SIGMOID VOLVULUS - ПРЕЗЕНТАЦИЈА НА СЛУЧАЈ - PDF документ
Документи
Препис на SIGMOID VOLVULUS - ПРЕЗЕНТАЦИЈА НА СЛУЧАЈОТ
Клинички случаи Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]
СИГМОИД ВОЛВУЛУС - ПРЕЗЕНТАЦИЈА НА СЛУЧАЈОТ Марија Габриела Рока, И.Раду, В. Скрипкариу
III Клиника за хирургија, болница Свети Спиридон Јаси
КЛУЧНИ ЗБОРОВИ: Сигмоиден вулвул, цревна торзија, акутна дистензија, постапка на Хартман
Преписка: Проф. Д-р Виорел Скрипкариу, Клиника за 3-та хирургија, болница Свети Спиридон Јаси, бул. 1 Индепенденеи, Јаи, Романија, 700111; е-пошта: [email protected]*
ВОВЕД Сигмоиден волвул е најчестата форма на волвулус на тракт
гастроинтестинални, одговорни за 5-7% од сите интестинални опструкции [1,2]. Постојат неколку видови на волвулација на сигмоиден колон [3]:
- волвулус на мегадоликолокол на дебело ledидно дебело црево кај лице кое има диета богата со растителни влакна и која обично се манифестира клинички со субакутни феномени, што е најчеста ситуација во пракса;
- волвулусот на тенки walидови мегадоликосигмоид, кој, обично, се манифестира како акутна несреќа, но како пониска фреквенција од првата ситуација;
- комплексен волвул во кој тенкото црево е волвулус околу волвулус на сигмоиден колон, кој има нормална должина. На почетокот доминира симптомтологијата на сигмоидниот волувул на дебелото црево
отсуство на цревен транзит на гасови, проследено со абдоминална дистензија, која може постепено да стане импресивна и исто така асиметрична, имајќи јајцевидна форма со голема оска ориентирана од левата илијачна јама кон десниот хипохондриум. Во овој момент стомакот не е болен, но е напнат со болна непријатност. Може да има проблеми со дишењето предизвикани од срамна абдоминална дистензија што е непријатно
* датум на прием: 16.07.2008 година прифатен датум: 25.08.2008 година
Клинички случаи Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]
респираија [4-6]. Отпрвин постои голема несогласување помеѓу добрата општа состојба и импресивната абдоминална дистензија. Најчесто се среќава кај постари лица кои имаат вообичаен запек, психијатриски нарушувања [6]. Во последниот временски период, случаи на волвулус се пријавени кај уште помлади луѓе.
Иако етиологијата на сигмоидниот вулвулс не е добро позната, следниве поволни фактори можат да бидат инкриминирани: диета богата со остатоци, тесно вметнување на карличен дебело црево, долг карличен мезоколон, хроничен запек [7].
ПРЕЗЕНТАЦИЈА НА СЛУЧАЈ Пациентот Ц.И., на возраст од 72 години, се претставува на медицинска клиника за
евалуација на абдоминална болка синдром поврзана со тешка надуеност. Абдоминалната дистензија беше прогресивна, со нарушувања на цревниот транзит (наизменично запек-дијареја, претежно дијареја) што се случи пред 6-7 дена. Пациентот беше испитуван пред 3 години за субкоклузивна епизода (дистензија на воздухот во дебелото црево, десно-хидро-воздушно ниво) кога колоноскопијата откри некои полипи со бениген изглед на инфра-сантиметри, без стенотични лезии до илео-цекалниот вентил (se пристигнува со колоноскоп од 160 см). Меѓу личните патолошки претходници споменуваме: хроничен токсичен хепатитис, хипертензија, ангина пекторис и две субкоклузивни епизоди, од неодредена причина, симптоматски третирани.
Клинички преглед и празна абдоминална радиографија (значително дистензија на дебелото црево, нивоа на хидро-воздух во дебелото црево) бараат хируршка консултација. Одлучено е да се насочи пациентот кон хируршката клиника со цел да се процени и утврди терапевтското однесување.
Клиничкиот преглед на болничката клиника открива машки пациент, еутрофичен, со релативно добра општа состојба, тахикардија (HR = 90/мин), хипертензивен (систолен БП = 150 mmHg), со голем волумен на стомакот, издржан, подвижен со респираторни микроби, намалена перисталтика (метални перисталтички звуци), болна дифузија при палпација, тимпанизам на удар, ректална цевка ги истакнува празните, еластична ректална ампула, без експанзивни формации до 6-8 см од аналниот раб. Био-хуморален, пациентот има умерена алкалоза (РА = 30,2) без други промени.
