саркоидоза

саркоидоза е болест од непозната причина, позната и како Боекова болест или саркоид, се карактеризира со присуство на не-казеозни/не-казеозни грануломи и Th1 CD4 + лимфоцитно воспаление. Доминантно влијае на белите дробови и интраторакалните лимфни јазли, како и на кожата и очите, но може да биде вклучен кој било орган/систем.

можат бидат

Еволуцијата на саркоидозата поволно е во повеќето случаи, но болеста може да се развие со повторувања, хроничност или неповратна прогресија. Понекогаш, од неразбирливи причини, заздравувањето не се одвива и се формира лузно ткиво. Овој процес се нарекува фиброза и доведува до трајно оштетување.

Епидемиологија

Постојат области на земјината топка и најчесто погодени популации, како што се Скандинавија (64 случаи на 100.000 жители), Ирска или афроамериканското население во САД. Во Велика Британија годишно се дијагностицираат околу 3.000 нови случаи. Саркоидозата се јавува кај лица од било која возраст, но се јавува почесто кај млади возрасни и почесто кај жени. Во Романија е тешко да се процени преваленцата на саркоидоза со оглед на видот на пријавување на случајот и дијагностички тешкотии, особено во случај на екстрапулмонални форми.

Етиологија и имунопатологија

Не е познато причина за саркоидоза, иако се испитани многу заразни или еколошки фактори. Абнормалниот имунолошки одговор од саркоидозата може да биде предизвикан од разни (понекогаш повеќекратни) причини во присуство на чувствително генетско поле, што предизвикува воспалителен одговор од типот на саркоид. Може да се повлече спонтано, може да се повтори или овековечи, напредувајќи во фиброза и инсуфициенција на погодените органи.

Некои автори веруваат дека саркоидозата се должи на токсин во животната средина или вирус (неидентификуван антиген) што предизвикува телото да реагира на одреден начин (инфламаторен одговор). Индивидуалниот генетски мираз исто така може да биде важен. Почетната инфламаторна реакција се состои од прилив на Т-клетки ЦД4 + и акумулација на активирани моноцити, што доведува до зголемено ослободување на цитокин и формирање на гранулом.

Клинички манифестации

Тие можат да бидат многу различни во зависност од видот на почетокот и обемот на лезиите. Постојат асимптоматски пациенти со радиолошки промени при рутинска контрола (до 30% во некои серии на пациенти). Повеќето пациенти се симптоматски, со акутен или подмолен почеток, со респираторни симптоми (кашлица, напорна диспнеа, стегање на градниот кош), општо (треска, астенија, губење на тежината) или екстрапулмонално. Било кој орган или систем може да биде под влијание на саркоидоза, или со предизвикување симптоми/знаци, или тивко, со откривање на грануломатозно воспаление при биопсија или обдукција.

Белите дробови и медијастиналните ганглии се вклучени во над 90% од случаите, а другите органи се погодени во помала мера, а некои многу ретко.

Лезии на кожата може да бидат папули или еритематозни плаки; лупус пернио во форма на синкави плаки зацврстени на лицето или ушите, ретко се среќава кај Кавказците. Еритема нодозум се состои од поткожни еритематозни нодули, обично на нозете, е воспаление на поткожното масно ткиво, без типичен грануломатозен хистолошки изглед на саркоидоза.

Срцева саркоидоза се јавува во 25% од случаите при некропсија, но е клинички евидентно кај 5% и има неспецифични манифестации, како што се аритмии, нарушувања на возењето или рестриктивна кардиомиопатија.

Како што, невролошка саркоидоза (3-10% од случаите во литературата) е придружено со оштетување на кранијалните или периферните нерви или компресивни интракранијални маси (примери: формирање на хипофиза со дијабетес инсипидус, оптички невритис), без да има некој специфичен карактер.

лимфаденопатија тие можат да бидат периферни или интраабдоминални.

