Што е тоа коронарна ангиопластика Индикации, техника и видови на стентови

Коронарна ангиопластика е метод на ендоваскуларен третман (вид на интервенција што се изведува со васкуларен пристап преку кожата, подалеку од заболеното место) што овозможува отпушување или проширување на затворени или сериозно стеснети крвни садови.

Зошто е неопходна коронарна ангиопластика?

Се изведува по дијагностицирање на срцеви заболувања со коронарна ангиографија, која прво ја специфицира локацијата и тежината на болеста на срцевите садови. Главната индикација за коронарна ангиографија е присуството на исхемична срцева болест (исто така наречена исхемична срцева болест), утврдена во огромното мнозинство на случаи на атеросклероза на срцевите садови. Оваа болест најчесто предизвикува болка во градите при физички напор, по силни емоции или по тешки ручеци и се нарекува ангина пекторис.

Најсложената ситуација во која е неопходна ангиопластика е акутен миокарден инфаркт, сериозно опасно по живот акутно срцево заболување; Во оваа ситуација, колку е побрзо запушениот срцев сад не е затнат со ангиопластика, толку побрзо се заштедува поголема маса на срцевиот мускул со ризик од уништување и, се разбира, толку е поголема придобивката.

Како да се изврши ангиопластика?

Ангиопластика вклучува вметнување во садови на сонди со дијаметар од околу 2 мм под локална анестезија, со буден пациент, кој може да комуницира со лекарот во текот на целата операција. Ова е главната предност на ангиопластиката во однос на алтернативниот третман на исхемична срцева болест, што е операција за бајпас на коронарна артерија (изведена под општа анестезија, со пресек на градниот кош во повеќе или помалку големи делови, а понекогаш и запирање на срцето).

Васкуларниот пристап обично се прави денес на зглобот преку радијалната артерија и многу помалку на коренот на бутот преку феморалната артерија. Сонди (катетри) долги 1 метар достигнуваат до потеклото на срцевите садови, каде што контрастната супстанција постојано се инјектира во различни радиолошки проекции, за да се идентификуваат стеснувањето или оклузиите на главните садови.

Општо, се смета дека е потребно да се прошири (прошири или ангиопластика) стеснувањето на повеќе од 70% од референтниот дијаметар на садот (слика 1) Ако стеснувањето е присутно близу до потеклото на срцевите садови, се смета за важно и стеснувањето е повеќе од 50%, како резултат на големата маса на срцевиот мускул што зависи од нив. Најсериозната коронарна стеноза е стенозата на левата коронарна артерија (или на обичното стебло), која со сериозност над 50% нужно мора да се прошири или оперира.

По проценка на сериозноста, бројот и положбата во садовите на коронарните стенози преку сонди, во садот за проширување се вметнува многу тенка метална жица, која се минува низ стеснетата или затворена област и се поставува што е можно повеќе кон горниот дел на садот.

Потоа, на оваа жица (или водилка) сондата со издишан балон се придвижува до местото на стеснување. Позицијата на сондите и балоните во садовите секогаш се проверува со радиолошко испитување со инјектирање на контрастната супстанција.

Балонот, избран според дијаметарот и должината на стеснувањето, отекува на местото на васкуларна стеноза при висок притисок од 10-116 атмосфери, со цел првично да се прошири стенозата; процесот се нарекува предилатаре.

По дефлација и извлекување на балонот со предилација на местото на стеснување, на истиот метален водич се воведува уште еден издишан балон, кој на површината содржи многу фина метална протеза наречена стент. И неговите димензии се избираат во зависност од должината на стенозата и дијаметарот на садот.

По прецизно позиционирање на стентот во садот со целосна покриеност на стенотичката моќност што стентот мора да го надмине и над и под неколку милиметри, стентскиот балон се шири при висок притисок, обично над 14 атмосфери (слика 2).

Со проширувањето на балонот, стентот влијае на вакуларниот wallид што мора да се прошири до номиналниот дијаметар на садот. Проширувањето на стентот обично трае 10-20 секунди. Тогаш балонот се издува и се отстранува од садот, стентот останува трајно во структурата на васкуларниот wallид (слика 3).

Кои се коронарните стентови?

Коронарните стентови кои се користат денес се од неколку видови. Тие беа континуирано подобрувани откако првиот имплант беше извршен во раните 1980-ти од Улрих Сигварт и quesак Пуел во Тулуз, Франција. Во моментов се користат три основни типови стентови, иако критериумите за класификација се исклучително бројни. За едноставност, тие можат да бидат поделени во три важни категории.

Едноставни метални стентови тие се метални протези, или изработени од специјален челик или легура на кобалт-хром, кои доаѓаат претходно собрани на балон со различна должина и дијаметар во однос на стенозата што операторот сака да ја лекува. Овие одамна се главните васкуларни ендопротези всадени во ангиопластика. Поради металната конструкција, тие се доволно крути во попречната рамнина за да се спречи еластичното повлекување на садот. Аксијално, тие мора да бидат прилагодливи на кривините на садот, без да се виткаат во областите на закривеност. Заради овие причини на цврстина, заедно со можноста за избор, има безброј модели на стентови, со различни профили во зависност од производителот.

