Сепса - Енциклопедија Алтмајерс - Оддел за интерна медицина

Сепса (SIRS + инфекција; SIRS = синдром на системски воспалителен одговор) е комплексна (погрешно насочена) системска реакција на инфламаторниот домаќин на инфекција (обично бактерии, поретко габи, паразити или вируси) во кои патогените микроорганизми, почнувајќи од фокусот, постојано или периодично влегуваат во Влезете во крвотокот.

оддел

Термините „сепса, тешка сепса и септичен шок“ дефинираат континуитет на болест што се дефинира со употреба на комбинација на витални параметри, лабораториски вредности, хемодинамички податоци и функции на органи (Мартин ГС и сор. 2003).

Како фатална последица од сепса, опасност по живот (мулти) органска инсуфициенција може да се појави како резултат на погрешно насочена имунолошка реакција на домаќинот на инфекцијата и нејзината неможност да се ограничи оваа инфекција.

Во зависност од клиничката сериозност, септичкиот процес е поделен на следниов начин:

  • Сепса: опасна по живот инфекција во која патогените микроорганизми влегуваат во крвотокот постојано или периодично.
  • Тешка сепса (покрај бактериемија) се симптоми на откажување на органите.
  • Септичен шок: Постојан пад на крвниот притисок и покрај соодветниот внес на течности

Класификација

Во основа, следниве термини мора да се разликуваат во контекст на септички процеси:

  • Бактериемија (позната и како крвна инфекција, се однесува на инфилтрација на бактерии во крвотокот. За разлика од сепса, бактериите може да се детектираат во крвната култура, но пациентот не покажува никакви клинички знаци на сепса. Аналогни на бактериемијата се поимите габахемија, паразитемија или Да се ​​користи виремија.
  • Септикопемија (се однесува на колонизација на бактерии во разни органи предизвикани од хематогено ширење на патогените во контекст на тешка сепса, што резултира во формирање на повеќе фокуси на воспаление (апсцеси).
  • SIRS: SIRS се залага за „Синдром на системски воспалителен одговор“. Ова е клиничка слика која е слична на сепса. За разлика од сепсата, тука инфекцијата не се открива.

Интересно исто така

Клаудиксимаб е химерно моноклонално антитело кое се подига против сопствениот антиген на телото GC182 (Клаудин 18 /.

Појава/епидемиологија

Скоро 15% од пациентите на единиците за интензивна нега имаат сериозна сепса, две третини од нив имаат септичен шок.

Прилагодената стапка на болница во Германија е 335 случаи на сепса на 100.000 жители. Годишно зголемување на случаите на сепса во Германија 5,7%. Септички шок се јавува кај 110 од 100.000 луѓе годишно. Пропорцијата на особено тешки случаи на сепса се зголеми од 27% на 41% помеѓу 2007 и 2013 година.

лабораторија

Собирање крв: BB (леукоцитоза> 12,000/ul), INR, PTT, фибриноген, ATIII, FSP, креатинин, Na +, K +, лактат (лактатемија> 1 mmol/l), CKMB, GOT, липаза или алфа амилаза, CRP (> 2SD погоре од нормата), прокалцитонин (> 2СД над нормата: ДСП има поголема дијагностичка прецизност од ЦРП и може да се открие порано по инфективниот стимул), крвни култури (пред антибиотска терапија најмалку 3 примероци од различни локации во рок од 10 мин. (приближно). 50% од случаите позитивни)

дијагноза

Дијагноза: сепса и тешка сепса:

I Доказите за инфекцијата мора да бидат дадени со употреба на микробиолошки докази (на пример, бактериемија) или клинички критериуми.

II SIRS (синдром на системски воспалителен одговор). SIRS опишува погрешно насочена воспалителна реакција на организмот и ги вклучува следниве симптоми:

Треска (≥38 ° C) или хипотермија (≤36 ° C) потврдена со ректално или интраваскуларно или везикално мерење, тахикардија (отчукувања на срцето ≥90/мин),

Тахипнеа (фреквенција ≥20/мин) или хипервентилација (PaCO2 ≤ 4,3 kPa/≤33 mmHg),

Леукоцитоза (≥12000/mm3) или леукопенија (≤4000/mm3) или ≥10% незрели неутрофили во диференцијалната крвна слика

(за дефиниција на сепса треба да бидат исполнети најмалку 2 критериуми на SIRS).

Симптоми на акутна енцефалопатија (ограничена будност, дезориентација, немир, делириум)

Релативна или апсолутна тромбоцитопенија (пад на тромбоцитите за повеќе од 30% во рок од 24 часа или број на тромбоцити ≤ 100,000/mm3. Тромбоцитопенија поради акутно крварење или имунолошки причини мора да се исклучи.)

Артериска хипоксемија (PaO2 ≤10 kPa; mm75 mmHg) во амбиентниот воздух или односот PaO2/FiO2 од ≤33 kPa; 50250 mmHg) со апликација на кислород. Манифестното срцево или белодробно заболување мора да биде исклучено како причина за хипоксемија.

