Скрининг и дијагностицирање на дијабетес

Скрининг

многу дијабетес тип I, како и типот II имаат релативно долг претклинички период, асимптоматски, што е главната претпоставка за оправдување на скринингот. Ако за дијабетес тип 1, еднаш инсталираната хипергликемија брзо стане симптоматска и практично се осигура дијагнозата, тогаш кај дијабетес тип II голем процент на пациенти се асимптоматски хипергликемични (или со мали, нетипични манифестации), откриени или доцна или никогаш.

Општата цел на скринингот е да се идентификуваат лицата, поради што се применуваат примарните, секундарните и/или терцијалните профилакса мерки.

Општо земено, секоја политика за скрининг на незаразните болести се заснова на инциденцата и преваленцата на тие состојби. Дијабетес мелитус таа е присутна кај скоро сите народи во светот, но инциденцата и распространетоста на обата типа! и типот II, како и релативната распределба на овие две форми се многу варијабилни меѓу земјите и помеѓу различните етнички групи.

Скринингот за примарна преваленца треба да ги идентификува подложните лица во претклиничката фаза на дијабетес.

при што се користени тестовите за скрининг за дијабетес тип I (HLA пишување, имунолошки маркери, интравенски тест за толеранција на глукоза) не надминува предвидлива вредност од 34%, односно само еден од тројца со позитивни тестови ќе развие дијабетес и дека досега применетите методи за профилакса не се без ризици, скрининг на популацијата не се препорачува, а скринингот на ризичните групи (роднини од дијабетичари од 1 степен) е само во фаза на проценка.
За дијабетес тип II, скрининг заснован врз население за примарна профилакса е контроверзна тема. Неодамнешните препораки од Американската асоцијација за дијабетес (АДА) и ИДФ (Меѓународни федерации за дијабетес) покажуваат дека постојат предуслови таа да стане оперативна. На лицата идентификувани во претклиничката фаза треба да им се дадат пред сè мерки за модификација на животниот стил. Промовирање на здрав начин на живот е мерка за примарна превенција на глобално ниво.

Скрининг за секундарна превенција е дејство на рано откривање на дијабетес. Од веќе наведени причини, тие не се однесуваат практично на дијабетес тип 1, но се од најголема важност за дијабетес тип II, покажува дека повеќето епидемиолошки студии покажале постоење на значителен број на пациенти со дијабетес тип II. непознат.

Од 1974 година, со својата стандардизација (а потоа и „формализирање“ на нејзините критериуми за толкување од експертската група на СЗО во 1979 година), оралниот тест за толеранција на глукоза (TTGO/OGTT) стана најшироко користен метод во скрининг за дијабетес тип II.

Методологија на тест за толеранција на глукоза

тестот се изведува наутро (помеѓу ч.7: 30 и ч.10).
ноќ и одмор во храна мора да биде најмалку 10 часа (може да се потроши вода).
внесот на јаглени хидрати од најмалку 15 g мора да се обезбеди три дена пред тестот.
се препорачува да се воздржувате од пушење пред и за време на тестот.
за време на тестот предметот ќе биде во седечка положба.
75 g гликоза се администрира во 300 ml вода, која мора да се консумира во рок од 3 минути.
Примероци од венска крв се земаат пред администрација на глукоза и 2 часа подоцна (во контејнери со инхибитор на глукоза), и ако се користи целосна крв или венска плазма, ќе се додаде антикоагуланс (хепарин).

Нивото на гликоза во крвта во целата венска крв е пониско од оние во венска плазма со иста единица волумен (бидејќи црвените крвни клетки содржат мала количина гликоза), а гликозата во капиларна крв е поголема отколку во венската капиларното ниво се извлекува дел од гликозата).

Интерпретацијата на оралниот тест за толеранција на гликоза се заснова на критериуми усвоени и ревидирани од СЗО (1980, 1985, 1998).

По скоро 2 децении употреба на TTGO како метод за скрининг кај дијабетес, може да се направат некои важни набудувања:

бројот на недијагностицирани пациенти со дијабетес тип II е генерално еднаков на оној на дијагностицираните.
преваленцата на намалена толеранција на глукоза е 4-5 пати поголема во дијабетес тип I отколку кај дијабетес тип II и се зголемува со возраста.
бидејќи методот е релативно незгоден, скап и непријатен, за субјектите, не може да се примени за масовно испитување (освен во епидемиолошки студии).
скоро 2/3 од пациентите со намалена толеранција на гликоза не развиле дијабетес, барем по набудување од 15-20 години.
TTGO има мала репродуктивност и значителна интра-индивидуална варијација (приближно 30%).

Со оглед на горенаведените и другите податоци, група експерти од Американската асоцијација за дијабетес (АДА) и група експерти на СЗО предложија замена на ТТГО, како метод за скрининг, со базална гликемија (пост) ( стручен комитет за дијагноза и класификација на дијабетес мелитус на АДА, 1999); (Алберти К. Г., Зиммет П. З., за консултации со СЗО, СЗО, 1998).

Базалниот тест за гликоза во крвта има најмалку две предности во однос на скринингот: пониски трошоци и поголема продуктивност (коефициентот на интраиндивидуална варијација е 6,4%).

Предложени се и одредени критериуми за толкување на базалната гликоза во крвта.

Како критериуми за испитување на дијабетес кај асимптоматски лица кои користат базална гликоза во крвта, утврдени се одредени критериуми, кои вклучуваат вредност на телесна маса, хипертензија, фетална макрозомија.

