Системски лупус еритематозус - Енциклопедија Алтмајерс - Одделение за интерна медицина

Воспалително, хетерогено, полиорганско автоимуно заболување со променлив тек на болеста.

еритематозус

Дијагнозата се базира на семенски клинички симптоми на кожата, зглобовите, бубрезите и централниот нервен систем. Понатаму, на серолошки (особено антинуклеарни антитела против dsDNA) и други општи воспалителни и имунохистолошки параметри (патолошки: ESR, алфа 2/гама глобулини, активирање на комплемент, анемија, ЛДХ)

Во минатото, клиничката дијагностика се засноваше на критериумите на АРА (Американско здружение за ревматизам), кои, сепак, не ги одразуваат соодветно реалните клинички услови и треба да се ревидираат. Во 2012 година „Системски лупус меѓународна соработка клиники - SLICC“ разви нова класификација:

Клинички критериуми (критериуми на SLICC - цитирани од Петри М и сор. 2012):

  • Акутен кожен лупус еритематозус (вклучувајќи еритема на пеперутка)
  • Хроничен кожен лупус еритематозус (на пример, локализиран или генерализиран дискоиден лупус еритематозус)
  • Орални улкуси (непце или нос)
  • Алопеција без лузни (или дифузен ефлувиум)
  • Синовитис или осетливост (2 или> 2 зглобови) и утринска вкочанетост (30 мин. Или подолго)
  • Серозитис (плеврит или перикардијална болка што трае повеќе од 1 ден)
  • Вклучување на бубрезите (единечна урина: сооднос протеин/креатинин или протеин во 24-часовна колекција на урина, електрофореза на дискот: протеинурија:> 500mg/d или цилиндричност)
  • Невролошка инволвираност (на пример, епилепсија, психоза, миелитис)
  • Хемолитичка анемија
  • Леукопенија (4 критериуми (од кои најмалку 1 клинички и 1 имунолошки) или потврден нефритис на лупус + позитивна ANA, анти-dsDNA (чувствителност 94%, специфичност 92%).

Класификација

Системскиот еритематозен лупус може да се подели во 3 групи во зависност од првичната манифестација на болеста:

  • Малолетнички СЛЕ (≤ 18 години): 18%
  • СЛЕ кај возрасни (> 18 - 50 години): 71%
  • СЛЕ со доцен почеток (> 50 години): 11%

Интересно исто така

Вродена или стекната, неповратна безвлакнест (алопеција) како резултат на невоидна, воспалителна, неопластика.

Појава/епидемиологија

Преваленца: 36/100.000; Инциденца: 5-10/100.000. Во детството, преваленцата треба да биде помала со моќност од десет. Во зависност од етничката припадност, може да се забележат различни фреквенции; системскиот ЛЕ се јавува четири пати почесто кај Африканците отколку кај Кавказите или Азијците.

Етиопатогенеза

Автоимуна болест, веројатно предизвикана од генетски предизвикани абнормалности на имунолошкиот систем. Ова се однесува пред се на имунолошкото препознавање на „само“ нуклеинските киселини. На пример, вирусно предизвикана IFN-α може да предизвика дисрегулација на имунолошкиот одговор, што од една страна промовира презентација на антиген преку созревање и размножување на миелоидни дендритички клетки, а од друга страна доведува до развој на автоантитела преку активирање на автореактивни Б-клетки.

Во СЛЕ, овие автоантитела, кои обично се насочени против нуклеински киселини, формираат имуни комплекси со „само“ нуклеински киселини од остатоци од клетки. Таложењето на овие имунолошки комплекси во садовите ги активира воспалителните процеси. Од друга страна, навлегувањето на имуните комплекси од плазмацитоидните дендритички клетки преку каскади на TLR сигнали го стимулира понатамошното производство на IFN-α. Ова создава маѓепсан круг што доведува до колапс на имунолошката толеранција и со тоа до автоимунитет. Соодветно на тоа, организмот мора да има соодветни механизми кои, од една страна, обезбедуваат навремен и ефикасен имунолошки одговор на вирусни нуклеински киселини, но од друга страна штитат од несоодветно активирање на имунолошкиот систем од сопствените нуклеински киселини на организмот.

На а помал дел од пациентите имале мутација на генот TREX1 откриен, ген кој кодира интрацелуларна ДНаза (види подолу, нуклеази) што игра важна улога во апоптозата. Постојат индикации дека зголемената тенденција за апоптоза и намалениот клиренс на апоптотскиот материјал претставуваат важен патогенетски принцип на СЛЕ.

