Швајцарски медицински форум - несакани ефекти на не-докажано-базирана терапија со MS
ДОИ: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08365
Публикација: 25 март 2020 година
Форум за швајцарски Мед. 2020; 20 (1314): 230-233
Д-р медицински Нина Луц а, д-р. медицински Питер Штефен б, д-р. медицински Лузија Ниг в
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
клиника за интерна медицина, Кантонспитал Винтертур; б Матичен лекар, Винтертур; c Клиника за нефрологија, Кантонспитал Винтертур
позадина
Максималната дневна доза на витамин Д дадена во нашите географски широчини е 100 µg/d или 4000 IU/d, што се смета за безбедна дури и ако се зема со години [1]. Поголеми дози може да бидат неопходни кај пациенти со малапсорпција, но бараат внимателно следење за да се избегне токсичност. Симптомите на акутна интоксикација се засноваат на хиперкалцемија и влијаат на повеќе системи на органи. Тие се движат од конфузија, полиурија, полидипсија, губење на апетит, запек до мускулна слабост и срцеви аритмии. Може да се појават бубрежни компликации како што се акутна/хронична бубрежна инсуфициенција, нефрокалциноза и нефролитијаза Интоксикација со витамин Д најмногу се должи на несоодветен внес на препарати со витамин Д [2, 3]. Причината за ова е ретко неточна подготовка на храна збогатена со витамин Д (само извештаи за поединечни случаи). Токсичност како резултат на зголемено изложување на сончева светлина не се јавува поради светло-зависна конверзија во неактивни метаболити [4].
Веќе неколку години, протокол за третман со ултра високи дози витамин Д развиен од бразилскиот невролог Цицерон Г. Коимбра се користи за автоимуни болести како што се мултиплекс склероза, особено во странство. Основа за ова е претпоставката дека постои генетска отпорност на витамин Д кај автоимуни болести и дека се намалува имуномодулаторниот ефект на витамин Д. Терапија со високи дози треба да ја надмине оваа резистенција и да влијае позитивно на болеста. Терапијата се контролира со повторливи мерења на паратироидниот хормон како маркер за отпорност на витамин Д. Покрај тоа, се препорачува диета со малку калциум и пијалок од најмалку 2,5 литри на ден за да се намалат несаканите ефекти. Ефикасноста и безбедноста на терапијата со 35,000 IU витамин Д3 дневно за шест месеци досега е пријавена само во пилот студија без контролна група кај девет пациенти со псоријаза и 16 пациенти со витилиго [5].
Извештај за случајот
анамнези
39-годишен пациент бил препратен во болницата од неговиот матичен лекар во ноември 2017 година со симптоматска хиперкалцемија и бубрежна инсуфициенција по земање витамин Д во доза од 100.000 IU/d за неколку месеци. Во 2011 година, на пациентот му беше дијагностицирана првенствено прогресивна мултиплекс склероза со симптоми кои започнаа околу 2008 година. Во април 2017 година започна висока доза на терапија со витамин Д во согласност со „Коимбра протоколот“ за оваа болест. За него се грижеше лекар-протокол во Германија.
Покрај тоа, пациентот го носи генот МЕН-1 и затоа редовно се проверува ендокринолошки. Во овој контекст, тој претходно имаше малку зголемени вредности на паратироидниот хормон (PTH), но секогаш нормални вредности на калциум во серумот, така што паратироидектомијата сè уште не беше неопходна.
Пациентот се пожали на полиурија, зголемен замор со зголемена потреба за спиење и лесен запек како симптоми.
Првично, откако матичниот лекар ја утврди хиперкалцемијата и бубрежната инсуфициенција, се обиде обид за амбулантски третман со зголемен внес на течности, диуретици за супа и јамка. Со постојано висок калциум и зголемен креатинин, пациентот беше доделен на стационарен третман.
Наоди по приемот во болница
Статусот на пациентот покажа спастична шема на атактичен одење со тетрапареза која ги потенцираше нозете во контекст на мултиплекс склероза. Инаку, не може да се објективизираат никакви соматски абнормалности.
Како и кај матичниот лекар, имаше зголемена вредност на калциум од 3,0 mmol/l (корегирана за албумин, норма 2,1–2,55 mmol/l) со максимална претходна вредност од 3,87 mmol/l, јонизиран калциум беше 1, 45 mmol/l (нормално 1,1-1,3 mmol), креатининот беше 185 µmol/l (максимална претходна вредност од матичниот лекар 266 µmol/l). Витамин Д од 25-О беше 1742 nmol/l (норма до 125 nmol/l, или 50 µg/l) во токсичен опсег. Фосфатот беше 0,8 mmol/l (стандарден 0,74-1,52 mmol/l) во референтниот опсег. PTH не беше потиснат и беше 96 ng/l (норма 15-68 ng/l) (Слика 1).
цел екран Илустрација 1: Тек на концентрацијата на креатинин (лева скала) и калциум (десна скала).
Во урината се забележува хиперкалциурија со сооднос калциум/креатинин од 0,64 mmol/mmol (нормално 0,01-0,57 mmol/mmol).