Бубрежна дисфункција: Диуреза од .50,5 ml/kg/час најмалку 2 часа и покрај доволна замена на волуменот и/или зголемување на серумскиот креатинин> 2 × над локалниот референтен опсег. Метаболна ацидоза: Основен вишок ≤-5 mmol/l или концентрација на лактат> 1,5 × над локалниот референтен опсег (за дефиниција на тешка сепса, покрај критериумите I + II мора да се исполни барем еден критериум од III

Сепса = I + II

Тешка сепса = I + II + III

Дијагноза (септичен шок):

  • Постојан пад на крвниот притисок и покрај соодветниот внес на течности како резултат на ослободување на васкуларни медијатори предизвикани од микроорганизми (предуслов е артериската хипотензија да не може да се објасни со други причини).
  • Администрација на вазопресор е потребно за одржување на средниот артериски притисок ≥65 mm Hg при постојана хипотензија
  • Серумски лактат> 2 mmol/l (> 18 mg/dl) и покрај соодветната замена на волуменот
  • Предиспонирачки фактори: имунолошки дефицит, имуносупресивни форми на терапија од сите видови, претходна тешка хирургија, изгореници од големи размери, рани во големи области (на пр. Рани од чир под притисок), суперинфициран чир, долгорочни уринарни или вселени катетри, тешки општи болести (на пр. Дијабетес мелитус, туморни болести, цироза на црниот дроб, СИДА) Возраст. Болничката смртност надминува 40%.

Како дел од дијагностичкиот процес, се добива соодветен материјал за микробиолошки преглед. Покрај тоа, 2 или> 2 крвни култури се земаат со перкутана пункција (користете аеробни и анаеробни шишиња). Се зема примерок од крв од секој васкуларен пристап што е подолг од 48 часа. Примероците од крвта се земаат што е можно поскоро пред почетокот на антимикробната терапија. Покрај тоа, дијагностика на слика се спроведува без одложување на почетокот на терапијата.

Компликации

Мултиорганска дисфункција (реверзибилна) или мултиорганска инсуфициенција (неповратна)

  • Акутна бубрежна инсуфициенција: прекин на производството на урина до анурија
  • Белите дробови: Акутна повреда на белите дробови (PaO2/FiO2 1,5; aPTT> 60 секунди.
  • Срцева слабост поради намалена коронарна перфузија
  • Оштетување на гастроинтестиналниот тракт и дисфункција на црниот дроб (билирубин> 2 мг/дл) како резултат на недоволна перфузија на спланхничката област
  • Церебрално оштетување како резултат на намалена цереброваскуларна перфузија
  • Фулминантни форми на сепса: синдром на токсичен шок (ТСС); Landouzy sepsis, meningococcal sepsis - синдром на Waterhouse-Friedrichsen;

терапија

Во контекст на тешка сепса или септички шок, терапијата се спроведува на три нивоа: Каузална терапија, чија цел е да се исчисти фокусот на инфекцијата, и антимикробен третман според упатствата. Рана интравенска терапија, која во најдобар случај започнува во првиот час по дијагностицирањето на тешка сепса или септички шок.

Антибиотска терапија според упатствата:

- Антибиотик со широк спектар
- Евалуација на режимот на антибиотици
- Размислете за комбинирана терапија за псевдомонас; комбинирана терапија максимум од 3 до 5 дена кај пациенти со неутропенија, тогаш се случува деескалација во зависност од чувствителноста
- Времетраењето зависи од клиничкиот одговор, но генерално, тоа не е повеќе од 7-10 дена

Фокус и контрола на инфекцијата:

Респираторен тракт (вклучително и пневмонија, апсцес на белите дробови)
интраабдоминална (вклучувајќи панкреатитис, холециститис, дивертикулитис)
Меко ткиво (некротизирачки фасциитис)
Странски материјал (ендопротези, материјал за остеосинтеза, спирала)
Урогенитален тракт (катетер на мочниот меур)
Менингитис, апсцес на мозок, ендокардитис, васкуларен пристап, стоматолошки инфекции

Васкуларните пристапи се отстрануваат во случај на потенцијална инфекција поврзана со катетер, ултразвук или ЦТ водена пункција и дренажа на апсцеси, чудесно отворање и некросектомија, отстранување на заразени импланти, ампутација и лапаротомија/лапароскопија во случај на акутен абдомен.

Терапија за поддршка заснована на хемодинамичка стабилизација и управување со дишните патишта.

Хемодинамичка стабилизација:

Во контекст на хемодинамска стабилизација, течноста/волуменот се одржува во случај на хипотензија и замена на концентрати на Ери во случај на тешка анемија. Целите на хидратацијата се:
ZVD 8 - 12 mm Hg, MAP> 65 mm Hg
Екскреција на урина> 0,5 ml/kg/час
сатурација на централна венска o2> 70% или мешана венска сатурација> 65%.

