Серологија на сифилис (VDRLRPR и антитела-Treponema pallidum); Универзитетска болница за итни случаи

Серологија на сифилис (VDRL/RPR и антитела-Treponema pallidum)

Генерални информации

Сифилисот е заразна и заразна болест предизвикана од Treponema pallidum, патогена спирохета што се пренесува преку сексуален контакт или трансплацентарен пат, исклучително преку крвен контакт (убод, трансфузија).

Сифилис - клинички и биолошки аспекти

клинички аспекти
По контакт, патогенот брзо се шири преку лимфниот систем. Периодот на инкубација е помеѓу 15 дена и 3 месеци. Во отсуство на интеркурентна антибиотска терапија за „обезглавување“ на сифилис, болеста се развива прогресивно и може да доведе до разни клинички манифестации, класифицирани на следниов начин: ран сифилис (инфективен) и доцен сифилис (неинфективен). Секоја од двете фази може да ги содржи следниве клинички форми (види Табела 1):

- примарен, секундарен сифилис и ран латентен сифилис (кај ран сифилис);

- доцен латентен сифилис и бројни форми на терцијарен сифилис (кај доцен сифилис).

Примарен сифилис тоа е клинички манифестирано со присуство на сакрум и лимфаденопатија. Санкрулусот може да трае 2-6 недели и може да се повлече спонтано во отсуство на специфичен третман.

Секундарен сифилис тоа е клинички манифестирано со кожна мукозна ерупција (труп, лице, дланки, растенија) понекогаш придружена со манифестации како што се: треска, артралгија, полиаденопатија, хепатитис, увеитис. Клиничките знаци се појавуваат помеѓу 6 недели и 6 месеци по почетокот на крварењето. Осипот може да трае од неколку дена до неколку недели. Во отсуство на специфичен третман, осипот може да се појави во неколку фази, прекинат со асимптоматски периоди во период од 1-2 години. Забележете ја можноста за спонтана регресија на осипот во отсуство на третман.

Ран латентен сифилис и доцен латентен сифилис се фази без клинички знаци. Постоењето на овие тивки клинички фази за време на кои дијагнозата е можна само преку серолошки тестови, претставува голема тешкотија при откривање на болеста.
Терциерен сифилис тоа се манифестира клинички со кожни определувања (непца), невролошки (табели, генерализирана парализа), кардиоваскуларни (сифилитичен аортитис, аневризма на аорт, коронарна стеноза). Знаците се појавуваат во интервал од 4 - 40 години од првичната санкција. Случаи на терцијарен сифилис се ретки во денешно време и особено во индустриски развиените земји каде што популацијата често користи интеркурентен третман со антибиотици.

Вроден сифилис
Ризикот од трансплацентарно пренесување на инфекција со Treponema pallidum го зголеми интересот за откривање на болеста кај бремени жени. Интерпретацијата на серолошките резултати кај бремени жени е комплицирана од можноста за лажна позитивна реакција поврзана со бременоста. Во овие ситуации, определувањето на FTA-ABS IgM или EIA-IgM овозможува диференцијација на стар сифилис со резидуални антитела од еволутивен сифилис. Во трансплацентарното пренесување на болеста постојат следниве еволутивни можности: септикемични манифестации што доведуваат до фетална смрт, предвремено раѓање, невролошки лезии забележани доцна.

РАН Сифилис (инфекции)

Времетраење на изложеност

Клинички форми

6 недели-6 месеци (4-8 недели од примарната лезија)

ПОЦИНИОТ СИФИЛИС (неинфективен)

Терциерен сифилис (гоматос, кардиоваскуларен, невросифилис)

КОНГЕНИТАЛЕН СИФИЛИС

Ран вроден сифилис

Доцна вроден сифилис

Забелешка: Трансплацентарното пренесување се јавува во фаза на ран сифилис; сепак, случаите се опишани и во фаза на доцен латентен сифилис

б.Биолошки аспекти. Рутински, дијагнозата на сифилис се заснова на серолошки методи кои се достапни во повеќето лаборатории. Директните методи (микроскопија во темна позадина, имунофлуоресценција, инокулација на животни) остануваат приоритет на специјализираните лаборатории.

Имунолошкиот одговор на инфекцијата вклучува производство на антитела кон широк спектар на антигени, вклучително и неспецифични антитела (антикардиолипин/реагини) и специфични антитрепонемални антитела. Првиот докажан одговор е специфичен антитрепонемичен антитело од типот на IgM, кој може да се открие на крајот на втората недела од инфекцијата; Антирепонемични антитела од типот на IgG се појавуваат подоцна во четвртата недела. Така, на почетокот на клиничките симптоми, повеќето пациенти имаат IgM и IgG антитела (види слика 1).