Едноставните метални стентови имале недостаток на лузна во внатрешноста, како резултат на абнормалното размножување на wallsидовите на садовите, процес наречен рестеноза и кој бил главен недостаток на стентска ангиопластика до пред околу 10 години. Абнормални лузни на садот во едноставни метални стентови се јавуваат во првите 6-12 месеци по првичната ангиопластика и влијаат помеѓу 10-20% од стентови од оваа категорија. За рестеноза, се бара повторена коронарна ангиографија и повторена ангиопластика, доколку е потребно.

Фармаколошки активни стентови скоро целосно го решија проблемот со рестеноза кој се најде во едноставни метални стентови. Овие стентови кои имаат иста метална архитектура како и првите стентови, но на посебната полимерна површина се апсорбираат цитостатски или цитотоксичен лек, сличен на оној што се користи за третман на тумори.

Супстанцијата на лекот е исклучително мала и полека се ослободува во wallидот на третираниот сад само таму каде што протезата доаѓа во контакт со васкуларниот wallид. Лекот на стентот го спречува процесот на абнормално заздравување на садот, затоа рестенозата е исклучително ретка со употреба на овој вид на протеза (помалку од 5-6%). Во случај на рестеноза кај овие стентови, ангиопластиката може да се повтори со употреба на друг вид фармаколошки активен стент, кој содржи цитостатска супстанца, освен првата.

Биоресорбирачки стентови се најновата генерација на стентови кои стапија во пракса. Тие немаат метална архитектура, туку една од биоресорбирачкиот полимер, кој постепено се отстранува од wallидот на крвниот сад, така што 6-12 месеци по имплантацијата, третираниот vesselид на крвниот сад веќе не содржи никаква странска супстанција, за разлика од металните стентови опишани погоре. погоре, кои претставуваат дефинитивни импланти. Биоресорбирачкиот полимер се состои од молекули на млечна киселина и содржи цитостатски лек во структурата, така што овие стентови го комбинираат ефектот на фармаколошки активните стентови со предноста на оние кои се целосно апсорбирани од vesselидот на крвниот сад.

Од техничка гледна точка, ангиопластиката со овие стентови е повеќе макотрпна и потешка поради јасно повисокиот профил на сегашната генерација на овие стентови, поригидна и помалку податлива, што го отежнува нивното всадување во мали, многу закривени и евентуално калцифицирани садови. Досега извршените студии не даваат предности на резултатот на растојание и на дијаметарот на садот во споредба со фармаколошки активните метални стентови. Од оваа причина и имплицитно од многу повисоките трошоци на овие биоресорбирачки протези, сегашниот стандард за третман на коронарна срцева болест останува оној со употреба на фармаколошки активни стентови.

Посебни индикации, придобивки и ризици

Сите васкуларни стеснувања треба да се третираат со ангиопластика и стентирање?

Очигледно, сите стеснувања на срцевите садови кои надминуваат сериозноста 50-70% од дијаметарот на референтниот сад треба да се третираат со ангиопластика и стентирање. Ако придобивката од проширување на срцевите садови во акутен миокарден инфаркт сигурно го следи ова правило, кога пациентот има само напорна ангина пекторис и болеста е очигледно стабилна, се покажа дека не е потребно да се стентираат сите коронарни стенози. Недискриминаторното стентирање на сите коронарни стенози проценето од операторот како потешко од 50-70% се нарекува „окуло-стенотичен рефлекс“.

Ова може да доведе до прекумерно стентирање на тесните на барање на операторот, но без корисни последици за срцевиот мускул. Сепак, другите оператори можат да остават нетретирани стенози кои се сметаат за умерени, не подлежат на окуло-стенотичен рефлекс; За жал, понекогаш овие умерени стенози се важни за наводнување на срцевиот мускул.

Како може да се одлучи дали умереното стеснување пронајдено на коронарна ангиографија треба да се прошири со стентирање? Тежината на коронарната стеноза мора да се процени не само со појавата на коронарна ангиографија, туку и со влијанието врз срцевиот мускул. Така во просторијата за ангиографија метод на проценка на функционална сериозност на коронарно стеснување. Овој метод го мери притисокот низводно од стенозата со специјална метална жица што содржи трансдуцер на притисок на врвот од аортата (Слика 1 погоре).

Мерењата се прават пред и по инјектирање на моќни вазодилататори. Се проценува дека стеснувањето е значително и мора да се третира ако односот помеѓу дисталниот и проксималниот притисок е помал од 0,75. Со користење на овој метод наречен резерва на фракционо проток се избегнува неоправдано стентирање и се идентификуваат пациенти кои ќе имаат најголема корист од имплантацијата на стентови.

Кои се придобивките од ангиопластиката?

Кај акутен миокарден инфаркт, ангиопластиката има јасен ефект во намалувањето на смртноста и треба да се примени што е можно поскоро, по можност во првите 6 часа по појавата на симптомите. Така, може да се каже без резерва дека коронарната ангиопластика ги спасува животите на пациентите со акутни коронарни синдроми.