УВ-Зрачење (предизвика апоптоза)

Лекови (Антихипертензивни лекови, прокаинамид, антиконвулзиви, INH, антибиотици, антимикотици на пр. Тербинафин, орални контрацептиви, тиазидни диуретици, НСАИЛ, аторвастатин)

Траума, психолошки стрес, бременост

висцерална Основни болести (Туберкулоза, хепатитис, болести на бубрезите).

Постојат докази дека Б-клетките од пациенти со системски лупус еритематозус имаат намален регулаторен капацитет во споредба со ЦД4 + Т-клетки (види подолу регулаторни Б-клетки), без оглед на нивното потекло.

Регулаторните Т-клетки (Трег) исто така играат важна улога во спречувањето на автоимуни заболувања кај здрав организам.

манифестација

  • Се јавува претежно кај помлади возрасни лица.
  • Односот на жени и мажи (маж: жена) е 4: 1.
  • Таканаречената „СЛЕ со доцен почеток“ се јавува по 50-та година од животот. вклучено (w: m = 2: 1).
  • Таканаречената малолетничка СЛЕ се јавува во просек на возраст од 12 години (жена> маж; инциденца 0,9/100 000/година); најпосакувана од афроамериканците; редок кавкаски.

Клиничка слика

  • Општи симптоми се забележуваат кај 95% од пациентите со СЛЕ: треска, слабост, губење на тежината, артралгија.
  • Други промени на органите: Полиартритис, бубрежна инволвираност се среќава кај 50-65% од пациентите со СЛЕ (лупус нефритис, нефротски синдром), оток на лимфните јазли, влажен плеврит (40-60%), поретко се лупус пневмонитис или белодробна фиброза, хепатоспленомегалија, ендо- и/или перикардитис ( Синдром Либман-Сакс) и миокардитис со последователна дилатативна кардиомиопатија. Понатаму: полимиозитис, перитонитис, гастритис, колитис и претежно неспецифични невролошки симптоми (15-20%) како што се главоболки, когнитивни ограничувања, психози и депресија, но исто така и внатрешни органски симптоми како напади и попречен миелитис.
  • Промените на кожата се присутни кај околу 75% од пациентите. Кај околу 25% од пациентите, тие се првите симптоми на болеста.
  • Промените на кожата може да се поделат на чести и поретки, како и специфични и неспецифични (поврзани со лупус) промени на кожата:
    • Често презентирајте специфичен HV:
      • „Еритема на пеперутка“: Упорен, заматен, еритем налик на пеперутка на лицето.
      • Морбилиформен, скарлатиниформен, мултиформен, голема површина (слично на розацеа или живо) или булозна егзантема (особено области на горниот дел од грбот и градите)
      • Локализирани, питиријазиформни, цврсто приврзани скалирање или атрофии слични на прскање.
      • Како што еритемата опстојува, се развиваат рамни, црвено-плаки (особено кај доцниот почеток), по можност во предниот дел на градите, рамената, рацете и прстите. Рамни (понекогаш болни) кератози, белузлави атрофии слични на прскање, телеангиектазии и ерозии со кори се развиваат во плаките. Генерално, може да се развие poikilodermatic клиничка слика (види слика).
      • Локализирана, размачкана или дифузна еритема и плаки, особено на фалангите на прстите и прстите.
    • Поретки специфични HV:
      • Телеангиектазија на врвовите на прстите и наборите на ноктите и субјунгуално крварење.
      • Васкулитис може да доведе до синдром на Рејно, livedo racemosa, ограничена гангрена и на тој начин улцерации.
      • Други можни клинички симптоми вклучуваат дифузен ефлувиум, лузна алопеција, феномен на Рејно, преосетливост на светлина (види исто така МЕД), постојан или периодичен оток на очните капаци од едната или од двете страни
    • Поврзана (неспецифична) АГМ:
      • Сладок синдром (или синдром сличен на слатка ЛЕ-асоцијација)
      • Не-булозен неутрофил "еритематозус лупус"
      • Ливедоваскулопатија
  • Промени во мукозната мембрана: Едематозни, живописни енантеми на оралната мукоза со рамни, дури и големи ерозии и улцерации, особено на тврдото непце и мукозата на образите. Ексудативен, коркастичен, атрофичен хелитис.
  • Лупус предизвикан од лекови, помалку сериозен лупус еритематозус, генерално е ограничен на следниве симптоми: полиартритис, плеврит/перикардитис; без вклучување на ЦНС или бубрези, сепак ANA +, често антихистонски антитела, претежно без анти-ДНК антитела!
  • Индексот на областа и сериозноста на кожниот лупус еритематозус (CLASI) е развиен и потврден за да се евидентираат активностите и оштетувањата на главните станици на мукокутаните.