Неспецифичните антитела стануваат позитивни приближно 4 недели по инфективниот контакт. Третманот и придружната ХИВ инфекција можат да влијаат на имунолошкиот одговор.

Титарот на неспецифични антитела и оној на специфичните IgM антитела брзо се намалува по соодветниот третман во раниот сифилис, но специфичните IgG антитела продолжуваат на неодредено време.

Земајќи ги во предвид особеностите на имунолошкиот одговор, серолошките тестови за сифилис може да се класифицираат во 2 главни категории:

• Тестови кои откриваат неспецифични антитела (нетрепонемални тестови):

или VDRL - Лабораторија за истражување венерични болести и
o RPR - Тест за брз плазма реагин

• Тестови кои покажуваат специфични антитела (трепонемални тестови):

o TPHA - Treponema pallidum Анализа на хемаглутинација - (пасивна хемаглутинација - детектира тотални IgG и IgM антитела),
o FTA - ABS (флуоресцентно трепонемално антитело - апсорпција на IgG и IgM тип),
ОВIAС (тип IgG и IgM) 1; 3; 4

Нетрепонемалните тестови се брзи, лесни за изведување, имаат ниска цена и имаат многу добра чувствителност, особено во раната фаза на инфекција. Нивниот главен недостаток е тоа што тие се поврзани со значителна стапка на лажно позитивни резултати, особено кај бремени жени (во оваа категорија, приближно 28% од позитивните резултати за RPR може да бидат биолошки лажно позитивни).

Резултатите можат да бидат изразени квалитативно или полу-квантитативно; Титрите VDRL/RPR се покачени кај пациенти со акутна инфекција, реинфекција или реактивирање на историја на инфекција која не била соодветно третирана. Приближно 72-84% од пациентите со примарен или секундарен сифилис имаат 4-пати намалување на титарот на VDRL/RPR на 6 месеци по завршувањето на правилниот третман.

Стапката на сероверзија зависи од титарот на претходниот третман и фазата на болеста. Поединци со прва епизода на инфекција имаат поголема веројатност да имаат серореверзија отколку оние со повторени инфекции. Така, нетрепонемалните тестови се корисни не само за идентификување на инфекцијата, туку и за следење на ефективноста на третманот.

Трепонемалните тестови се користат за да се потврдат позитивните тестови за скрининг. Тие имаат помала инциденца на лажно позитивни резултати од реагиничките тестови. Тие генерално не се препорачуваат за скрининг на инфекција затоа што имаат помала чувствителност од нетрепонемалните тестови во првите 2-3 недели од примарната фаза на сифилис. Овој тип на антитела опстојува во текот на животот; тие не се корисни за следење на терапевтската ефикасност.

Имуносорбентни анализи поврзани со ЕИА кои користат рекомбинантни трепонемални антигени во бунарските плочи за откривање на антитела на IgG и IgM имаат слична чувствителност на не-трепонемалните анализи и специфичност еквивалентна на анализите на TPHA и FTA-ABS. Од овие причини, тестовите за ОВС можат да бидат ефективна алтернатива на традиционалната комбинација на нетрепонемални и трепонемални тестови за дефинитивна дијагноза на сифилис. Тестовите за IgA IgM се почувствителни од FTA-ABS IgM и може да се користат за дијагностицирање на ран или вроден сифилис.

Вроден сифилис
При раѓање, новороденчето го има истиот серолошки профил како мајката од која е направен пасивниот трансфер на IgG и кој ќе исчезне во првите 3-6 месеци кај неинфицирано дете. Се врши серолошка контрола на неинфицираното дете со цел да се следи прогресивното намалување на титарот на антителата. За инфицираното и третирано дете, антитрепонемалните антитела траат долго време и само значително намалување на VDRL овозможува да се следи ефективноста на третманот. Дозирањето на IgM кај новороденото прави разлика помеѓу пасивниот премин на мајчините антитела (IgG) и активната синтеза на IgM од новороденчето.

Серолошкиот профил со негативен IgM не ја исклучува дијагнозата на вроден сифилис, ако мајката била заразена доцна за време на бременоста.

