Симптоми на хиперурикемија, дијагноза, третман

Долго време, хиперурикемијата се сметаше за идентична со гихт, но неодамна беше откриено дека уричната киселина е предизвикувач на голем број метаболички заболувања и хемодинамички дисбаланс. Хиперурикемија е биохемиски синдром кој се карактеризира со зголемено ниво на мононатриум урат во крвта, сол на урична киселина, како резултат на нарушување на метаболизмот на пурин. Долго време, хиперурикемијата се сметаше за ентитет идентичен со гихт, но неодамна се откри дека уричната киселина е предизвикувач на голем број метаболички заболувања и хемодинамички дисбаланс.

Вредности на урична киселина

Нормалните вредности на урична киселина се како што следува во зависност од возраста:

Деца: 2-5 mg/dl;
-Ени пред менопауза: 3-6 mg/dl;
Мажи: 3-7 mg/dl.

Преваленца на хиперурикемија [2]

Преваленцата на хиперурикемија варира помеѓу 2-13%. Односот на жени и мажи е 1: 4 пред менопаузата и 1: 3 по менопаузата. Во светски рамки, преваленцата на хиперурикемија драматично се зголеми во последните децении. Постепеното зголемување на нивото на урична киселина во серумот се чини дека е поврзано со преваленцата на прекумерна тежина и дебелина, но исто така се чини дека е поврзано со зголемена потрошувачка на слатки пијалоци, храна богата со пурини и алкохол. Хиперурикемијата има зголемена преваленца - помеѓу 25-40% - кај лица со хипертензија и е поврзана со зголемен морбидитет кај овие пациенти.

Хиперурикемија - етиопатогенеза [1,2]

Урична киселина е краен производ на катаболизам на метаболизмот на пурин, што е строга карактеристика на човечкиот вид, бидејќи го нема црниот дроб ензим наречен уриказа, одговорен за претворање на урична киселина во алантоин. Урична киселина има ограничена растворливост во крвта (во форма на урати), крвта е заситена со вредност на урати од 6,4-6,8 mg/dl, а горната граница е 7 mg/dl.

Зголемувањето на производството на урична киселина и/или намалувањето на нејзината екскреција е проследено со формирање на вишок мононатриум урат кој се депонира во ткивата. Растворливоста на урати е пониска при ниски температури во областите на периферните зглобови (колена - 32 ºС, глуждови - 29 ºС) што ги фаворизира неговите врнежи во зглобовите и периартикуларните ткива. Треба да се напомене дека постојат и патолошки ситуации (млечна ацидоза, кетоацидоза) во кои се намалува растворливоста на урати.

Производство на урат (урична киселина)

Урична киселина доаѓа во пропорција на 2/3 од деградацијата на ендогените пурини и само 1/3 секундарно на катаболизмот на прехранбените пурини.

Постојат два начина на потекло од ендогени пурини:

повторно пуриносинтеза;
повторна употреба на пурини.

Елиминирајте го грдото

Околу 70% од уратите произведени дневно се излачуваат во урината, а остатокот се елиминира во цревата, по деградацијата од цревните бактерии. Повеќето пациенти со примарна хиперурикемија имаат нормална бубрежна функција, само мал процент имаат бубрежна инсуфициенција.

Во бубрезите, уратот слободно се филтрира во гломерулот, се апсорбира, се лачи и се апсорбира тубуларно, што резултира во нето ренален клиренс од 6-10% на урична киселина произведена дневно. Кај пациенти со бубрежно оштетување, зголемувањето на уратот во серумот обично се случува само кога стапката на гломеруларна филтрација е помала од 20 ml/min/1,73 m 2; со исклучок на медуларна цистична болест и Сатурнанска нефропатија, при што хиперурикемијата започнува дури и во раните фази на ренална инсуфициенција.

Механизми на хиперурикемија

Хиперурикемија може да се појави преку:

намалување на излачувањето на урати;
зголемување на неговото производство;
комбинацијата на двата механизма.

Во зависност од механизмот на производство, хиперурикемијата е поделена на:

Идиопатска (над 99%)
- Нормална екскреција на урина (80-90%)
- Зголемена екскреција на урина (10-20%)
Наследени специфични метаболички дефекти (помалку од 1%)
Претерување со активност на фосфорибозилпирофосфатетинтеза
Недостаток на гуанинфосфорибозилтрансфераза (вклучувајќи синдром Леш-Нихан кај деца = хиперурикемија + самоосакатување енцефалопатија).

