СГ Детмолд, пресуда на - S 5 KR 36616 - openJur
Обвинетиот е осуден да му обезбеди на тужителот лапароскопска операција на гастричен бајпас како придобивка во натура, со тоа што одлуката од 23 ноември 2015 година е укината во форма на известување за приговор од 31 март 2016 година. Тужениот ги сноси потребните вонсудски трошоци на тужителот.
Навреда
Страните расправаат за тоа дали обвинетиот е должен да ги покрие трошоците за операција на гастричен бајпас.
Тужителот, роден на 00.00.1973 година, е осигуран од болест кај обвинетиот. Таа има прекумерна тежина многу години. Покрај тоа, апликантот разви дијабетес тип II и артериска хипертензија.
Во јули 2015 година, тужителот отишол во Францисукушхоспитал на консултации за операција на дебелина. Во овој момент нејзината телесна тежина беше 112 кг и беше висока 164 см (БМИ: 41,1). Тужителката пријавила дека многу години се обидувала да ја намали телесната тежина. Таа не успеа да го стори тоа одржливо на конзервативен начин. Таа исто така страда од рефлуксна болест, синдром на апнеја при спиење и липедема. Специјалистот по ендокринологија проф. Д-р. С веќе го потврди присуството на метаболички синдром на 1 октомври 2012 година.
Францискушихоспиталот ја виде индикацијата за лапароскопска операција на гастричен бајпас. Ова беше детално оправдано во извештајот за обвинетиот од 06.06.2015 година.
Пријавениот го доставил извештајот со натамошни прилози до обвинетиот за испитување на 10 јули 2015 година. Во прилог беа потврда од фитнес студио, пополнети прашалници за дебелина, лист за самооценување и дневник за храна од ноември 2014 година до март 2015 година.
Обвинетиот го вклучил МДК на 13.07.2015 година и исто така го известил тужителот за ова на 13.07.2015 година.
Во својата изјава од 16 јули 2015 година, МДК дојде до заклучок дека во моментов нема психијатриска изјава во врска со какви било контраиндикации.
Во писмо од 23.07.2015 година, обвинетиот побара психијатриска изјава во врска со можна контраиндикација во Францискушуспитал.
Исто така, во писмото од 23 јули 2015 година, жалителот бил информиран дека психијатриското мислење потребно за проценка на третманот не било вклучено. Од оваа причина, засега не може да се одобри болничко лекување во болница. Обвинетиот исто така изјави: "Веднаш штом ќе ги имаме потребните документи, ќе ја преиспитаме вашата апликација. За жал, во моментов не сме во можност да ги преземеме трошоците за планираното болничко болничко лекување".
На 29 јули 2015 година, тужителката објави дека ги презела потребните чекори за да ја достави исчезнатата психијатриска изјава. Бидејќи трошоците за ова се меѓу 150 и 200 евра, а има и надомест, таа го праша обвинетиот кој ќе мора да ги сноси овие трошоци. Друго барање од апликантот во врска со ова беше упатено на 3 август 2015 година.
Во е-пошта од 5 ноември 2015 година, жалителот бил информиран дека документите сега биле проследени до медицинската служба. Психолошкиот извештај очигледно бил составен во меѓувреме.
Со експертско мислење од 5 ноември 2015 година, МДК дошол до заклучок дека навистина има дебелина на која треба да се лекува. Сепак, не беше очигледно дека тужителот ги исцрпил сите опции за конзервативен третман. Прво, треба да се создаде постојана основна програма со концепт за мултимодален третман.
Со одлука од 23 ноември 2015 година, апликацијата на жалителот е одбиена. Заради оправданост, обвинетиот се потпре на изјавите на МДК.
Тужителот се спротивстави на ова. Како оправдување, таа се осврна на понатамошната изјава на болницата Францискус. Таму таа повторно беше во амбулантскиот час на консултации во декември 2015 година. Во извештајот беше посочено дека тужителот земал совети за исхрана неколку пати. Слабеењето постигнато преку конзервативна терапија не е доволно. Како и претходно, треба да се истакне дека постои изразен метаболен синдром на кој итно му е потребна терапија.