Серодијагноза кај бремени жени

Како што споменавме погоре, нетрепонемалните тестови се поврзани со значителна стапка на лажно позитивни резултати, особено во присуство на ниски титри. Затоа, во области со голема преваленца на инфекција каде што пристапот до потврдни тестови е ограничен, бремените жени со титар ≥ 8 треба да добијат третман. Сепак, со оглед на морбидитетот и морталитетот поврзан со вродена инфекција и недостаток на пристап во многу области до квантитативни тестови за РПР, се препорачува веднаш да се лекуваат сите бремени жени кои имаат позитивен тест за нетрепонемални или трепонемални тестови. Ризиците поврзани со нетретиран сифилис за време на бременоста далеку го надминуваат ризикот од непотребен третман кај мајки со лажно-позитивен резултат.

Сифилис и ХИВ инфекција Кај повеќето ХИВ позитивни пациенти, серолошкиот одговор на инфекцијата со Treponema pallidum е непроменет. Постојат ретки случаи кога биле пријавени негативни или слабо позитивни реакции кај пациент со секундарен сифилис.

Препораки за утврдување на серологија на сифилис

• Во присуство на знаци и симптоми на инфекција со Treponema pallidum или други сексуално преносливи болести
• Пренатален скрининг тест (во првиот, третиот триместар и при раѓањето)
• Тест за предбрачен скрининг
• Тест за скрининг на вработување, животно осигурување, итн.
• Скрининг тест за донатори на крв и органи
• Откривање или исклучување на ХИВ-позитивни пациенти
• Следење на реакцијата на третманот (квантитативна РПР).

Обука на пациентот - пост (на пр. пост).

Примерок собрани - крв ќе дојде.

Контејнер за берба - правосмукалка без антикоагуланс со/без гел за одвојување.

Потребна е обработка по бербата - серумот е одделен со центрифугирање; утврдувањето се извршува веднаш; ако тоа не е можно, серумот се чува на 2-8ºС.

Волумен на тест - минимум 1 мл сер.

Причини за одбивање на доказите - хемолизиран, липемичен или бактериски контаминиран примерок.

Стабилност на тестот - одделениот серум е стабилен: 7 дена на 2-8 ° C и долго време на - 20 ° C.

Метод и толкување на резултатите

Метод на работа

Може да се користат две категории на работни методи:

I. КЛАСИЧКИ МЕТОДИ

• VDRL: суспендираните липозоми создаваат видлива реакција на флокулација во присуство на реагенси во серумот на пациентот.

o модифицираниот антиген VDRL содржи јаглеродни микрочестички кои се собираат во присуство на реагински антитела во серумот на пациентот
o Квалитативна и полу-квантитативна реакција
o Открива неспецифични антитела на инфекција со Treponema pallidum произведени како одговор на липоидниот материјал ослободен од погодените клетки домаќини и на липопротеинскиот материјал ослободен од спирохетите.

• TPHA:
o Пасивна реакција на хемаглутинација помеѓу стабилизирани и сензибилизирани пилешки еритроцити со антигенски екстракт од Treponema pallidum (сој на Николс) и антитрепонемални антитела присутни во серумот на пациентот
o Квалитативна и квантитативна реакција
o Открива антитела специфични за инфекција со Treponema pallidum.

II. АВТОМАТСКИ ИМУНОТУРБИДИМЕТРИЧНИ МЕТОДИ

Particles Честички од латекс полистирен, обложени со липидни антигени (кардиолипин и лецитин) реагираат со реагинични антитела во серумот на пациентот, формирајќи аглутинати; аглутинацијата предизвикува зголемување на заматеноста на реакционата смеса што може да се измери како апсорпција на 700 nm со помош на фотометар; титарот на реакциите може да се одреди со мерење на заматеноста во две различни периоди, по започнувањето на реакцијата.
● Квантитативна реакција.

Particles Честички од латекс полистирен, обложени со антиген од Treponema palidum (николсов вид), реагираат со трепонемални антитела во серумот на пациентот, формирајќи аглутинати; аглутинацијата предизвикува зголемување на заматеноста на реакционата смеса што може да се измери како апсорпција на 700 nm со помош на фотометар; титарот на реакциите може да се одреди со мерење на заматеноста во две различни периоди, по започнувањето на реакцијата.
● Квантитативна реакција.

Референтни вредности и изразување на резултатот

I. КЛАСИЧКИ МЕТОДИ

A. За VDRL/RPR:
негативен (-)
позитивно (од + до ++++)

Доколку се изврши полу-квантитативен тест, се пријавуваат интензитетот на реакцијата и титарот што одговара на последното разредување означено со позитивен резултат.

Б. За TPHA:

негативен (-)
двосмислена
позитивно (од + до ++++).