При приемот во болницата, ултразвукот покажа бубрези со нормална големина без нефролитијаза, без опструкција на одливот и без знаци на медуларна нефрокалциноза.
дијагноза
Земени заедно, претпоставивме интоксикација со витамин Д со последователна хиперкалцемија, што резултираше како резултат на дехидрираност во контекст на хиперкалцемија предизвикана од дијабетес инсипидус реналис и евентуално исто така и од интратубуларно таложење на кристали на калциум оксалат и фосфат калциум до акутна бубрежна инсуфициенција AKI 2 според KDIGO 2 („Бубрежна болест: подобрување на глобалниот исход“). Во неговата прва сонографија, матичниот лекар исто така пронашол медуларна нефрокалциноза, која повеќе не ја најдовме кога влеговме во болницата. Зголемената концентрација на PTH беше протолкувана како лесен примарен хиперпаратиреоидизам со позната мутација на МЕД-1. Поради оваа генетска болест, немаше потиснат ПТХ, како што инаку би се очекувало кај хиперкалцемија од ваков обем како резултат на предозирање со витамин Д. Определувањето на PTHrP (да се исклучи паранеопластичната генеза) или 1,25-OH-витамин Д3 (доказ за зголемена конверзија во активна форма на витамин Д, што се јавува кај грануломатозни болести како што е саркоид) се заснова на чистата анамнеза воздржани од прекумерно внесување на витамин Д.
терапија и напредок
Како несакан ефект на намалување на калциумот, пациентот доживеа многу болно зголемување на мускулната спастичност, што се должи и на лековите (калцитонин, бисфосфонат) и на самото намалување на калциумот.
Видовме видлива полиурија на почетокот на хоспитализацијата од околу 5 литри на ден поради хиперкалциурија. Се врати во нормала брзо по намалувањето на серумскиот калциум, количникот на калциум/креатинин во урината и по намалувањето на внесот на течности.
По достигнувањето на нормокалцемијата, грижата ја презеде матичниот лекар. Во текот на третманот, имаше ново зголемување на калциумот до максимум 2,94 mmol/l. Ова требаше да се очекува поради долгиот полуживот на витамин Д. Матичниот лекар администрираше золендронат повторно на крајот на декември 2017 година, еден месец по првата доза.
Четири месеци по првичното мерење, 25-OH витамин Д беше 283 nmol/l. Во најновите мерења на матичниот лекар од мај 2019 година, концентрацијата беше нормализирана, но со 138 nmol/l сè уште беше во горниот нормален опсег (N: 50–150 nmol/l). Серумскиот калциум исто така беше во референтниот опсег.
дискусија
Интоксикацијата со витамин Д е потенцијално опасна по живот компликација и скоро секогаш може да се пронајде во прекумерно внесување на додатоци на витамин Д.
Обично, црниот дроб е резерва на витамин Д во организмот. Ако внесот на витамин Д е многу висок, голем дел од вишокот витамин Д се складира во масното ткиво. Во случај на продавници на заситени маснотии по неколкумесечно внесување, како што е опишано во случајот, мора да се претпостави многу подолг полуживот од инаку вообичаеното две до три недели. Ова го објаснува обновениот пораст на серумскиот калциум по напуштањето на болницата и исто така многу бавното намалување на нивото на витамин Д во текот на многу месеци по хоспитализацијата.
За разлика од 1,25 (OH) -витамин Д, витаминот Д има само мал афинитет кон рецепторот на витамин Д. Меѓутоа, на многу високи нивоа на серум, тоа може да доведе до хиперкалцемија преку директно активирање на рецепторот на витамин Д и со поместување на 1,25 (OH) -витамин Д од протеинот што го врзува витаминот Д [3].
Во Табела 1 ги сумиравме терапевтските опции за лекување на хиперкалцемија. Ова не вклучува третман на причината за хиперкалцемија или длабоко орално снабдување со калциум.
| Табела 1: Опции за терапија за хиперкалцемија. | ||||
| Почеток на акција | Механизам на дејствување | ограничувања | ||
| Изотоничен раствор на NaCl | По неколку часа | Зголемување на излачувањето на калциум преку бубрезите со зголемување на протокот на цевки. Корекција на исцрпување на јачината на звукот | Ризик од хиперволемија кај пациенти со срцева слабост и сериозна бубрежна инсуфициенција | |
| Диуретици за јамка | По неколку часа | Инхибиција на тубуларна реапсорпција на калциум со инхибиција на каналот NKCC2 во јамката Хенле | Само кај пациенти со хиперволемија на кои им се дава изотоничен раствор на NaCl Потенцијални несакани ефекти: нарушување на електролитот, влошување на дехидрираноста | |
| Бисфосфонати IV. | По 2-4 дена | Инхибиција на ослободување на калциум од коските Посилен ефект на намалување на калциум од изотоничен раствор на NaCl и калцитонин | Контраиндикација за бубрежна инсуфициенција со активност на eGFR α-хидроксилаза, намалена апсорпција на калциум. Добар ефект, особено кај грануломатозни болести/лимфоми со зголемено формирање на 1,25- (OH) -витамин-Д | Стероидни несакани ефекти |
| Калцимиметика | По 2-3 дена | Намалување на PTH преку зголемена чувствителност на калциум на рецепторот за чувство на калциум на паратироидната жлезда | Одобрение само за паратироиден карцином и секундарен хиперпаратиреоидизам со бубрежна инсуфициенција што бара дијализа, инаку „употреба надвор од етикетата“ | |
| Хемодијализа Перитонеална дијализа | По неколку часа Перитонеалната дијализа трае малку подолго | Екстракорпорална елиминација на калциум | Само во случај на многу сериозна бубрежна инсуфициенција или срцева слабост, ако може да се даде недоволен волумен или многу тешка, симптоматска хиперкалцемија која не реагира на други мерки. Несакан ефект: компликации поврзани со катетер | |
Мутацијата МЕН 1 со примарен хиперпаратироидизам може да придонесе за сериозноста на хиперкалцемијата и бубрежната инсуфициенција кај нашиот пациент, дури и ако серумскиот калциум беше нормален пред почетокот на терапијата со витамин Д.