Недостаток на гликоза-6-фосфатаза (фон Гиркеова болест)
Хронична хемолиза (хемолитична анемија, леукемија, лимфом, плазмацитом), синдром на лиза на тумор
Бубрежен механизам
- Прогресивна семејна бубрежна инсуфициенција
- Стекната хронична бубрежна инсуфициенција
- Лекови: диуретици на тиазид и јамка, циклоспорин А, други цитостатици, токсични, андрогени, етамбутол, леводопа
- Ендогени метаболички производи - лактат, кетонски тела, особено бета-хидроксибутирна киселина.

Ризик фактори за хиперурикемија [2]

Генетски фактори

Моногени дефекти - исклучително ретки, предизвикувајќи прекумерно производство на урична киселина, како резултат на недостаток на ензими вклучени во метаболизмот на пурин.
Полигенски дефекти - идентификувани се неколку гени кои го регулираат уринарниот транспорт и кои се основа на предиспозицијата на семејството за хиперурикемија.

Секс и возраст

Womenените имаат малку пониско ниво на урична киселина во крвта и многу помала преваленца на гихт, без оглед на возраста, поради естрогенот кој се чини дека има заштитен ефект. Возраста е важен фактор на ризик за двата пола, интервенирајќи во појава на хиперурикемија преку одредени механизми:

намалување на бубрежната функција;
зголемување на употребата на диуретици;
промени на сврзното ткиво;
зголемување на преваленцата на остеоартикуларни дегенеративни лезии.

Начин на живот

Познато е дека диетата богата со протеини има предиспонирачка улога во појавата на хиперурикемија. Следната студија за здравствените професионалци ја истакна јасната врска помеѓу појавата на хиперурикемија/гихт и потрошувачката на црвено месо и морска храна. Исто така, зголемената потрошувачка на зеленчук и зеленчук богат со растителни пурини не беше придружена со зголемен ризик од развој на хиперурикемија и гихт, а потрошувачката на млечни производи со малку маснотии доведе до намалување на овој ризик. Друг фактор на ризик е потрошувачката на слатки пијалоци, но не и диететски, бидејќи луѓето кои консумираат многу фруктоза, двојно го зголемија ризикот од симптоматска хиперурикемија во споредба со оние со минимална потрошувачка.

Потрошувачката на кафе е поврзана со намалување на урична киселина во крвта. Постојаната физичка активност го намалува ризикот од хиперурикемија и гихт. Алкохолот, од друга страна, ќе го зголеми ризикот од хиперурикемија и гихт. Се покажа дека пивото и алкохолите го зголемуваат ризикот од хиперурикемија/гихт во споредба со пиењето вино што се чини дека има неутрален ефект.

Администрација на лекови

Диуретиците за тиазид и јамка играат важна улога во појавата на гихт, особено кај постари лица и жени.
Аспиринот има бимодален ефект, односно во мали дози ја инхибира уринарната секреција на урична киселина, додека високите дози ја зголемуваат уричната киселина.

Историја [1]

Кај пациенти со хиперурикемија, историјата вклучува утврдување на состојбата на пациентот, без разлика дали е симптоматска или асимптоматска и идентификување на етиолошките фактори и коморбидните состојби.

Симптомите обично се јавуваат кај гихт и нефролитијаза, како што следува:

Во гихт, обично се јавува акутен моноартритис, особено со локализација на ниво на халукс и поретко на ниво на тарзални зглобови, колена, итн.;
Нефролитијаза на урична киселина се манифестира со хематурија, болка во крилото, соодветно на стомакот, регионот на препоните, понекогаш поврзана со гадење и повраќање.

Клиничка слика [2]

Од клиничка гледна точка, хиперурикемијата поминува низ неколку фази и клинички форми:

асимптоматска/латентна хиперурикемија;
акутен напад на гихт;
хроничен гихт.

Асимптоматска хиперурикемија

Тоа е најчестата форма, клинички е тивка, се дијагностицира случајно, за време на лабораториски испитувања кои вклучуваат доза на урична киселина.

