Швајцарски медицински форум - Долгорочно управување со астма
ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08306
Публикација: 19.06.2019 година
Форум за швајцарски Мед. 2019; 19 (2526): 431-432
Овој напис е препечатено од онлајн верзијата на „Насоки EbM - Медицина за клиники и пракса базирана на докази“. https://www.ebm-guidance.ch
Накратко важни информации
Важно е пациентот да биде обучен за самостојно управување со својата болест. Редовна проценка на третманот и корекцијата на терапијата прави матичниот лекар.
- Потребно е минимизирање на лекови за бронходилататор
- нормална функција на белите дробови, контролирана со спирометрија и мерење на PEF
- Спречување на егзацербации
Основи
извршување
1. Контролирана астма: Симптомите на астма се појавуваат само повремено, помалку од еднаш неделно, ноќни симптоми не повеќе од двапати месечно, а функцијата на белите дробови е нормална.
- Избегнување на алергени и престанок на пушење; сепак, санацијата на грини во областа е тешко да се спроведе и нема докази за неговата ефикасност.
- Инхалативен, краткорочен бронходилататор доколку е потребно (салбутамол или тербуталин).
2. Делумно контролирана астма: Ако симптомите се почести и потребни се инхалирани бронходилататори неколку пати неделно, или ако спиењето е нарушено од астмата, се прикажува долготраен антиинфламаторно лекување.
- Инхалирани глукокортикоиди (беклометазон, будесонид, флутиказон, циклесонид или мометазон во зависност од производот 80-400 μg еднаш или двапати на ден. Аеросолите со постара мерена доза нормално не треба да се користат без помош за инхалација. Поновите аеросоли содржат ултра фини честички и може да се користат и без дистанци ако Инхалаторите за прашок обично се добро прифатени; сепак, пациентите со слаби помошни респираторни мускули или сериозно намален витален капацитет треба да користат аеросоли со мерени дози со дистанци. Табелата 1 ги наведува клиничките еквивалентни дози за инхалирани глукокортикоиди.
| Табела 1: Клинички еквивалентни дози на инхалирани стероиди. | ||||
| супстанција | Дозирна форма * | Дневна доза во μg | ||
| Ниско | среден | Високо | ||
| Беклометазон | Инхалатор за сув прав | 200-500 година | > 500-1000 | > 1000 |
| HFA ** мерена доза аеросол | 100-200 | > 200-400 | > 400 | |
| Будесонид | Сува инхалатор | 200-400 | > 400-800 | > 800 |
| Флутиказон | Инхалатор за сув прав | 100-250 | > 250-500 | > 500 |
| HFA ** мерена доза аеросол | 100-250 | > 250-500 | > 500 | |
| Мометасон *** | Сува инхалатор | 100-200 | > 200-400 | > 400 |
| Циклесонид *** | HFA ** мерена доза аеросол | 80-160 | > 160-320 | > 320 |
| Извор: Глобална стратегија за управување и спречување на астма. Глобална иницијатива за астма (ГИНА) 2017 (доза прилагодена на препаратите достапни на пазарот на германски јазик). Дозите се проценуваат според еквивалентниот ефект. Ова се индикации, можни се меѓу-индивидуални разлики. Клиничката придобивка обично е веќе постигната при ниска доза, а доказите за односот доза-одговор се ретки. Со зголемување на дозите за подолг временски период, ризикот од несакани ефекти исто така се зголемува. * Решенијата за небулизатор не се вклучени во табелата. ** HFA = хидрофлуороалкани како погон. *** Мометасон и Цикесонид се даваат еднаш на ден. | ||||
- Антагонист на леукотриен (на пример, зафирлукаст 2 × 20 mg на ден или монтелукаст 10 mg на ден) може да се користи како алтернатива. Антагонистите на леукотриен се особено погодни за оние пациенти кои имаат потешкотии при ракување со инхалатори. Тие се добро толерирани. На одобрена доза, антиинфламаторниот ефект е инфериорен во однос на глукокортикоидите.
3. Неконтролирана астма: Ако симптомите продолжат да се јавуваат секој ден, ако има честа потреба од лекови за бронходилататор и ако се открие опструкција при редовни мерења на ПЕФ, тогаш:
- Проверете ја техниката за инхалација и прашајте за прифаќањето и мотивацијата на пациентот. Истражување на можни отежнувачки фактори!
- Покрај инхалираниот глукокортикоид:
• Бронходилататор со долго дејство (салметерол 50 µg двапати на ден, формотерол 6–24 μg двапати на ден); исто така е можна комбинација на инхалиран глукокортикоид и бронходилататор со долго дејство.
• Антагонист на леукотриен или теофилин 200-300 мг за ноќ
4. Ако контролата на симптомите со комбинација на инхалиран глукокортикоид (еквивалентно на 800 µg буденсонид) и бронходилататор со долго дејство (плус бронходилататор со кратко дејство ако е потребно) не е доволен, се преземаат следните дополнителни мерки:
- Примена на максимална дневна доза на инхалиран глукокортикоид
- дополнителна администрација на антагонист на леукотриен (монтелукаст или зафирлукаст)
- Дополнителна администрација на ретардирана теофилин 200-300 mg еднаш или двапати на ден
- Ако симптомите продолжат, може да се направи обид со следниве мерки и лекови:
• Администрација на бронходилататор преку небулизатор
• инхалационен антихолинергичен (на пр. Ипратропиум бромид 3-4 × 40 µg дневно или тиотропиум бромид еднаш дневно)
• Кромогликат или Недокромил (успехот честопати е многу ограничен)
- Првичниот рецепт со биолошки производи (омализумаб, меполизумаб) обично се прави во специјализирани установи.