Дополнителна терапија:

- Контрола на статусот на шеќер и киселинско-базна состојба
- Седација/аналгезија доколку е потребно
- Профилакса на тромбоцити
- Стероиди (евентуално кај возрасни пациенти ако хипотензијата не се подобри и покрај волуменската администрација и вазопресијата покажува само мало подобрување. Нема индикации за септичен шок)
- Рекомбинантен активиран протеин Ц.
- Вентилација за АЛИ/АРДС предизвикана од сепса
- Ренална терапија за бубрежна слабост

Терапија воопшто

Интензивен надзор, префрлување во единица за интензивна нега

Администрација на O2 (првично 4-8l/мин., Потоа по BGA, доколку е потребно, интубација/вентилација)

ZVK систем што е можно поскоро ZVD контрола

Замена на волуменот: како кај хиповолемичен шок (првично изотонични кристалоидни раствори како што е лангетот на Рингер или NaCl 0,9% 1000-2000мл колку што е потребно (придобивката од колоидни раствори како ХАЕС 6% = хидроксиетил скроб е контроверзна); компензација на ацидоза (контроверзно) со натриум бикарбонат (100ммол = 100ml NaHCO3-8,4%) според анализа на крвни гасови (BGA), доколку е потребно третман на потрошувачка коагулопатија

Непосредната и целосна рехабилитација на септичкиот извор на инфекција е предуслов за успешно лекување на тешка сепса и септички шок. Несоодветната рехабилитација во фокусот е поврзана со зголемена смртност. Може да се покаже дека должината на времето помеѓу појавата на септичките симптоми и започнувањето на соодветни мерки за контрола на септичкиот фокус значително го одредува исходот на пациентот. Санација на хируршки фокус може да ги вклучува следниве мерки:

  • Отстранување на импланти (катетри, васкуларни протези, материјал за остеосинтеза, замена на зглобовите)
  • Инцизија или ЦТ водена дренажа на апсцеси
  • Чудо отворање и некросектомија, ампутација и фасциотомија
  • Третман на перитонитис, анастомотско истекување и илеус со перитонеална лаважа, дренажа или ентеростомија

Курс/прогноза

Леталноста кај сепса е 40%, кај септичен шок до 60%.

Совети)

Просечните трошоци за третман на сепса се 27.467,92 евра по случај. Вкупните трошоци за германскиот здравствен систем изнесуваат околу 7,7 милијарди евра.

qSOFA: Скрининг резултат за услуги за брза помош и собрани за итни случаи: qSOFA: сомневање за инфекција + 2 од следниве критериуми:

  • Респираторна стапка ≥ 22/мин
  • Промена во свеста
  • Систолен крвен притисок ≤ 100mmHg

Критериумите SIRS сè уште треба да се користат за рано откривање, бидејќи qSOFA има само чувствителност од 50-70%.

Интерпретацијата на микробиолошките наоди може да биде проблематична кај критично болни пациенти, бидејќи често се откриваат микроорганизми кои не се причина за сепса, но можат да одговараат само на колонизација.

Бактериемија (бактериемија = присуство на микроорганизми во крвта со/без клинички симптоми. Истото важи и за фунгемија, паразитемија, виремија) се среќава во просек кај 30% од пациентите со тешка сепса или септички шок, во зависност од антибиотскиот третман (Алберти Ц и ал. 2002). Критично болни пациенти често имаат СИРС и дисфункции на повеќе органи; каузалната врска со инфекцијата не може секогаш да се докаже со сигурност (Seymour CW et al. 2016).

литература

  1. Комитет за конференција за консензус ACCP/SCCM (1992). Дефиниција за сепса и откажување на органите и упатства за употреба на иновативни терапии при сепса. Критик Care Med 20: 864-874.
  2. Алберти Ц и сор. (2002) Епидемиологија на сепса и инфекција кај пациенти со ICU од меѓународна мултицентрична кохортна студија. Интензивна нега Мед 28: 108-121.
  3. Кроу М и сор. (1998) Бактериемија во единицата за интензивна нега на возрасни во наставна болница во Нотингем, Велика Британија, 1985-1996. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 17: 377-384.
  4. Leibovici L et al. (1991) Бактериемија кај фебрилни пациенти. Клинички модел за дијагноза. Arch Intern Med 151: 1801-1806.
  5. Мартин Г.С. и др. (2003) Епидемиологијата на сепса во Соединетите држави од 1979 до 2000 година. N Engl J Med 348: 1546-154.
  6. Seymour C et al. (2016) Брз SOFA (qSOFA) ЈАМА 315: 762-774
  7. Seymour CW et al. (2016) Проценка на клиничките критериуми за сепса: за третиот во

Препорачани написи

Инфекција со патогена амеба. Во рамките на родот Entamoebia, Entamoeba histolytica е најважен .

Вроден, влакнест или без влакнен меланоцитен невус кој покрива големи површини на телото.

Ацетилхолин (од латински ацетум = оцет; грчки холе = жолчка), скратено ACh, е биоген амин кој е познат како нерв.