спленомегалија може да предизвика панцитопенија (како и грануломатозно оштетување на коскената срцевина).

Оштетување на црниот дроб се јавува кај повеќе од половина од пациентите на биопсија/обдукција, но клинички е многу поретка.

Бубрежно оштетување се јавува кај една третина од пациентите во форма на грануломатозен нефритис, нефрокалциноза или нефролитијаза поради зголемена екскреција на калциум.

Оштетување на окото може да биде интензивно симптоматски (преден или заден увеитис, конјунктивитис, склеритис), но исто така може да биде асимптоматски, со ризик од слепило (ретинитис).

Треба да се забележи клиничка асоцијација специфична за саркоидозата: Синдром на Лофгрен, со акутен почеток со општи знаци (треска, тешка астенија, губење на тежината), радиолошка билатерална хиларна лимфаденопатија (евентуално и интерстицијална белодробна инфилтрација), артритис/артралгија (особено на глуждовите) или акутен увеитис. Не бара потврда за биопсија и има одлична прогноза (спонтана ремисија) кај повеќето пациенти.

Присуството на симптоми повеќе од две години по дијагнозата дефинира хронична саркоидоза. Важно е да се разликуваат другите причини што ја објаснуваат диспнеата или кашлицата, да се избегнат непотребни третмани: срцева слабост (дури и во отсуство на срцева саркоидоза), зголемување на телесната тежина, губење на фитнесот, хроничен ринитис, гастроезофагеален рефлукс, вознемиреност.

истраги

1. Пулмонална радиографија:

Радиолошкиот аспект не е во корелација со клиничките манифестации или со респираторното функционално оштетување, но има прогностичко значење.

Радиолошките типови не претставуваат сцена во вообичаена смисла на зборот, т.е. не е задолжително преместување од I во II фаза, потоа III и IV.

  • Тип/фаза I: билатерална и медијастинална хиларна лимфаденопатија, со најдобра прогноза, спонтана ремисија во 85% од случаите за 2 години;
  • Тип/фаза II: билатерална и медијастинална хиларна лимфаденопатија плус белодробна интерстицијална инволвираност, со спонтана ремисија во 50% од случаите во рок од 2 години;
  • Тип/фаза III: интерстицијално оштетување на белите дробови, со мали шанси за спонтана ремисија, 30% значително подобрување под терапија со кортикостероиди;
  • Тип/фаза IV: фибротични промени во пулмоналниот интерстициум;
  • Тип 0: без белодробни или медијастинални радиолошки промени (екстрапулмонална саркоидоза).

2. HRCT со контрастно средство т.е.: на торакално ниво идентификува медијастинална лимфаденопатија, хиларна и/или дифузна интерстицијална инволвираност; типичен изглед е периброно-васкуларните микронодули, можеби преовладува во областите на горниот дел на белите дробови. Присуството на лезии од типот "матирано стакло" е поврзано со подобар одговор на третманот. Понекогаш има неповратни фибротични лезии, со нарушувања на бронхиите, бронхиектазии на влечење, можеби мицетоми.

3. КТ на абдомен открива оштетување на црниот дроб, слезината, бубрезите, абдоминална лимфаденопатија. Ултразвукот на абдоменот може да обезбеди пресвртница што е полесно да се процени за време на периодот на мониторинг.

4. МНР е избор за проценка на срцеви оштетувања (фиксни несегментарни дефекти, неспецифичен изглед) и невролошки (маса на мозокот, оштетување на кранијалните или периферните нерви); не постои алгоритам за проценка што треба да се изврши во присуство на симптоми и по препорака на кардиолог или невролог.

5. КТ и сцинтиграфија со ПЕТ-скенирање со Галиум тие немаат цврста индикација; открива области на активно воспаление, но изгледот е неспецифичен; не открива срцеви или мозочни оштетувања подобро од МНР.