Со известувањето за приговор од 31 март 2016 година, приговорот на тужителот е одбиен. Како оправдување, обвинетиот се повикува на проценката на МДК. Со мултимодална конзервативна терапија е можно апликантот да постигне драстично и трајно губење на тежината. Хируршката мерка на изразена дебелина не претставува последно средство (последно средство, последно средство). Трите столба на целокупниот концепт на третман кој се состои од нутриционистички совети, вежби и бихевиорална терапија сè уште не се спроведени истовремено, координирани и следени подолг временски период.
Тужбата добиена од судот на 2 мај 2016 година, со која тужителот продолжува да ја бара хируршката мерка за дебелина како придобивка во натура, е насочена против оваа одлука. Како оправдување, таа тврди, меѓу другото, дека одобрувањето на услугата било дадено од фикцијата според § 13 став. Испитувањето на медицинската потреба повеќе не е потребно. Во спротивно, беа исполнети и условите согласно Дел 27 SGB V.
Барал тужителот,
да го осуди тужениот со поништување на одлуката од 23 ноември 2015 година во форма на известување за приговор од 31 март 2016 година, на тужителот да му обезбеди лапароскопска операција на гастричен бајпас како придобивка во натура.
Обвинетиот побара,
ја отфрли жалбата.
Според мислењето, Дел 13 (3а) реченица 6 од Книгата V од Социјалниот законик не се применува. Тужителот бил информиран на 23 јули 2015 година дека трошоците не можат да се претпостават во моментот. Точен датум на пријавување е 30 октомври 2015 година. Информациите дека документите ќе бидат доставени до МДК се одржаа на 5 ноември 2015 година. Со решение од 23.11. Во 2015 година, поднесената апликација беше отфрлена на време.
Судот доби извештаи за наодите и третманот од општите лекари Др. Јас и д-р. C побара. Се упатува на содржината и резултатите од извештаите добиени на 29.08.2016 и 15.09.2016 заедно со анексите.
Апликантот завршил со мерка за рехабилитација во периодот од 05.05.2018 до 26.06.2018 година. Извештајот за празнење покажува дека апликантот бил во можност да постигне намалување на тежината за 7 кг. Понатаму, извештајот се однесува на дијабетес, кој оттогаш стана зависен од инсулин, па затоа неодамна беше забележано и дополнително зголемување на телесната тежина од 10 кг.
Судот одржа јавна расправа со вклучените страни.
За понатамошни детали во врска со прашањето и спорот, Советот се повикува на содржината на судското досие и административниот процес на обвинетиот. Ова беше предмет на расправата.
причини
Акцијата е допуштена како комбинирана тужба за оспорување и изведба според Дел 54, став 1, клаузула 1 Алт. 1 во врска со став 4 од Законот за социјален суд (ЗГГ) и инаку исто така е допуштена.
Акцијата е исто така добро основана.
Тужителот се жали со оспорената одлука од 23 ноември 2015 година во форма на известување за приговор од 31 март 2016 година во смисла на член 54 (2) реченица 1 ПСГ, бидејќи одлуката е незаконска и ги крши правата на тужителот.
Апликантот има право на преземање на трошоците за операција на гастричен бајпас во смисла на придобивка во натура. Ова тврдење го дава постоењето на предуслови за фиктивно одобрување според § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V.
Одредбата беше вметната во законот за подобрување на правата на пациентите од 20 февруари 2013 година (Закон за правата на пациентите, Федерален закон весник I 2013, 277) кој стапи на сила на 26 февруари 2013 година. Со наметнување рокови во управната постапка, треба да се забрзаат процесите на донесување одлуки на компанијата за здравствено осигурување, така што осигурениците не треба да чекаат неразумно долго за донесување одлука.