лабораторија

  • Неспецифични знаци на активност:
    • Зголемување на ESR (честопати е во корелација со сериозноста на фазата на болеста), CRP се зголеми.
    • Често цитопенија предизвикана од антитела: леукопенија, неутропенија, лева смена, лимфопенија, еозинопенија, тромбопенија, макроцитна анемија.
    • Ретикулоцитите и ЛДХ се зголемија
    • Знаци на активирање на комплементот (намалување на C3 и C4 или CH50).
    • Електрофореза: хипоалбуминемија, хипергамаглобулинемија.
    • Криоглобулини, циркулирачки имуни комплекси е можно
    • Во 33% од случаите е можен лажно позитивен ревматоиден фактор, но исто така и лажно негативен ревматоиден фактор, тестот на Кумбс е често позитивен.
    • Лажно позитивна серологија на сифилис (VDRL) во 25% од случаите.
  • Специфични симптоми на активност:
    • ANA: позитивен на 95% (висок титар) - титарот не е во корелација со острината на болеста!
    • Anti-dsDNA Ab: 70% позитивно. Насловите се во корелација со активноста (забелешка: намалувањето на факторите на комплементот обично оди паралелно со зголемувањето на титарот!).
    • Анти-См-Ак: позитивно на 30%
    • Anti-Ro-Ak (SSA): 25% позитивно. Зголемени титри на SSA (претежно во комбинација со SSB) се наоѓаат главно кај пациенти со ЈП со зголемена фотосензитивност.
    • Anti-C1q-Ab: корелира со активност на болеста
    • Антитела U1-RNP
    • Фосфолипидни антитела (35% позитивни)
      • Кардиолипин Ак
      • Антикоагулантен лупус: Продолжен ПТТ како тест за пребарување (види ДД: синдром на фосфолипидни антитела).
    • Урина: во зависност од вклученост на бубрезите, протеинурија, хематурија и цилиндрурија.

Антинуклеарни антитела (хомогена, попрскана, периферна или нуклеоларна шема), антитела против дефинирани компоненти на клеточното јадро (двожични и едножични ДНК антитела, РНК, ЕНА, См антитела), антицитоплазматски антитела (митохондрии, рибозоми, протеини), антитела против крвни клетки ( Еритроцити, Т и Б лимфоцити, тромбоцити). 30-50% од пациентите имаат антифосполипиден Ab. Овие можат да предизвикаат тромбоемболиски компликации, што може да се толкува како последица на синдромот на фосфолипид-антитела. Сее Автоантитела.

Известување! Лупус еритематозус индуциран од лекови често покажува H1 и H3 хистонски антитела. Инаку, хистон-АК не играат значајна улога во ДД на автоимуни заболувања.

хистологија

Интерфејс дерматитис, обично многу помалку изразен отколку кај лупус еритематозус интеграменталис. Дискретен периваскуларен лимфоцитен инфилтрат со едем од различен степен (во зависност од острината) во горниот дермис со заматена зона на дермо-епидермален спој. Фокална епидермотропија со вакуоларна дегенерација на базалните кератиноцити.

Директна имунофлуоресценција

Тест на групата лупус: Грануларни наслаги на имуноглобулин на основната мембрана (IgG, IgM, C3, IgA); исто така кај здрава кожа (особено позитивно кај до 80% од случаите со изложување на сонце). Вредноста на тестот за лупус-лента се повеќе се сомневаше во минатото. Во поголеми студии, сепак, може да се покаже дека со позитивен тест за лупус, активноста на болеста (ДНК-АК титар и вклучување на бубрезите поголема од контролната група) е поголема отколку со негативен резултат.

Диференцијална дијагноза

Терапија воопшто

Третманот на СЛЕ се заснова на неколку рандомизирани контролирани студии. Долгогодишно лично експертиза се важни предуслови за соодветна терапија.

