Штајнтерт миотонична дистрофија и Универзитет за ретки болести
Ленуша Попа
Клиничка дефиниција
Синоними: Миотонична дистрофија тип 1; Атрофична миотонија; Болест на Штајнерт
Штајнтеровата миотонична дистрофија (МСД) е ретка наследна болест што дефинира посебен вид на прогресивна мускулна дистрофија во која е засегната ексцитабилност на мембраната и имплицитно контракција на мускулното влакно.
Терминот миотонија ја изразува неможноста да се релаксира (деконтрактира) мускулот по период на повеќе или помалку пролонгирана контракција.
Фреквенција на болеста
ДМС се смета за најчеста форма на мускулна дистрофија во зрелоста присутна кај сите етнички групи, со инциденца од 1/8000 лица, помала во случај на вродени форми (1/100 000 новороденчиња).
На ниво на романско население, може да има бројка од приближно 2.500 пациенти. Кај сите форми на мускулна дистрофија ја зазема втората позиција по мускулната дистрофија на Душен.
Генетски аспекти
Болеста е предизвикана од вродена грешка во структурата на гената што ја кодира синтезата на протеините наречена миотонична дистрофија протеинска киназа (DMPK), ген лоциран на хромозомот 19 (поточно во регионот 19q 13,2 - 13,3). Генетскиот дефект се состои во постоење на посебен вид на генска мутација, наречена динамична или нестабилна мутација, произведена од експанзија на повторувања на тринуклеотиди, во случај на ДМСа на група од три нуклеотиди (гванин, тимин, цитозин означен ГТЦ) лоцирани во некодирачката област на генот. Во зависност од бројот на повторувани секвенци што ги поседува едно лице во својот генетски код, тој или таа може да не бидат погодени или здрави (5 - 37 повторувања на ГТЦ), здрав носител на претчувство што тој или таа ги пренесува на потомството (38 - 49 повторувања) или погодени, болни (> 50 повторувања на тринуклеотиди).
DMPK е вклучен во регулирање на јонскиот проток во внатрешноста на мускулната клетка. Преку него ја модулира ексцитабилноста на мембраната (деполаризација и реполаризација) што обезбедува контракција и релаксација на мускулните влакна. Генетскиот дефект предизвикува синтеза на дисфункционална протеинска киназа и блокирање на јонскиот проток, проследено со неефикасна деполаризација на клеточната мембрана, продолжено одржување на мускулната контракција и неможноста мускулот да се врати за кратко време во потребната состојба на релаксација.
Погодени се пругастите мускули на скелетот, миокардот (срцевиот мускул), но и мазните мускули на дигестивниот тракт и разни други системи и органи: нервниот систем, ендокриниот систем, очите итн.
Клинички знаци
Клиничката слика има различни степени на сериозност. Болеста може да започне на било која возраст. Во зависност од времето на појава на болеста, опишани се три форми на болеста:
1. лесна, со почеток по 20-годишна возраст, најчеста форма, поврзана со катаракта;
2. класичен, со почеток по возраст од 10 години и
3. тешка, вродена карактеризирана со: генерализирана мускулна хипотонија, сериозна присутна при раѓање (изглед на кукла од партал), отежнато дишење, цицање и голтање, искривена нога, фацијално изразување на лицето, висок ризик од смрт во првата година од животот респираторна или срцева слабост.
Во класична форма, симптомите и знаците на болеста, многу разновидни, се инсталираат прогресивно и никогаш не се целосно присутни кај истиот пациент. Тие вклучуваат:
• манифестации на скелетните мускули претставени со карактеристична тријада: мускулна слабост, миотонија и мускулна атрофија;
• нарушувања на срцевиот ритам: палпитации, екстрасистоли;
• дисмотилитет на варењето на храната: запек или дијареја (поретко) и тешкотии при голтање;
• други често поврзани системски манифестации:
• окуларна: катаракта понекогаш присутна на возраст од 30 години;
• ектодермална: рана фронтална ќелавост (алопеција);
• ендокрини: дијабетес тип 2; атрофија на тестисите кај мажите
• респираторна: хиповентилација, опструктивна апнеја
Намален тонус и сила на контракција на скелетните мускули (мускулна слабост) е првиот знак присутен во нозете, рацете и лицето, одговорен за нарушувања во одењето, тешкотии при држење на предмет цврсто, птоза на очните капаци (овенати очни капаци).