Тужителот првично аплицираше за операција на гастричен бајпас со доволна сигурност. Измислувањето може да стапи на сила само ако апликацијата е направена на таков начин што фиктивното одобрување врз основа на апликацијата е доволно утврдено во смисла на Дел 33 (1) SGB X (види пресуда на БСГ од 11.7.2017 година - Б 1 КР 26/16 R - Јурис RdNr 17 со понатамошни препораки,). Наспроти позадината на јасно формулираната препорака на проф. Се сретнал Г од болницата Францискос. Тој се осврнува на потребата од лапароскопска операција на гастричен бајпас и детално ја објаснува апликацијата за надомест на штета. Се утврдува и хируршкиот метод што треба да се спроведе и медицинската позадина, како што е претставено во случајот на тужителот. Јасно е наведена целта на третманот.
Во овој поглед, апликацијата на жалителот од 10 јули 2015 година ги исполнува условите за сигурност во смисла на Дел 13 став 3 писмо А СГБ V.
Со оглед на прекумерната тежина што постои со години, а тужителот се обиде да ја третира со конзервативни мерки, пријавата се однесува и на услугата што тужителот имал право да ја смета за неопходна. Фактот дека? како обвинетиот го прикажува тоа? Ако станува збор за ултимарационо мерило, тоа не значи дека апликацијата се однесува на метод на лекување што е (очигледно) надвор од каталогот на услуги на законското здравствено осигурување. Во овој поглед, субјективен стандард е одлучувачки, што тужителката го исполнува во конкретниот случај, бидејќи од самиот почеток претпоставуваше дека ќе добие хируршки третман за нејзината дебелина на сметка на компанијата за здравствено осигурување.
Во меѓувреме, според утврдената судска пракса на Федералниот социјален суд, во кој Советот се приклучува, јасно е дека измисленото одобрување може да важи не само за барањата за надомест на трошоците, туку и за побарувањата во натура (БСГ, пресуда од 8 март 2016 година - Б 1 КР 25/15 Р суд, Рн. 25; пресуда од 26 септември 2017 година? Б 1 КР 8/17 Р ?, Рн. 21 јурис).
Обвинетиот не донел одлука за пријавата во рок од пет недели почнувајќи од 10 јули 2015 година. Подолгиот период важел во однос на позадината дека обвинетиот го известил тужителот да ја вклучи медицинската услуга.
Спротивно на мислењето на тужениот, сепак, ниту едно барање од тужителот од 30 октомври 2015 година не беше одлучувачко за текот на периодот, туку првичното барање од 10 јули 2015 година.
Ова значи дека на Комората и е јасно дека првичната апликација од 10 јули 2015 година беше решена само на 23 ноември 2015 година. Ова е поткрепено и со фактот дека оваа одлука содржи информации за правни лекови и дека тужениот се повикува на апликацијата поднесена од тужителот.
Советот, исто така, посочува дека должноста на обвинетиот да истражи, како законско друштво за здравствено осигурување, ќе продолжи да се применува без ограничувања дури и по стапувањето во сила на Законот за правата на пациентот. Компанијата за здравствено осигурување не може да ја избегне оваа обврска со упатување на недостаток на документи во рамките на рокот на донесување одлука.
Конечното решение на обвинетиот од 23 ноември 2015 година беше одложено. Затоа, тужителот има право на операција за гастричен бајпас како придобивка во натура, заради измисленото одобрување.
Лажната дозвола продолжува да постои. Не е повлечена, укината или откажана и не е решена со текот на времето или на кој било друг начин (БСГ, пресуда од 11.07.2017 година, Б 1 КР 26/16 Р, суд, Рн. 35).
Комората не мораше да одлучува за предусловите за барање според член 27 (1) број 5 СГБ В, иако, земајќи ги предвид медицинските документи во досиејата, Комората верува дека има многу за неопходноста од операција на гастричен бајпас во случај Апликантот зборува.
Обвинетиот требаше соодветно да биде осуден.
Одлуката за трошоците се заснова на 183 §§ 193 ПС.