + лимфоцити заедно со тип Б лимфоцити формираат карактеристичен прстен на периферијата на грануломот. Повеќето лимфоцити поврзани со грануломатозна лезија имаат фенотип Т хелпер 1 кој лачи широк спектар на цитокини, вклучувајќи гама интерферон, интерлеукин 2, 12 и ТНФ-алфа. Заедно со овие, алвеоларните макрофаги ослободуваат бројни цитокини (TNF-алфа, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15) и разни фактори на раст. (1, 3)

Сите овие имунолошки интеракции помеѓу лимфоцитите, макрофагите, мастоцитите, природните клетки убијци го одржуваат воспалителниот одговор кој завршува со создавање на постојана хронична воспалителна каскада. Локално, воспалението ја менува пропустливоста на ткивото и го менува приливот и размножувањето на популацијата на клетките, создавајќи предуслови за формирање на гранулом. Може да се ресорбира или излечи со фиброза. (1)

Клиничка слика

Како и кај возрасната популација, поради мултисистемска вклученост, клиничките манифестации се разликуваат многу. Покрај специфичните симптоми на оштетување на секој орган (бели дробови, лимфни јазли, очи, кожа, црн дроб, слезина), преовладуваат уставни симптоми како што се треска, астенија, губење на тежината. Исто така, болеста може да остане асимптоматска долго време, дијагностицирајќи се доцна. (2. 3)

Децата имаат две главни форми:
1. Мултисистемска форма

• се наоѓа кај постари деца;
• е слична на патологијата кај возрасните, која се состои од лимфаденопатија и оштетување на белите дробови придружено со треска, астенија и губење на тежината. (1, 6)

• тоа е специфично за младите, пред возраст од 5 години. Се состои во присуство на тријада на осип, увеитис и артритис;
• може да се појави дури и во првата година од животот, главната манифестација е увеитис;
• често може да се дијагностицира како јувенилен ревматоиден артритис. (1, 6)

По редослед, клиничките манифестации вклучуваат:

• белодробни манифестации;
• специфични манифестации на ретикулоендотелниот систем;
• окуларни манифестации;
• манифестации на кожата;
• мускулно-скелетни манифестации;
• бубрежни манифестации. (2. 3)
  

Белодробни манифестации

Белодробни симптоми најчести се:

• сува кашлица;
• лесна или умерена диспнеа што се јавува при напор;
• болка во градите (повремени). (1, 2, 4)

Физички преглед е неспецифичен, при испитување на откривањето на респираторниот систем:

• намален везикуларен шум во погодените белодробни територии;
• алвеоларни жлебови;
• отежнато дишење (4, 5).

Радиолошки преглед нагласи:

• билатерална хиларна лимфаденопатија (во многу ретки случаи е еднострана);
• паренхимални инфилтративни лезии (интерстицијални, нодуларни, алвеоларни, фибротични) (1).

Радиолошките аспекти се класифицирани во четири фази (3, 5):

• фаза I - билатерална хиларна аденопатија;
• фаза II - билатерална хиларна аденопатија и билатерални белодробни инфилтрати;
• III фаза - паренхимски инфилтрати без хиларна аденопатија;
• фаза IV- неповратна белодробна фиброза. (4)

спирометрија открива вид на дисфункција на белите дробови (намален витален капацитет на белите дробови).

Бронхо-алвеоларна лаважа покажува зголемување на односот на ЦД4/ЦД8 лимфоцити и зголемениот број на полиморфнуклеарни клетки е негативен прогностички фактор.

Маркер на постојано воспаление е дел од азотен оксид во истечен воздух (FENO) кој има многу висока вредност. (4)

Специфични манифестации на ретикулоендотелниот систем

Периферна лимфаденопатија се јавуваат во 40-70% од случаите. Тие се цврсти, безболни и подвижни без да се придржуваат до соседните ткива. 43% од децата може да имаат хепатоспленомегалија. (1, 4)

Окуларни манифестации

Окуларни симптоми се состојат од:

• болка во очите;
• заматен вид;
• фотофобија. (1)

Преовладува штетата предниот пол на очното јаболко и се состои од:

• хроничен грануломатозен увеитис и акутен иридоциклитис (најчести окуларни манифестации на саркоидоза кај деца);
• конјунктивални грануломи - е втора манифестација. (4)

Манифестации на кожата

Лезии на кожата тие се многу разновидни и се состојат од папули, плаки, кожни или поткожни нодули, улцерации, брадавични лезии, пустули, ихтиоза, еритема нодозум, калцификации и пруриго. Тие ја нудат предноста на биопсијата. Ноктите исто така може да бидат засегнати, но обично има зголемување на лакрималните и плунковните жлезди. (4)

Специфично за педијатриските пациенти е еритематозен осип што се јавува во пропорција од 77% кај малите деца и 24-40% кај постарите деца. Најчестите манифестации на кожата се состојат од црвени до виолетови папули, рамни, со тенденција на слив лоцирани особено на лицето. Покрај нив има макули кои еволуираат кон заздравување. Еритема нодозум не е толку честа како кај возрасните и се наоѓа во 31% од случаите. (2, 3, 5)

Мускулно-скелетни манифестации

Мускулно-скелетни манифестации вклучуваат хидрартроза, болки во зглобовите и многу ретко вклучуваат оштетување на коските. Артритисот се среќава помеѓу 15 и 58% од случаите. Се карактеризира со теносиновитис со безболна хидрартроза и одржување на подвижноста на зглобовите. Тоа е форма на полиартикуларен артритис со оштетување на зглобовите на горните и долните екстремитети. Акутни и хронични форми на артропатија се среќаваат кај 5-10% од децата. (1, 4)

Бубрежни манифестации

Бубрежните манифестации се многу ретки кај педијатриската популација. Тие се резултат на хиперкалцемија и хиперкалциурија или, многу поретко, се јавуваат како резултат на инфилтрација на бубрежниот паренхим со грануломи. Опишаните клинички манифестации се состојат од протеинурија, леукоцитурија, хематурија, интерстицијален нефритис, па дури и бубрежна инсуфициенција. (1, 4)

Дијагностички

Комплетна проценка на деца со сомневање за дијагноза вклучува:

• лабораториски испитувања со комплетна хематолошка рамнотежа, целосна биохемиска рамнотежа;
• имунолошки истражувања;
• функционални и слики на истраги (радиографија на градниот кош, компјутерска томографија на градниот кош);
• дијагностичка биопсија - дефинитивна дијагноза.