Миотонија се наоѓа почесто во подлактиците и малите мускули на рацете (тешкотии при опуштање на тупаница на студ, одвојување на раката од кваката или од алатките или инструментите што се користат во секојдневните активности), но исто така и во мускулите на лицето и јазикот (нарушувања говор) и поретко во мускулите на бутот, механичката стимулација на удирањата предизвикува изобилство, видливи контракции и последователно многу бавно враќање во нормала на погодениот мускул.
Мускулна атрофија (намалување на мускулната маса) се јавува со текот на времето, бидејќи болеста напредува и му дава на лицето фиксен израз (миотонична маска).
Воспоставување на дијагнозата. Дијагностички методи
Дијагнозата е релативно лесна ако е познато постоење на сличен случај во семејството. Се сомнева кај луѓе кои се жалат на мускулна слабост на долните екстремитети, рацете и лицето и кои имаат продолжени мускулни контракции. ЕМГ и мускулна биопсија овозможуваат тврдење на миопатија и диференцијација од другите форми на невромускулна болест. EKG ги истакнува нарушувањата на ритамот и интракардијалната спроводливост и прегледот на очите за катаракта.
Дијагнозата се потврдува со ДНК анализа која открива присуство во некодирачкиот регион на DMPK генот од> 50 тринуклеотиди кои го повторуваат ГТЦ кај пациенти со лесни и класични форми на болеста и> 1.000 во случаи со тешки форми на вродена миотонична дистонија.
Генетски совет
Болеста се пренесува според автозомниот доминантен модел, што значи дека може подеднакво да се наследи и од девојчиња и од момчиња од самохран родител кој носи мутација.
Генетско советување треба да се бара во ризични семејства (каде што има лице за кое се знае дека е носител на болеста). Болеста е обично потешка кај децата отколку кај родителите (поради генетскиот феномен на исчекување) и потешка кога е наследена од мајката. Ризикот е ист, без оглед на бројот на задачата (тој се одржува при секоја задача). Потомци на пациенти или лица со углед, без оглед на пол, имаат 50% ризик да ја наследат болеста.
Пренатална дијагноза
Пренаталната дијагноза (неопходна кај семејства со пациенти со МСБ) поставена во првите недели од бременоста е можна со анализа на ДНК од хорионските ресички на плацентата или од клетките на амнионската течност (најточен метод) добиени со пункција. Има за цел да го специфицира влијанието на идното новороденче. Задачата бара специјализиран надзор.
Еволуција и прогноза
Откако ќе се инсталира, болеста напредува со стапка што се разликува од едно во друго семејство и во рамките на семејството од една до друга личност, побавно во класичните и благи форми кои овозможуваат активен животен стил и во кој животот е близу. нормално Тешка попреченост е поставена кон крајот, по 20 години еволуција. Пешачењето може да се зачува до доцна во животот. Инвалидска количка ретко е неопходна.
Можности за третман, нега и следење
Третманот се однесува на секоја манифестација, овозможувајќи зголемување на квалитетот на животот на заболените лица, дури и ако болеста не се излечи со применетите терапевтски мерки. Се состои од:
• диета богата со растителни влакна (се бори против запек);
• диференцирано школување (деца со придружна ментална ретардација);
• говорна терапија (го коригира јазикот и го подобрува голтањето);
• физиотерапија (ја зачувува и ја зголемува мускулната сила и флексибилност;
• работна терапија (помага во одржување на мускулната сила и умешност);
• шини и ортози на долните екстремитети и подлактиците (ги поддржуваат мускулите);
• разни лекови за контрола на миотонија и нарушувања на срцевиот ритам;
• имплантација на леќи (случаи на катаракта);
• кардиостимулација со имплантација на пејсмејкер во тешки форми на срцева аритмија;
• третман на дијабетес или опструктивна апнеја.
Респираторните компликации може да бараат употреба на пренослив вентилатор. Се препорачува да носите нараквица како алармен лекар за да предупредите во случај дека е потребно да се користат итни лекови или анестетици контраиндицирани кај оваа болест.