Швајцарски медицински форум - Кога мозоци на градите промовираат млечно
ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03130
Публикација: 6 декември 2017 година
Швајцарија Мед Форум 2017; 17 (49): 1103-1106
Ралф Фелер а, дипло. Доктор; Д-р медицински Клаудија Фернкорн б; Марија Маир в, дипло. Доктор; Д-р медицински Сузан Ендерман в
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
оддел за анестезија и медицина за интензивна нега, Кантонална болница Баден, Баден и поранешен вработен во Клиниката за анестезиологија, интензивна нега, спасување и медицина против болка, Кантонална болница Сент Гален, Сент Гален; б Одделение за анестезија и периоперативна медицина, болница Мури, Мури и поранешен вработен во Одделот за анестезиологија, интензивно лекување, спасување и медицина против болка, болница Сент Гален Кантонал, Сент Гален; c Клиника за анестезиологија, интензивно лекување, медицина за спасување и болка, болница Сент Гален Кантонал, Сент Гален
позадина
Извршена е изборна лапароскопска хистеректомија со лева аднексектомија, како и радикална карлична и пара-аортна лимфаденектомија кај 73-годишен пациент поради аденокарцином на жолтото тело.
Извештај за случајот
Откако веќе беше забележано прогресивно клиничко влошување на општата состојба на првиот постоперативен ден, на вториот постоперативен ден кај пациентот се појави септичен шок со акутна бубрежна инсуфициенција доколку имаше клинички знаци на истекување на цревата. Потоа следуваа три лапаротомии во рок од 72 часа со повторено шиење на течење на тенкото црево и интраабдоминално наводнување. По кардиопулмонална стабилизација, пациентот беше пренесен во нормалното хируршко одделение една недела подоцна.
Ако курсот продолжи да биде комплициран, беа извршени неколку торакоабдоминални компјутеризирани томографии (КТ) прегледи, како и интервенции за ревизија на абдомен, доколку постоеше постојан сомнеж за истекување.
Откако се случи кардиопулмонална декомпензација за време на наизменична дијализа, беше извршен друг торакоабдоминален КТ преглед како дел од истрагата за причината. Покрај постојаното истекување на цревата, пронајдени се нови плеврални изливи со голем волумен од двете страни, кои не беа забележливи во ЦТ градите/стомакот околу 72 часа претходно.
Поради водечкото респираторно оштетување, таа беше вратена на одделот за хируршка интензивна нега и одводите на градите беа поставени лево и десно. За време на пункција, околу еден литар течност во боја на млеко беше испразнета од двете страни (Слика 1А, 1Б).
цел екран Илустрација 1: Лев плеврален дренажен контејнер (А.) и плеврален дренажен канистер од десната страна (Б.), земен приближно 24 часа по вметнувањето на мозоци.
Во диференцијалната дијагноза најверојатно ќе се земат предвид хилототоракс или градите од инфузија. За лабораториска диференцијација, земени се различни параметри од плевралните пункции од двете страни и од крвта (Табела 1) во рок од три последователни дена за да се процени текот и да се исклучат неточни мерења.
| Табела 1: Вредностите на пациентот од 1 до 3 дена по одлив на градите вметнете ги двете страни, вредностите од мозоци на градите и серум. | ||||
| вредности | Десен одлив на градите | Одвод на лево градите | серум | |
| 1 ден | Гликоза (mmol/l) | 73.2 | 4.6 | 11.4 |
| Холестерол (mmol/l) | 0,1 | 0,6 | 7.3 | |
| Триглицериди (mmol/l) | 11 | 11.2 | 4.3 | |
| Липидна електрофореза | Резултатот е нејасен; Хиломикрони веројатно | Резултатот е нејасен; Хиломикрони веројатно | ||
| Вкупни протеини (g/l) | 7-ми | 110 mg/dl (> 1,24 mmol/l | ||
| Холестерол 1 | ||||
| Серумски количник на гликозна точка 0,6) | ||||
| Псевдохилоторакс (холестерол торакс) | Хиломикроните не се откриваат | |||
| Содржина на триглицерид 200 mg/dl (> 5,18 mmol/l) | ||||
| Колицент на холестерол триглицерид:> 1 | ||||
| Инфузија на градите преку TPE (Smof-Kabivenive central, 1477 ml) | Гликоза: 187 g (= приближно 126 g/l = приближно 700 mmol/l) | |||
| Триглицериди со среден ланец: 16,9 гр | ||||
| Емпием | LDH> 200 IU/l (ексудат) | |||
| pH 85% гранулоцити на неутрофили | ||||
| Микробиологија Доказ за раст на бактериите | ||||
| TPE = вкупна парентерална исхрана | ||||
Ако етиологијата на сомнителниот билатерален хилоторакс беше нејасна и состојбата на пациентот брзо се стабилизира по олеснувањето на изливот, ние започнавме конзервативни терапевтски мерки во форма на специфична диета со малку маснотии и замена на соматостатин (види подолу). На 2-ри ден по вметнувањето на дренажите на градите, стапката на испорака на дренажата на левиот дел од градите значително се намали и дренажната течност се расчисти како серозна течност. Имаше и јасно подобрување на десната страна по дополнителни 2 дена. На седмиот ден по пункцијата, отстранувањето на торакалната дренажа се влечкаше откако поддршката запре. Абдоминално-хируршкиот тек сè уште беше комплициран, но со јасна пулмонална стабилизација и дури и за време на контролите за следење, радиолошките слики на градниот кош (КТ и Х-зраци) беа нормални.