6. Бронхоскопија: Макроскопскиот ендоскопски изглед е нормален кај повеќето пациенти; понекогаш се забележуваат гранулации на бронхијална мукоза, дадени од присуство на грануломатозно воспаление. Бронхоскопијата може да придонесе за дијагностицирање со изведување на бронхо-алвеоларна лаважа (АМЛ) или биопсија на лезии на мукозата на бронхиите или трансбронхиите (од медијастинална или белодробна лимфаденопатија). Бронхо-алвеоларна лаважа покажува лимфоцитен алвеолитис (голем број на клетки, доминација на лимфоцити), лимфоцитен модел кој открива зголемување на односот CD4/CD8; вредност над 3,5 се смета за сугестивна за саркоидоза. Кај пациенти со Löfgren-ов синдром, вредностите можат да бидат многу високи (дури 30), а кај оние со долгорочна саркоидоза CD4/CD8 може да имаат мали вредности.
Бронхоскопија не е задолжителна ако дијагнозата е утврдена со други средства.

7. Спирометрија може да има нормални вредности или може да покаже ограничување, опструкција или мешани промени; опструкцијата може да се должи на саркоидни лезии на бронхијалната мукоза, влакнести изобличувања, надворешна компресија поради гломазна лимфаденопатија или хипер-реакција на бронхиите (присутна во саркоидоза почесто отколку кај општата популација).

8. Алвеолошко-капиларна дифузија е засегната кај повеќето пациенти, понекогаш придружена со нормална спирометрија (почетни интерстицијални лезии или претежно оштетување на белите дробови на крвните садови).

9. 6 минути тест за пешачење: проценка на поминато растојание (може да се намали поради оштетување на белите дробови или периферниот мускул) и намален SaO2, промени во крвниот притисок, отчукувањата на срцето и резултатите на симптомите.

10. ЕКГ и срцев ултразвук: Тие можат да бидат нормални или да покажуваат неспецифични промени; во договор со кардиологот се бараат дополнителни испитувања (пример: срцева магнетна резонанца).

11. Офталмолошки преглед: Може да открие промени дури и кај пациенти без симптоми на окото.

12. Лабораториски истражувања: Општо неспецифични аспекти, да се бараат знаци на хепатално, бубрежно функционално оштетување на метаболизмот на фосфо-калциум (како резултат на зголемена цревна апсорпција на калциум од витамин Д активиран од клетки на гранулом) со вообичаени крвни тестови и резиме на урина, покрај калциум и екскреција на калциум. Понекогаш се потребни и тестови за диференцијална дијагноза, во зависност од клиничката презентација.

Серумската ангиотензин конвертаза (ACS) може да има покачени вредности, излачувани од саркоидозни клетки на гранулом. Нема одредена дијагностичка вредност, на неговото серумско ниво влијаат генетските фактори (здрави луѓе со високи вредности, други болни со ниски или нормални вредности) или лекови (третман со инхибитори на конверзивни ензими).
Други биохемиски маркери кои можат да бидат корисни за проценка на прогнозата и следење на прогресијата на саркоидозата се: растворлив рецептор IL2, неоперин и YKL-40.

Позитивна дијагноза на саркоидоза

Бара откривање грануломатозно воспаление во барем едно ткиво или орган, во присуство на клиничка слика компатибилна со саркоидоза, откако ќе се исклучат други можни причини што ги објаснуваат симптомите и присуството на грануломи во биопсираното ткиво. Според тоа, станува збор за дијагноза на исклучување, присуство на саркоидни грануломи во ткиво кое не е патогномонично за саркоидоза, во отсуство на други елементи што укажуваат на дијагноза.

Биопсијата треба да се изврши од најпристапната лезија: лезии на кожата (не од еритема нодозум, кои не содржат грануломи), периферна лимфаденопатија или со поинвазивни маневри, како што се медијастинална аденопатија со медијастиноскопија или трансбронхијална ганглионска биопсија од страна на EBUS, пулмонална биопсија, торакоскопски или отворен граден кош. Срцева биопсија е тешка за изведување, со грануломатозни лезии на миокардот фрагментарни.