Надворешна терапија

Внатрешна терапија

  • Интердисциплинарна (основна) терапија соодветна на сцената. Освен основната терапија, манифестации на органи (на пр., Вклучувањето на бубрезите мора да се третира на специјалистички начин).
    • Антималарични лекови: Кај пациенти без манифестации што ги загрозуваат органите (плеврит на кожен зглоб), долготрајната монотерапија со антималарични лекови треба да биде доволна. Овие првично се комбинираат со нестероидни антиинфламаторни лекови и/или глукокортикоиди (види подолу). Дозата на глукокортикоид треба да се намали на 5,0-7,5 мг (еквивалент на преднизолон) според овој режим на терапија. Ако тоа не е можно, индицирана е употреба на имуносупресиви.
      • Хлорокинот (на пр. Ресочин) или алтернативно хидроксихлорокинот (на пример, Квенсил) имаат трајно место во основната терапија за лесни форми на СЛЕ со претежно зафатеност на зглобовите и кожата во комбинација со ниска доза преднизолон (долготрајна терапија до максимум 7,5 мг/ден ) Почетна терапија со хлорокин 6,0-6,5 mg/kg телесна тежина p.o., по 2 недели намалување на 250 mg/ден. Хидроксихлорокин се администрира во доза од 3,5-4,0 mg/kg телесна тежина/ден p.o. администриран во текот на 4 недели.
    • Глукокортикоиди: Преднизолон (на пример, Декортин Н) е општо прифатен како стандардна терапија во основните лекови како лек по избор. Нивото на почетната доза зависи од активноста на болеста.
    • Мала манифестација на болест (кожа, мускулно-скелетен систем, Рејно): Орална апликација од 0,25-0,5 mg/kg телесна тежина како единечна утринска доза.
    • Умерена манифестација на болест (кожа, мускулно-скелетен систем, леукопенија, дискретно зафаќање на бубрезите, слаб плеуроперикардитис): 0,5-1,0 мг/кг телесна тежина, распоредена на 2-3 ЕД (на пр. 50-25-0 или 50-25-25 мг по).
    • Тешка манифестација на болест (тежок лупус нефритис, вклучување на ЦНС, плевроперикардитис, некротизирачки васкулитис): 8-часовна администрација на 100 mg интравенски метилпреднизолон, почетната доза може да се зголеми на 250 mg. Алтернативно, пулсна терапија со 500-1000 mg/ден i.v. како единечна доза. Ако дозата се намали, намалете ја вечерната и пладневната доза отколку утринската. Од вкупна доза од 25 mg/ден, понатамошно намалување во форма на режим "алтернативен ден", на пример, 25 и 20 mg или 25 и 15 mg наизменично на ден. Дозата на одржување треба да биде 10 и 5 mg.
    • Азатиоприн (на пр. Имурек): Општо е прифатено како стандарден терапевтски агенс за умерени и тешки форми (во случај на недоволен одговор на комбинирана терапија со антималаричен/преднизолон - дозата на преднизолон не може да се намали под 10 мг). Почетна доза од 2-3 mg/kg телесна тежина p.o. Дозата е поделена на 2-3 ED. Почеток на дејството по 3-4 недели.

    • Известување! Употребата на азатиоприн доведува до заштеда на глукокортикоид!

      Курс/прогноза

      Често се појавува за време на пубертетот. На прва манифестација 90%. Стапка на десетгодишно преживување: 92%.

      Табели

      Дијагностички критериуми на Американското здружение за ревматоиди (АРА) [исто така, критериуми за ACR (Американски колеџ за ревматологија)] за системски еритематозус лупус

      Еритема на пеперутка: На ниво на кожа или подигната, оставајќи ги назолабијалните набори.

      Дискоидни фокуси со приврзано кератотичко скалирање и фоликуларни кератози, атрофични лузни кај старите фокуси.

      Обично безболна орализација на устата или назофаринксот.

      Не-ерозивен артритис кој влијае на 2 или повеќе зглобови со болка, оток или излив.

      Серозитис, плеврит, плеврално триење или плеврален излив, перикардитис, триење на перикардија или перикардна ефузија.

      Вклучување на бубрезите: Постојана протеинурија (> 0,5 g на ден или> 3+, клеточни цилиндри - еритроцити, тубуларни клетки, итн.).

      Невролошко учество: напади во отсуство на други јасни причини (како што се лекови или метаболички дисбаланс); Психози во отсуство на други причини (како што се лекови или метаболички нарушувања).

      Хематолошки нарушувања: хемолитична анемија со ретикулоцитоза; Леукопенија 6 месеци).

      Антинуклеарни антитела кои не се поврзани со лек кој може да биде поврзан со таканаречен синдром на лупус предизвикан од лекови.