дискусија
Плеврална течност во млечна боја може да биде предизвикана од разни патофизиолошки процеси. Лабораториска анализа на плевралната дренажна течност и крвта може да се користи за разликување на хилоторакс, холестеролен градниот кош (или псевдохилототоракс), плеврален емпием и инфузија на градниот кош.
По изненадувачката испорака на млечна течност од двете страни преку ново инсталираните мозоци на градите кај нашиот пациент, беше спроведена лабораториска анализа на плевралната дренажна течност од двете страни и крвта на пациентот. Врз основа на собраните вредности, не беше можно јасна распределба на патофизиолошкото потекло на плевралните изливи, но најверојатно се претпоставува дека е хилоторакс ако хиломикроните првично беа веројатно позитивни (негативни во текот) и соодветната содржина на триглицериди или холестерол, како и триглицерид-холестерол Колотини (таб. 1 и 2, курзив).
Хилоторакс се дефинира како акумулација на хил во плевралниот простор, што може да се припише на истекување на торакалниот канал или - поретко - на други лимфни патишта. Додека се достапни веродостојни податоци за фреквенцијата на постоперативниот или феталниот хилототоракс, постои недостаток на литература за распространетоста на спонтаниот хилототоракс. Етиолошки, постојат три патофизиолошки причини за хилоторакс кај возрасни: трауматски (јатрогена и нејатрогена), нетрауматска и идиопатска (табела 3), со хилоторакс, кој обично се јавува на едната страна.
Ние ја толкувавме содржината на триглицериди во левата плеврална дренажна течност, која веќе јасно паѓаше на 2-риот ден од проверката, во споредба со десната страна, со истовремено, јасно опаѓање на стапката на дренажа и визуелно разјаснување на течноста пренесена од левата страна како веќе почеток на заздравување или затворање на истекувањето на хилот.
Микробиолошката истрага на плевралните пункции остана нормална (не се забележува развој на бактерии, инкубација 7 дена). Внесените вредности на pH и гликоза, исто така, зборуваа против емпиемата како причинско откритие.
Конечната диференцијална дијагноза на дренажна течност во млечна боја беше псевдохилототоракс. Сепак, ова е ретка причина за претежно хронична плеврална излив како резултат на ревматски заболувања или туберкулоза со висок холестерол и мала содржина на триглицериди. Во отсуство на анамнеза за хронично ревматско заболување и поради несоодветни ниски вредности на холестерол со високи триглицериди во дренажата на плеврата од двете страни, го исклучивме ова. Тест за туберкулин не е направен.
Нашиот пациент немаше ниту торакална хирургија ниту временски поврзана пункција на централната вена (ЦВЦ, катетер Шелдон, итн.) Или траума. Исто така, немаше индикации за зголемување на интраторакалниот притисок (сериозно повраќање/кашлање) во смисла на застојот на лимфната дренажа, прекумерното производство на лимфата или промените во составот, така што во случајот на нашиот пациент, појавата на билатерален хилоторакс останува етиолошки нејасна.
Најважната работа за вежбање
• Појавата на спонтан билатерален хилоторакс е редок клинички феномен. Веројатно, не и најмалку важно, поради реткоста, во литературата има едвај употребливи студии или документи што можат да се користат во потрагата по причината или во врска со терапевтските пристапи.
• За диференцијално дијагностичко разјаснување на хилоторакс, потребно е паралелно лабораториско испитување на пункција и крв.
• Во зависност од тежината и динамиката на клиниката, конзервативен пристап е можен, иако доказите за овие мерки - особено во случај на спонтан хилоторакс - се нејасни.
Изјава за обелоденување
Авторите не објавија никакви финансиски или лични врски во врска со овој пост.
Адреса за преписка
Ралф Фелер, дипло. доктор
Болница Баден Кантонал
Во Ергел 1
CH-5404 Баден
ralph.feller [at] ksb.ch
литература
1 знак HH, Стразбур КП и др. Опции за терапија за хилоторакс. Dtsch Arztebl. 2013; 110 (48): 819-26.
2 Хилердал Г. Хилоторакс и псевдохилоторакс. Eur Respir J. 1997; 10: 1157-62.
3 МекГрат ЕЕ. Хилоторакс: Етологија, дијагноза и терапевтски опции. Респир Мед. 2010; 104: 1-8.
4 Испитување на торакални изливи. Лабораториска клиника струја. Лабораторија за клиничка дијагностика GMBH & CO. КГ Инфо 8/2011.
5 Менаџмент на хилоторакс. UpToDate, последно ажурирање 19 февруари 2016 година.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/