Типичниот изглед на саркоидозата е даден со присуство на добро формирани грануломи без случајна некроза; потребни се разни бои и култури за да се исклучат други патологии кои можат да бидат придружени со грануломатозно воспаление.

Единствената форма на саркоидоза во која дијагнозата е прифатена без биопсија е Синдром на Лофгрен.

Позитивната дијагноза е проследена со проценка на степенот на болеста во белите дробови и екстрапулмоналниот и тежината на болеста, врз основа на симптомите и резултатите од истрагите, целта е да се одлучи да се чека ремисија без третман или да се започне долгорочен имуносупресивен третман.

Активноста на болеста не е сама по себе знак на сериозност и не мора да бара третман: една од најактивните форми на саркоидоза, Löfgren синдром, многу бучна клинички, со знаци на интензивно воспаление, има најдобра прогноза, со спонтана ремисија. Во други случаи не наоѓаме јасни знаци на активност на болеста, т.е. без алвеолитис и зголемен однос CD4/CD8 во ЛБА,
кај пациенти со функционален или витален ризик, веројатно како резултат на екстрапулмонално оштетување.

„Активноста“ вреди да се процени особено кај пациенти со напредни, неповратни фибротични промени кај кои терапијата со кортикостероиди или нејзините алтернативи немаат никаква корист.

Диференцијална дијагноза

Диференцијалната дијагноза е тешка и макотрпна, земајќи ги предвид симптомите, радиолошките промени или присуството на грануломи во ткивата: лимфоми; белодробна неоплазма; туберкулоза; габични и паразитски инфекции; хиперсензитивност пневмонитис, пост-лекови и друга дифузна интерстицијална пневмонија; системски васкулитис; Реакции на ткивата слични на саркоид во близина на неопластичното ткиво (лимфом, црн дроб, бели дробови, неоплазма на гениталиите) или грануломи на туѓо тело; диференцијална дијагноза или асоцијација со кардиоваскуларни, невролошки, ревматолошки заболувања, во зависност од екстрапулмонални нарушувања.

Третман на саркоидоза

Со оглед на големиот потенцијал за спонтана ремисија, следењето без третман е пожелно кај повеќето пациенти.

Третманот може да биде само симптоматски, на пример, нестероидни антиинфламаторни лекови кај Лофгренов синдром, дури и рекурентен или локален кортикостероиден третман на екстрапулмонални нарушувања (очен, кожен).

Кортикостероидите за инхалација се резервирани за оштетување на ендобронхијата со постојана кашлица или астма.

Имуносупресивниот третман е генерално неопходен само во избрани случаи: значително оштетување, функционален или витален ризик (пулмонална, срцева, невролошка, окуларна со ризик од слепило, тешка хиперкалцемија, лупус пернио, бубрежна, хепатална или слезина саркоидоза со функционално влијание) - присутни на почеток или во случај на влошување за време на периодот на следење без третман.

Оралните кортикостероиди продолжуваат да имаат најдобар однос придобивка/ризик. Придобивката е очигледна на краток рок (клинички, радиолошки, понекогаш функционална), но на долг рок не е јасна. Нема докази за спречување на хроничноста или релапсот.

Кортикостероидите треба да бидат долгорочни, почнувајќи со средни дози (обично 30 mg/ден преднизон или еквивалентно) одржувани 4-8 недели во единечна доза наутро после појадок. Дозата постепено се намалува, преполовувајќи се за 4-6 месеци (можно е со третман во алтернативни денови), а најниската доза што ги контролира симптомите се одржува најмалку 12 месеци по започнувањето на третманот. Во некои случаи, третманот не може да се прекине, со трајни одржување на ниски дози, можеби по неколку повторувања или во случај на хронични симптоми.

Несаканите ефекти треба внимателно да се следат, обрнувајќи внимание на заштитата на коскената ресорпција (додавањето на калциум е забрането во присуство на хиперкалцемија/хиперкалциурија).