Лабораториски истраги

Вообичаените лабораториски истражувања илустрираат:

• биолошки воспалителен синдром (зголемена стапка на седиментација на крв, зголемен Ц-реактивен протеин, зголемен фибриноген);
• анемија, леукопенија (или леукоцитоза), еозинофилија;
• хиперкалцемија (30% од пациентите) и/или хиперкалциурија;
• зголемена алкална фосфатаза, зголемен опсег на глутамил трансфераза (умерено покачени нивоа што постепено се повлекуваат под третман). (2. 3)

Имунолошки истражувања

Имунолошките истражувања откриваат:

• хипергамаглобулинемија;
• алергија на интрадеморакција на туберкулин (специфичен тест). (1, 5)

Дозирање на ензимот ангиотензин-конветаза:

• неговото ниво е зголемено кај 50% од децата со доцен почеток на саркоидоза;
• тоа не е специфичен тест за саркоидоза, бидејќи може да се зголеми во други патологии;
• неговиот извор е претставен со грануломи на саркоид. (3, 4)

Функционални и слики на истраги

Х-зраци на градите тоа е суштинска фаза на дијагностичкиот пристап бидејќи потврдува присуство на хиларна лимфаденопатија. (1, 5)

спирометрија потребно е да се документира ограничувачката дисфункција. (1, 3)

Бронхоалвеоларна лаважа може да биде корисно во раните фази на саркоидозата, при што алвеолитис претходи на формирање грануломи на саркоид. Специфично е да се зголеми односот на ЦД4 +/ЦД8 + лимфоцити (1). Утврдувањето на овој сооднос помага да се воспостави диференцијална дијагноза помеѓу саркоидоза и туберкулоза, соодветно Хочкинови или не-Хочкинови лимфоми. (2. 3)

Компјутеризирана томографија на градниот кош висока резолуција ги потврдува лезиите во паренхимот на белите дробови и ја опишува појавата на хиларна лимфаденопатија (1). Паренхимните лезии на белите дробови се состојат од мазно или нодуларно задебелување на перибронховаскуларниот интерстициум, добро дефинирани јазли во плеврата, перибронховаскуларна дистрибуција на нодули во централниот дел на белите дробови и во горните лобуси. (2. 3)

Дијагностичка биопсија

Дефинитивната дијагноза се утврдува со биопсија за дијагностички цели. Хистопатолошкиот преглед потврдува присуство на гранулом на неказеозни епителни клетки. Местото на избор за биопсија кај децата е периферните лимфни јазли, лезии на кожата, плунковни жлезди - хипертрофирани солзи или нодули во конјуктивата. (3)

Неопходно е да се направи диференцијална дијагноза со други патологии кои се карактеризираат со грануломатозни хистолошки лезии - хистоплазмоза, бластомикоза, туберкулоза, лепра, Бехчетова болест. (1, 2, 5)

Диференцијална дијагноза

Диференцијалната дијагноза мора да биде ориентирана кон исклучување на следниве патологии:

• грануломатозни инфективни заболувања на белите дробови (туберкулоза, бластомикоза);
• лимфопролиферативни заболувања - Хочкинови или не-Хочкинови лимфоми, леукемии;
• примарен хиперпаратироидизам (заеднички елемент - хиперкалцемија);
• јувенилен ревматоиден артритис системска форма (саркоидоза со ран почеток). (1-6)

Третман

Целта на третманот кај детска саркоидоза е превенција и минимизирање на воспалението, заедно со спречување на формирање на грануломи. Третманот е симптоматски по природа и има поддршка. Менаџментот на секое дете со саркоидоза вклучува формирање на мултидисциплинарен тим кој се состои од детски пулмолог, детски ревматолог и детски офталмолог. (2. 3)

Тековната терапија за педијатриска популација е третман со кортикостероиди со доза и времетраење што се разликува од пациент до пациент. (1)

Оралната доза на преднизон обично се започнува со 1-2 mg/kgc за 4-8 недели како индукциона терапија. Терапијата се продолжува до целосно или делумно разрешување на клиничките манифестации на болеста. (1, 2)

Последователно, дозата постепено се намалува за 2-3 месеци додека не се постигне доза на одржување (минималната доза што обезбедува контрола на болеста - обично 10-15 mg преднизон на ден администрирана во единечна доза. погодени од активноста на болеста, третманот за одржување се одржува најмалку 6 месеци за повеќето возрасни групи. (1, 2)

Асимптоматски пациенти со изолирана билатерална хиларна лимфаденопатија не бараат системска терапија со кортикостероиди. (1, 2)

прогноза

Прогнозата и природниот тек на болеста не се добро познати поради неговата мала фреквенција. Во споредба со возрасните, децата имаат подобра прогноза.

Формите со доцен почеток имаат најдобра прогноза. Формите со ран почеток специфични за мали деца стануваат хронични и резултираат во многу компликации. (1)

---