Радиолошкиот аспект што е сугестивен за сигмоиден волвул, колоноскопија се препорачува за дијагноза и евентуално декомпресија, што не се изведува од технички причини.
По краток период на ребаланс, се изведува хируршка интервенција; антибиопрофилакса се изведува според протоколот, со цефалексин (2g) и метронидазол (2g), во единечна доза. Интраоперативно, обележан е мега-доликосигмоид волулиран на 360 со одржлива васкуларизација (слика 1).
Се практикуваше операцијата Хартман. Постоперативно, пациентот има едноставна еволуција, без компликации, колостомијата е функционална за гасови од вториот ден постоперативно и за измет, од четвртиот ден постоперативно. Пациентот кој бил хемодинамички стабилен (под антихипертензивен третман), не барал надзор во единицата за интензивна нега.
Резултатот од анатомо-патолошкиот преглед на парчето хируршка ексцизија покажува микроскопски, фрагмент од дебелото црево со два улкуса покриен со грануларно ткиво и богат лимфоиден инфилтрат, одделен со интегрална мукоза, трансмурално воспаление кое влијае на мускулниот и серозен слој, едем на нервните плексуси и лимфните јазли. вегетативна и фиброза n субмукоза; садови со фиброзен ендартеритис.
Клинички случаи Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 4 [ISSN 1584 9341]
Испуштен е на 8-ми ден постоперативно со назнака да се врати по 5 недели, кога ќе се врати дигестивниот континуитет, со рачна терминална колоректална анастомоза.
ДИСКУСИ Една од причините за акутен хируршки абдомен е волвулус
на сигмоидна механичка оклузија постигната со задушување што се јавува кога сигмоидот се врти околу својата мезентерична оска и формира затворена јамка. Степенот на торзија може да биде различен, варира помеѓу 180 (околу 35% од случаите) и 540 (околу 10% од случаите) [7-10]. Торзија од 360 се наоѓа кај 50% од пациентите, а волулацијата е обично спротивно од стрелките на часовникот [3]. Сегментот на вулвуларна колика може да биде некротичен или не. Ако васкуларизацијата на сигмоидот не е сериозно нарушена, сигмоидоскопија може да развие дебело црево, последователно операција е неопходна за да се елиминира причината и да се спречи последователното повторување, доста често [7-10]. Кога има тесна волулација на дебелото црево со васкуларен компромис, потребно е итна операција со ресекција проследена или не со анастомоза истовремено со оператор или 2 пати (операција на Хартман) во интервал од 3-6 недели [11].
Вистинската инциденца на сигмоиден волвул е непозната. Обично се јавува кај луѓе постари од 50 години со невролошки или психијатриски проблеми. Хроничен запек е најчестиот симптом кај овие пациенти. Случаи на сигмоиден волвулус, исто така, се пријавени кај млади луѓе, кај кои симптомите доминираат наизменична болка во стомакот. Сигмоиден волвул може да се појави и кај деца [10], фаворизиран од цревната паразитоза (кружни црви). Сигмоиден волвул е почест кај мажите (64%) и Афроамериканците (67%) [11]. Помалата инциденца кај жените се чини дека се должи на широката карлица [11]. Сигмоиден волвулус е одговорен за 5-7% од опструкциите на цревниот тракт, со зголемена стапка на смртност (20-25%), што зависи од интервалот помеѓу почетокот на симптомите и почетокот на третманот [5].
Најчеста причина за сигмоиден волвулус е присуството на долг сигмоиден колон (доликосигмоид), откриен кај пациенти со Паркинсонова болест, мултиплекс склероза, невролошки и/или психијатриски нарушувања. Инхибиција на подвижноста на дебелото црево преку употреба на психотропни лекови, како и примарни нарушувања на подвижноста, го фаворизира издолжувањето на сигмоидот и предиспонира за негово извртување околу мезентеричната оска. Слично на тоа, пациентите со тесен мезосигмоид се склони кон
Сл. 1 Интраоперативен изглед Волулиран мегадоликосигмоид
Клинички случаи Весник за хирургија, Јаи, 2008 година