Секундарни дијагнози 2013-D003l - Медконтролер
Оваа верзија на упатството за кодирање е до сега.
Мали промени во верзиите: 2007, 2006 година
Промени во оригиналната верзија: 2010, 2005 година и оваа година
Оригинална верзија на ова упатство за кодирање: 2003 година
D003л Секундарни дијагнози
Секундарната дијагноза се дефинира како:
„Болест или состојба која или коегзистира со главната дијагноза или се развива за време на престојот во болница“.
За цели на кодирање, секундарните дијагнози мора да се толкуваат како болести што влијаат врз управувањето со пациентот на таков начин што е потребен кој било од следниве фактори:
- терапевтски мерки
- дијагностички мерки
- зголемена грижа, одржување и/или напор за следење
Во случај на пациенти за кои еден од овие произведени фактори е насочен кон неколку дијагнози (или главна и секундарна дијагноза (и) или неколку секундарни дијагнози), сите погодени дијагнози може да се кодираат. Затоа е ирелевантно дали се потребни и терапевтски/дијагностички мерки или зголемено внимание, одржување и/или мониторинг во однос на главната дијагноза.
Еден пациент се третира со бета блокатор за секундарни дијагнози на коронарна артериска болест, артериска хипертензија и срцева слабост.
| Секундарна дијагноза (и): | Коронарна срцева болест Артериска хипертензија Срцева слабост |
Болестите кои биле документирани на пр. Од анестезиологот за време на предоперативната проценка се кодираат само доколку ги исполнуваат горенаведените критериуми. Ако истовремена болест влијае на стандардната постапка за одредена постапка, оваа болест е кодирана како секундарна дијагноза.
Анамнестичките дијагнози кои не влијаеле на управувањето со пациентот, како што е дефинирано погоре, како што е заздравена пневмонија пред 6 месеци или излечен чир, не се кодирани.
Еден пациент е примен во болница за третман на хронична миелоидна леукемија (ХМЛ). Во анамнезата таа наведува операција на коленото пред 10 години поради оштетување на надворешниот менискус. После тоа, таа остана без симптоми. Добро позната коронарна срцева болест се третира понатаму со лекови. Сонографскиот преглед на абдоминалните лимфни јазли открива и познат миом на матката кој не бара понатамошно дијагностицирање и лекување. За време на болничкиот престој, се јавува депресивна реакција со терапија со антидепресиви. Поради постојана болка во долниот дел на грбот, на пациентот му се дава физиотерапија.
| Главна дијагноза: | Хронична миелоидна леукемија (ХМЛ) |
| Секундарна дијагноза (и): | Депресивен одговор Лумбална болка Коронарна срцева болест |
Секундарните дијагнози ја исполнуваат горенаведената дефиниција (потрошувачка на ресурси) и затоа мора да бидат документирани.
Другите дијагнози (миоматозус на матка, статус по операција по оштетување на надворешен менискус) не ја исполнуваат оваа дефиниција и затоа не се документирани за системот на ДСГ. Сепак, тие се важни за медицинска документација и комуникација.
Пациент кој е хоспитализиран поради пневмонија, има и дијабетес мелитус. Медицинските сестри секојдневно проверуваат шеќер во крвта и на пациентот му се дава диетална диета.
| Главна дијагноза: | пневмонија |
| Секундарна дијагноза (и): | Дијабетес мелитус |
60-годишен пациент со проширени вени е примен на третман на чиреви на потколеницата. Поради претходната ампутација на потколеницата, на пациентот му треба дополнителна поддршка од медицинскиот персонал.
| Главна дијагноза: | Варикозни улкуси на ногата |
| Секундарна дијагноза (и): | Лична историја на ампутација на потколеницата |
Дебели, постари пациенти се примаат на холецистектомија за холецистолитијаза. Постоперативно, таа страда од белодробна емболија.
| Главна дијагноза: | Холецистолитијаза |
| Секундарна дијагноза (и): | Белодробна емболија Дебелината |
Симптомите како секундарна дијагноза
За симптомите, соодветно се применуваат прописите за кодирање на секундарни дијагнози.
Пациент е примен во болница за третман на напредна алкохолна цироза. Постои изразен асцит, ефектите вклучуваат: на дишењето и функцијата на бубрезите. Тој, меѓу другото, ќе третирани со релјефни пункции.
| Главна дијагноза: | Алкохолна цироза на црниот дроб |
| Секундарна дијагноза (и): | Асцити |
Ред на секундарни дијагнози
Не постои упатство за кодирање што го регулира редоследот на секундарните дијагнози. Сепак, најважните секундарни дијагнози, особено компликациите и коморбидитетите, треба прво да бидат наведени, бидејќи бројот на клучни бројни полиња што се достапни е ограничен. Доколку се потребни повеќе од еден кодови за криптирање на дијагнозата (на пример, систем со вкрстена starвезда), мора да се запази повеќекратното кодирање на редоследот DKR D012.
Абнормални наоди
Абнормални лабораториски, рендгенски, патолошки и други дијагностички наоди не се кодирани освен ако имаат клиничко значење во смисла на терапевтска последица или понатамошна дијагностика (не само контрола на абнормалните вредности).
Пациент е хоспитализиран поради воспаление на белите дробови. Во лабораторискиот тест, се наоѓа малку зголемен гама-ГТ, кој се проверува само и не повлекува понатамошни дијагностички или терапевтски мерки.
Белешка: Зголемениот гама GT не ја исполнува дефиницијата за секундарна дијагноза и затоа не е документиран за системот DRG. Сепак, тоа е важно за медицинска документација и комуникација.