- Термопластика може да се разгледа и кај пациенти со астма чии симптоми не можат да се контролираат со терапија со лекови. Сепак, доказите за постапката се (сè уште) ограничени. Методот на лекување е резервиран за пациенти за кои сите други достапни модалитети на лекување се исцрпени без да е можно да се постигне соодветна контрола на симптомите (види ГИНА 2017 [1]).
5. Орална шок терапија со глукокортикоиди се администрира за време на егзацербација (види подолу).
Постепено прилагодување на дозата
Средните дози дадени во Табела 1 се сметаат за безбедни за долгорочна употреба кај возрасни во однос на системските ефекти. Ако симптомите се добро контролирани, дозата може постепено да се намалува („чекор надолу“). Околу 6 месеци по стабилизацијата, дозата на антиинфламаторни лекови може да се преполови ако симптомите се минимални, има мала потреба за инхалирани бронходилататори, нивото на ПЕФ е нормално и нема флуктуации во текот на денот. Нивоата на ПЕФ и дневните флуктуации треба да се следат понатаму. Во хронична астма, честопати не е можно целосно да се прекине со земање антиинфламаторни лекови. Ниту тоа не мора да биде целта; сепак, од време на време може да се обиде да направи пауза за антиинфламаторни лекови.
Други важни аспекти
Само јасни знаци на бактериска инфекција се индикација за назначување на антибиотици. Супресантите за кашлица немаат место во третманот со астма. Вакцинацијата против грип се препорачува од ГИНА 2017 [1] за пациенти со умерена до тешка астма, иако доказите за придобивки се сметаат за ограничени. Во отсуство на докази, не се дава никаква општа препорака за пневмококна вакцинација. Треба да се разгледа можноста за алергиски или неалергиски риносинузитис и гастроезофагеален рефлукс. Дебелите пациенти треба да бидат охрабрени да изгубат тежина и пушачите треба да се охрабрат да се откажат од цигарите.
Орални глукокортикоиди
Индикации
- Симптомите се зголемуваат за неколку дена, додека нивото на ПЕФ се намалува.
- Времетраењето на дејството на инхалираната симпатомиметика се намалува.
- Вредностите на ПЕФ се помалку од 80-70% од највисоките вредности измерени кај пациентот.
- Утринските симптоми траат до пладне.
- Дури и максималната доза на лекови без орални глукокортикоиди нема ефект.
- Акутно влошување кое бара итен третман со бронходилататори со употреба на небулизатор.
дозирање
Дневна администрација на 30-40 мг преднизолон до 3 дена над престанокот на симптомите или додека не се нормализираат вредностите на ПЕФ, обично е доволна апликација за 7–14 дена. Ако администрацијата не траела подолго од 1-2 недели, глукокортикоидот може да се прекине веднаш без да се намали.
Водено самостојно управување
Пациентот треба да биде обучен за самостојно управување. Успешното самоуправување вклучува:
- Прифаќање на болеста и третман;
- ефикасна употреба на лекови со добро придржување;
- Имајте свој ПЕФ-метар дома и проверете ги резултатите;
- напишани упатства за проблематични ситуации.
Како дел од водено самостојно управување, пациентот може да добие контролен лист ПЕФ со индивидуално прилагодени вредности на праг и соодветни информации за дозата:
- Ако има зголемена појава на симптоми или зголемена потреба за примена на лекови со бронходилататор со кратко дејство, дозата на вдишаниот глукокортикоид треба да се удвои за 2 недели.
- Ако утринските вредности на ПЕФ на пациентот се повторуваат помалку од 80-70% од оптималната вредност на пациентот, пациентот може да започне 1-2-недела излив на орален преднизолон (20-) 30-40 mg на ден.
- Ако измерениот ПЕФ е помал од 50% од оптималната вредност, покрај започнувањето на орална терапија со преднизолон, пациентот треба веднаш да побара итна помош (матичен лекар, специјалист) или да оди во итна помош.
Се препорачува дозата на инхалираниот глукокортикоид да се зголеми за 2 недели за време на респираторна инфекција, дури и ако вредностите на PEF не се намалат. Покрај тоа, бронходилататор со кратко дејство треба да се користи 3-4 пати на ден.
Упатување до специјалист
- Проценка на способноста за работа
- Сомневање за астма поврзана со работата (Забелешка: потребно е известување за професионални болести!)
- значително влошување на болеста
- Симптоми и покрај вдишаните глукокортикоиди во високи дози
- се смета за започнување на третман со омализумаб или меполизумаб или извршување термопластика или други специјални третмани.
- Бремени жени со зголемени симптоми
- Индикација за десензибилизација
- Астмата го попречува секојдневниот живот на пациентот (на пример, спортски активности).
Контроли
Третманот и последователната нега се главно во рацете на матичниот лекар. Пациент под лекови треба редовно да го посетува својот лекар. Во благи случаи, дополнителна консултација годишно е доволна, но ако се влоши, контролите се неопходни почесто. Покрај медицинската историја и аускултацијата, обично е доволен запис за вредностите на ПЕФ во текот на 1 недела дома. Спирометријата за проверка на поставката се препорачува на секои 3-5 години, почесто кај пациенти со несоодветно контролирана астма. Во некои случаи, одредувањето на издишаниот азотен оксид (FeNO) може да го олесни наоѓањето на дозата на инхалирани глукокортикоиди со цел да се избегнат егзацербации; ова може малку да ја намали просечната доза на стероиди.
Кредити
литература
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/