Акутен артритис на гихт

Почетокот е акутен, обично ноќен и се карактеризира со силна болка и воспаление на зглобовите: црвенило, оток, локална топлина; поврзани со други неспецифични симптоми - треска, возбуда, несоница, нервоза, кај мажи, особено на возраст над 40 години. Артритисот е моноартикуларен, најчесто метатарзофалангеален, честопати влијае на палецот (гихт), поретко влијае на глуждот, петицата, коленото, тупаницата, прстот, лактот. Понекогаш на почетокот може да му претходи месеци или дури години лажни „убоди“ или „дислокации“. Понекогаш артритисот нагло започнува со многу интензивни воспалителни знаци. Фаворизирани фактори можат да бидат: локална траума, продолжено одење, злоупотреба на алкохол, зголемен внес на храна богата со пурини, инфекции, ацидоза, продолжен пост, парентерална исхрана.

Периодот на состојба

Природната историја на кризата со гихт е променлива: неколку дена во блага форма, 7-8 дена во средна форма, неколку недели во тешка форма. Третманот ги прави симптомите да исчезнат уште побрзо, оставајќи ја кожата со фурфоразен десквамација. Еволуцијата е хронична, со епидемии и асимптоматски периоди.

Параклинички прегледи потенцираат:

Зголемен ESR;
леукоцитоза;
идентификација на кристали на мононатриум урат;
зголемена уратемија.

Диференцијална дијагноза [2]

Направен е со:

инфективен артритис;
акутен ревматоиден артритис;
трауматски артритис;
целулит;
бурзитис;
тендинитис;
тромбофлебитис;
Синдром на Рајтер;
ревматичен артритис.

Третман [2]

Цели на терапија:

борба против асимптоматска хиперурикемија;
ремисија на акутен артритис;
профилакса на нови напади и спречување на хроничен гихт.

Хигиенско-диетален третман

Диететски мерки: ниска пуринска диета, богат внес на зеленчук и овошје - да се алкализира урината, зголемен внес на течности за да се обезбеди диуреза поголема од 2000 ml/24 часа, да се избегне продолжено постење, тотална забрана за консумирање алкохол.

Фармаколошки третман

Во преден план е терапевтскиот арсенал на акутен артритис, имено нестероидни антиинфламаторни лекови, со исклучок на аспиринот, кој делува на лачењето на урати. Времетраењето на третманот е 5-7 дена или подолго ако болката продолжи. Колхицинот е ефикасен, особено ако се дава рано во нападот, но во препорачаните дози обично има несакани ефекти - гастроинтестинални феномени, алопеција, хепатитис, депресија на коскена срцевина, па дури и смрт. Колхицинот не е дијализабилен. Кортикостероиди може да се дадат кога НСАИЛ и колхицин не успеат да го запрат нападот.

Профилакса

Одлуката да се започне хипоурикемичен третман се заснова на историјата на акутен артритис, нивото на хиперурикемија, проценка на улогата на модифицирачки фактори - диета, алкохол, лекови, присуство на грутки. Интермитентна администрација на хипоурикемични лекови доведува до флуктуации на урикемија, што може да предизвика нови напади на гихт.

Асимптоматска хиперурикемија

Покрај горенаведените диететски мерки, се користат инхибитори на синтезата на урична киселина. За да се намали ризикот од егзацербација, третманот започнува со мали дози кои постепено се зголемуваат до ефективната доза. Може да се користи и кај бубрежна инсуфициенција, кога лекот за елиминација на урината е контраиндициран, што бара прилагодување на дозата, во зависност од клиренсот на креатинин.

Алопуринол е индициран кај сите примарни и секундарни хиперурикемии. Третманот трае цел живот. Најчестите несакани ефекти се еритематозен осип, пруритус, дигестивни манифестации и зголемени трансаминази. Реакциите на преосетливост се сериозни, со треска, епидермална некроза, хепатално и бубрежно оштетување, особено кај пациенти со бубрежно оштетување, на кои дозите не им биле соодветно прилагодени.

Лекови кои ја зголемуваат елиминацијата на урат во урината

Овој вид на лек се користи во прогресивни дози, за да се избегне ненадејно отстранување на премногу урати во уринарниот тракт, нивни врнежи и појава на анурија. За време на третманот, се обезбедува диуреза од најмалку 2l/24 часа и алкална урина. Третманот започнува по подготовката на пациентот, неколку дена со: адекватна диета, лек за диуреза, алкализација на урина.

Подготовки за уриказа

Уриказата е ензим кој ја катализира претворањето на урична киселина во алантоин, чија растворливост е значително поголема.