Во стабилна коронарна срцева болест, ангиопластиката се изведува за две главни цели. Првиот е ублажување на симптомите на пациенти со ангина пекторис. Пациентите третирани со ангиопластика треба да бидат избрани според сериозноста на нивните симптоми, а најголема придобивка имаат оние кои не реагираат на лекови и сè уште имаат болка во градите што го ограничува нивниот квалитет на секојдневниот живот. Примената на методот за мерење на резервата на фракционо проток опишана накратко погоре, овозможува дополнително избор на пациенти со најјасни индикации за третман.

Втората цел за извршување на ангиопластика кај стабилно коронарно срцево заболување е да се намали смртноста. Ова е особено забележано кај пациенти со тешка стеноза на потеклото на главните садови, како што се стеноза на обичното стебло или на главниот срцев сад наречена предна интервентрикуларна (пред ангиопластика). на слика 2а и 2б подолу и по ангиопластика во слика 3а и 3б, Од пониско).

Исто така, има корист од ангиопластика и стентирање, пациенти со срцева дисфункција, одржлив срцев мускул и стеснување на неколку срцеви садови, односно повеќе страдачки територии. Овие индикации сè уште се дискутираат со кардиоваскуларните хирурзи за очигледна корист од хируршката реваскуларизација што е поголема од онаа на ангиопластиката кај овие пациенти.

Пред ангиопластика

По ангиопластика

Најголемата предност на ангиопластиката секако се јавува кај пациенти кај кои сите заболени садови можат да се протегаат така што срцевиот мускул да се реваскуларизира што е можно поцелосно, подобрувајќи ги и симптомите и преживувањето.

Кои се ризиците од ангиопластика?

Пациентите кои се подложени на коронарна ангиопластика се подложени на минимално инвазивна операција, која има и свои ризици, покрај придобивките. Овие се опишани во процедуралните согласности што ги потпишува пациентот, прифаќајќи ги, заедно со оперативниот лекар пред да ја спроведе постапката. Ризиците се ризици од коронарна ангиографија, на кои се додаваат и ризиците од коронарна дилатација со имплантација на метални протези.

Најчести ризици од коронарна ангиографија се алергиски реакции на јодиран агенс за контраст, хеморагични реакции по артериски пристап, особено преку бедрената коска, нарушувања на срцевиот ритам, артериска емболија или васкуларна дисекција. Најопасните емболија се оние во срцевите садови, со производство на интрапроцедурален миокарден инфаркт и церебрални, што резултира со мозочни удари.

Ако за интрапроцедурален миокарден инфаркт постои можност за брз третман со навремено отворање на садот, мозочните удари немаат ефикасно решение, некои од нив се целосно решени, но други резултираат со долгорочни невролошки последици. Коронарните дисекции се локализирани перфорации на васкуларните wallsидови со ненавремена манипулација со коронарна ангиографска сонда; појавата на дисекција подразбира нејзино запечатување со имплантација на стент.

Несреќи во ангиопластика се многу разновидни и главно се претставени со акутна оклузија на стентови всадени со акутна тромбоза. Оваа несреќа се избегнува со соодветен третман со лекови со антикоагулантни лекови, некои се даваат интравенски, а други орално. Целосното покривање на стенотични плаки обично спречува акутна тромбоза. Васкуларните перфорации се сериозни и обично се јавуваат со употреба на преголеми балони или стентови во однос на реалните дијаметри на садовите. Високо калцифицираните пловни објекти се исто така подложни на перфорација, па операторите често преземаат дополнителни мерки на претпазливост. Васкуларната перфорација главно се третира со вградување пластично обложени стентови, кои на тој начин имаат целосна тубуларна структура и спречуваат крвта да го напушти третираниот сад.

Која е иднината на коронарната ангиопластика?

Во догледна иднина, коронарна ангиопластика може да се изврши без стандардна коронарна ангиографија, бидејќи дијагнозата на коронарна стеноза може да се постави претходно со неинвазивна ангиографија, со компјутерска томографија. Така, пациентите ќе бидат избрани без да поминат низ ангиографска дијагноза целосно заменета со неинвазивни методи.

Со цел да се откаже зрачењето со Х-зраци со канцероген потенцијал за време на коронарна ангиопластика, се обидува да се изврши во уредите за нуклеарна магнетна резонанца, што подразбира употреба на неферомагнетни материјали. Првите постапки се веќе извршени експериментално, но методот е далеку од можноста да се спроведе во пракса.

За истата цел на намалување на зрачењето на операторите, се обидуваме да користиме роботи или интраваскуларна спроводливост на сондите со помош на прецизни методи на просторно позиционирање во слабо магнетно поле, слично на ГПС-системите, веќе применети во постапките за аблација на радиофреквенција.

Комплетната замена на ендоваскуларните протези наречени стентови од конвенционалните метални конструкции што се користат повеќе од 35 години со биоресорптивни, претставува многу попредвидлива иднина за коронарна ангиопластика.