Алтернативните или кортикостероидните лекови имаат помала ефикасност и значителни негативни ефекти без голем број студии на пациенти.

Најшироко користена алтернатива е метотрексат, особено за хронична саркоидоза или постојана болест на кожата. Доза од 10-15 mg орално еднаш неделно најмалку 6 месеци, доколку нема оштетување на бубрезите или црниот дроб или би/панцитопенија, со близок лабораториски мониторинг.

Покрај општ третман, потребни се специфични терапевтски или превентивни гестови за секоја екстрапулмонална состојба, на пример, антиаритмици, дефибрилатор или третман на срцева слабост, или во случај на хиперкалцемија: хидратација, избегнување на изложеност на сонце, додавање на хидроксихлорокин на третман.

Во присуство на пулмонални фибротични промени со клиничка и функционална резонанца, вреди да се испроба третманот воопшто, со негов прекин доколку нема очигледна клиничка корист. Понекогаш промените се неповратни без да одговорат на третманот, што само додава несакани ефекти на состојбата на пациентот. На овие пациенти им е потребен само третман за поддршка, спречување и лекување на компликации, долготрајна терапија со кислород и одржување на кондицијата преку рехабилитација на белите дробови.

Трансплантацијата на белите дробови може да биде индицирана кај тешка саркоидоза со неповратна фиброза, која е рапидно прогресивна и покрај третманот. Постои висок ризик од повторување на грануломите во пресаденото ткиво без зголемување на стапката на отфрлање.

Еволуција и прогноза

Пациентите со саркоидоза може да имаат неколку начини на еволуција:

  • спонтана ремисија во повеќе од половина од случаите на саркоидоза во месеци по дијагнозата (до 2-5 години);
  • влечење на еволуцијата во некои случаи, прогресивно до откажување на органите, понекогаш и покрај правилниот третман;
  • повлажна еволуција, со повторувања на болеста по периоди на стабилност; рецидивите обично ги имаат истите клинички карактеристики како и на почетокот.

Акутниот почеток е генерално поврзан со поволна еволуција, додека подмолниот со еволуцијата кон хроничноста.

Фактори на поволна прогноза кај саркоидозата: почеток на Löfgren-ов синдром, радиолошки тип I.

Фактори на неповолна прогноза кај саркоидозата: црна раса, значително нарушување на респираторната функција при појава, радиолошки тип III, лупус пернио, хроничен увеитис, хронична хиперкалцемија, нефрокалциноза, невролошко или срцево оштетување, зголемен растворлив титар на IL2 рецептор.

Следење на пациентот со саркоидоза

На секои 3 месеци во првата година по дијагнозата или за време на имуносупресивна терапија, понекогаш почесто во зависност од еволуцијата и употребените лекови. По ремисијата, следењето може да се направи на 6 месеци или една година, во зависност од еволуцијата.

Одлуката за лекување или насочување на третманот мора да ги земе предвид сите елементи на следење - клинички аспекти, радиографија на градниот кош, спирометрија, DLCO, SaO2, 6-минутен тест за прошетка, вообичаени тестови плус калциум, ЕКГ, евентуално ACS доколку има покачени вредности на дијагноза, покрај истражувањата неопходни за можна вонсулмонална штета.

Компјутерската томографија може да се повторува на секои неколку месеци за да се потврди еволуцијата на лезиите, но повторувањето на бронхоскопијата поврзано или не со бронхо-алвеоларна лаважа нема индикации ако нема дијагностички сомнежи или нови манифестации.

заклучоци

Болест со многу висока клиничка и еволутивна варијабилност, саркоидозата вклучува многу потешкотии при дијагностицирање, утврдување на терапевтска потреба, диференцирање на причините за хронични симптоми, соработка на пациенти за следење и евентуално долгорочно лекување. Еволуцијата е тешко да се предвиди, но ремисијата е можна во повеќе од половина од случаите.