На поновите терапевтски пристапи како што е „Протоколот од Коимбра“ за МС, мора да се гледа критички поради можните сериозни несакани ефекти. Од суштинско значење е внимателно следење на електролитите и бубрежната функција. Идеално, таквата терапија треба да се тестира во поголеми, рандомизирани студии.
Пациентот побара од нас да го објасниме своето гледиште тука. Тој има многу контакт со други пациенти со МС и од извештаите на искуството знае дека окрелизумаб, единствената терапија заснована на докази одобрена во Швајцарија за примарно прогресивна МС, има и потенцијално сериозни несакани ефекти. Тој би сакал да спомене дека знае за пациенти со МС преку „социјални медиуми“ кои спроведоа терапија со високи дози со витамин Д и кои имаа субјективна корист во однос на симптомите. Тие немаа несакани ефекти толку сериозни како тој самиот. Нашиот пациент доживеа значително подобрување на неговите мускулни симптоми под терапија со високи дози витамин Д, тој можеше подобро да оди и редовно да го тренира својот фитнес.
Најважната работа за вежбање
• Ултра-висока доза терапија со витамин Д за неколку месеци може да доведе до долготрајна интоксикација со витамин Д со постојана хиперкалцемија и ренална инсуфициенција (дополнителни прегледи на случај во [6, 7]).
• Кај пациенти со новоразвиена полиурија, полидипсија, тежок замор, когнитивни промени и гастроинтестинални поплаки како гадење и запек, хиперкалцемија и, како последица на тоа, треба да се земат предвид бубрежна инсуфициенција во диференцијалната дијагноза.
• Ако хиперкалцемијата е нејасна, препорачуваме да го прашате пациентот за земање многу големи количини на витамин Д, бидејќи оваа терапија во моментов се рекламира во книги и „социјални медиуми“ и често се спроведува без лекарски рецепт.
• - Пациентите со МС и други пациенти со автоимуни заболувања треба да се советуваат против ултра-високи дози терапија со витамин Д бидејќи нема докази дека е корисна и постои ризик од акутна и потенцијална хронична бубрежна инсуфициенција.
• Ако пациентот подлежи на висока доза на терапија со витамин Д против медицински совет, важно е внимателно следење на серумскиот калциум и калциурија, како и едукација за симптоми на хиперкалцемија, како што се полиурија, жед, замор и запек.
Изјава за обелоденување
Авторите не објавија никакви финансиски или лични врски во врска со овој пост.
Кредити
Адреса за преписка
Д-р медицински Нина Луц
Клиника за инфективни болести и хигиена на болниците
Универзитетска болница Цирих
Rämistrasse 100
CH-8091 Цирих
nina.lutz [at] usz.ch
литература
2 Шарма ЛК, Дута Д, Шарма Н, Гадпејл А.К. Зголемениот проблем на субклиничка и отворена хипервитаминоза Д во Индија: Институционално искуство и преглед. Исхрана. 2017 година; 34: 76-81.
3 Вани М, Вани И, Бандај К, Ашраф М. Другата страна на терапијата со витамин Д: серија случаи на акутна повреда на бубрезите поради интоксикација со витамин Д поврзана со лошо работење. Клин Нефрол. 2016; 86 (11): 236-41.
5 Finamor D, Sinigaglia-Coimbra R, Neves LC, Gutierrez M, Silva JJ, Torres LD et al. Пилот студија за проценка на влијанието на продолжената администрација на високи дневни дози на витамин Д врз клиничкиот тек на витилиго и псоријаза. Дерматоендокринол. 2013 година; 5 (1): 222-34.
6 Фреи А, Кистлер АД. Предолго облечен). Форум за швајцарски Мед. 2018; 18 (43): 885-8.
7 Beglinger C, KimMJ, TsinalisD, Enzler-TschudyA, Јунг К и др. Кога YouTube знае сè подобро ... Swiss Med Forum. 2018; 18 (39): 796-9.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/