II. АВТОМАТСКИ ИМУНОТУРБИДИМЕТРИЧНИ МЕТОДИ

A. За РПР
● резултатот е изразен во Р.У. (Единици за РПР); 1 Р.У. одговара на титарот на RPR 1/1 на класичната реакција.
● негативно:
Limit граница на откривање: 0,4 Р.У.

Б. За TPLA
● резултатот е изразен во Т.У. (наслови единици); Единици на Т.У. е во корелација со титрите добиени при класичната реакција на TPHA: 1280 T.U. одговараат на титар на TPHA 1/1280.
● негативно:
Limit граница на откривање: 7 T.U.

Во случај на позитивен резултат на еден или на двата теста, анализаторот автоматски ги повторува определувањата со употреба на стандардно разредување од 1/8. Ако титарот на антителата е многу висок, се прават рачни разредувања.
Позитивниот резултат на кој било од двата теста е потврден и со класичниот метод; Ако се користи само класичниот метод, позитивниот резултат ќе се потврди со втор комплет реагенси. Доколку се добијат несогласни резултати, ќе се побара повторување на збирката примерок.
Интерпретација на резултатите

Дијагностички алгоритам. Едноставен алгоритам за дијагностицирање на сифилис е направен почнувајќи од VDRL и TPHA.

VDRL = негативно; TPHA = негативно
- негативна серологија
- резултатот не ја исклучува дијагнозата на сифилис на почетокот; во случај на клиничко сомневање, се препорачува да се повтори серологијата по 2 недели или да се изврши FTA-ABS IgM или EIA IgM што може да биде позитивно рано.

VDRL = негативно; TPHA = позитивно
- стара третирана инфекција
- може да е сифилис во многу рана фаза: во случај на клиничко сомневање, се препорачува да се повтори серологијата по 2 недели или да се изврши FTA-ABS IgM или EIA IgM;
- други можности: лажно позитивна реакција на TPHA, доцен латентен сифилис за кој дијагнозата понекогаш е тешка, вкрстени реакции со не-венерични трепонематози (пијано, беџел, пинта) кај пациенти од ендемични области.

VDRL = позитивно; TPHA = позитивно
- неодамнешен или стар сифилис, нетретиран или третиран доцна.

Забелешка: кај примарниот сифилис вредностите се слабо позитивни, кај секундарниот е зголемен титарот на антитела. Во отсуство на клинички знаци, граничното ниво на антитела го отежнува серолошкото толкување. Постои проблем на ран латентен сифилис или антибиотски третман проследен од пациентот. Кај пациенти третирани доцна, серологијата може да остане позитивна, но динамичното следење на титарот на антителата со значително намалување на VDRL помага да се утврди дијагнозата.

VDRL = позитивно; TPHA = негативно
- во случај на интензивно позитивен VDRL, најверојатно станува збор за лажно позитивен биолошки резултат (често се поставува проблем со постоење на антикардиолипински антитела); сепак, се препорачува да се повтори серологијата по 2-3 недели (евентуално квантитативни определувања во динамиката)
- во случај на слабо позитивен VDRL, се препорачува да се изврши FTA-ABS; ако овој тест е негативен, тоа е лажно позитивен биолошки резултат; ако тестот е позитивен, тоа може да биде ран сифилис и во овој случај се препорачува да се повтори серологијата по 2-3 недели (најчестиот серолошки профил кај примарниот сифилис е VDRL +, TPHA +; многу ретко, во раните фази на примарниот сифилис, TPHA е негативен, FTA-ABS е позитивен).

A. За VDRL:

Лажни позитивни реакции:

• Бактериски инфекции: пневмококна пневмонија, шарлах, лепра, рекурентна треска, бактериски ендокардитис, маларија, рикецијаоза, пситакоза, лептоспироза, меко ткиво, туберкулоза, микоплазма пневмонија, трипанозомијаза.

• Вирусни инфекции: вариола, сипаници, сипаници, заразна мононуклеоза, заушки, вирусен хепатитис, СИДА.

• Неинфективни причини: бременост, хронично заболување на црниот дроб, напредни неоплазми, мултипен миелом, болест на колагенско ткиво, повеќекратни трансфузии, старост.

Високолипични (лактациони) серуми можат да влијаат на тестот.

Б. За TPHA:

Лажни позитивни реакции:

• Инфективна мононуклеоза, лупус, лепра, маларија, рекурентна треска, лептоспироза

• Абнормално ниво на Ig G или Ig M

• Не-венерична трепонематоза: пијана, бежел, пинта

Силно липемични (лактациони) серуми можат да влијаат на тестот.

За позитивни или двосмислени серуми, се препорачува да се изврши FTA - ABS реакција што овозможува диференцијација на IgM антителата од IgG.