Индикации за скрининг за дијабетес кај асимптоматски лица кои користат базална гликоза во крвта (АДА, 1999):

сите субјекти кои достигнале 45 години и постари. Beе се повтори во 3-годишни интервали.
тестирањето ќе се изврши на возраст под 45 години и ќе се повтори во пократки интервали во случај на: лица со БМИ> 27 кг/м2; луѓе кои имаат роднини со дијабетес.

Скрининг за гестациски дијабетес

Релативно висока инциденца на гестациски дијабетес (ДГ), високиот морбидитет на мајките и новороденчињата генериран од оваа болест и ефективноста на навремени терапевтски интервенции се аргументи во прилог на скрининг. Во САД, скринингот за ДГ сè уште е задолжителен за сите бремени жени. Според препораките на истата група експерти за АДА, тој веројатно ќе стане поизборен.

Кај бремени жени со висок ризик од развој на дијабетес, се препорачува да се изврши TTGO во првиот триместар од бременоста, а за оние кои имаат нормални резултати на првиот тест, тестот ќе се повтори помеѓу 24 и 28 недела од бременоста.

Бремените жени кои исполнуваат еден или повеќе од следниве критериуми се смета дека се изложени на висок ризик:

возраст> 25 години;
потешка од нормалната тежина (земајќи ја предвид возраста на бременоста);
етнички групи со висок ризик;
тие имаат роднини од 1 степен со дијабетес.

Дијагноза на дијабетес

Дијагноза на дијабетес се заснова на присуство на:

карактеристични симптоми:

полиурија;
полидипсија;
необјасниво губење на тежината;
општа слабост, итн.

наоѓање хипергликемија (очигледно покачена гликоза во крвта во плазмата (> 200 mg/dl (11,1 mmol/l)).
наоѓање на најмалку две покачени нивоа на гликоза во крвта или по TTGO.

Со оглед на круцијалното значење на шеќерот во крвта кај дијабетисот, лекарот мора да биде сигурен во квалитетот на работата на лабораторијата со која соработува и да го знае методот што го користи.

Откривањето на позитивна гликозурија дозволува само формулирање на сомневање за дијабетес, а негативната гликозурија не ја исклучува дијагнозата.

Не се препорачува дијагнозата да се базира на тестови за гликоза во крвта извршени со индивидуални уреди (глувометри).

Клинички форми на дијабетес

Дијабетес мелитус тип I (рани клинички манифестации)

Дијабетес тип I започнува на возраст под 40 години, со "врвна" инциденца во пубертетот. Сепак, беше откриено дека скоро 1 од 10 пациенти, кај кои дијабетесот започнува по 65-та година од животот, имаат дијабетес тип I и скоро 1 од 5 дијабетичари со клинички карактеристики на дијабетес тип II имаат имунолошки маркери од дијабетес тип I, сепак, автоимуниот процес на клеточна забава е побавен („бавен автоимун дијабетес“). Возраста може да биде само индикативен критериум за дијагноза на дијабетес тип I.

Најчестите рани клинички манифестации на дијабетес тип 1 се:

полиурија, жед и полидипсија;
изразено и брзо губење на тежината;
астенија.

Полиурија, жед и хиполипсија постепено се влошуваат во текот на 2-3 недели (ретко месеци), а земањето деца може да доведе до ноќна енуреза.

Слабеењето е најчесто кај супресанти на апетит (па дури и полифагија).

Појава на гадење, повраќање, губење на апетит и абдоминална болка укажува на појава на кетоацидоза (вклучува итна интервенција).

Од почетокот на симптомите на дијабетес тип I исто така може да вклучува грчеви во мускулите, запек, проблеми со видот, како и кожна кандидијаза на мукозата и продермитис. Гликозата во крвта и гликозуријата се обично неоспорно високи, а присуството на очигледна кетонурија најчесто ја потврдува дијагнозата на дијабетес тип I.

Горенаведените манифестации можат повторно да се појават во секое време за време на еволуцијата на овој тип на дијабетес, во случај на метаболички дисбаланс (декомпензација). Во последниве години се забележува континуирано намалување на појавата на киселинско-кототична кома, како резултат на достапноста на надлежните медицински услуги и општата нега на населението (бројот на дијабетични коми е прилично точен општ индекс на квалитетот на медицинските услуги).

Дијабетес тип II (клинички манифестации на почетокот)

Клинички се разликува од дијабетес тип I со бавен, подмолен почеток, што обично се случува по 40-та година од животот.

Скоро третина од случаите на дијабетес тип II биле откриени случајно за време на медицински прегледи извршени за други цели.

50% од пациентите клинички манифестации (полиурија и особено полидипсија) се присутни на почетокот и се причина за посета на лекар.

„Заостанување“ на кожата и урогениталните инфекции, како и присуството на хронични компликации на дијабетесот (нарушувања на видот, повреди на нозете), може да бидат „почеток“ на дијабетес тип II во околу 20% од случаите. Ретроспективните проценки заклучија дека хипергликемијата може да биде присутна 5-7 години пред дијагнозата на дијабетес.

Дебелината (особено со абдоминална дистрибуција) е присутна на почетокот кај повеќето пациенти (околу 80%), а над 40% од пациентите имаат семејна историја на дијабетес.

Не ретко, шеќерот во крвта е само малку покачен, што бара повторено дозирање или орално тестирање за толеранција на глукоза.

Кетонурија ретко се јавува, е дискретна и се генерира од акутни интеркурентни состојби (понекогаш пациентите одат на лекар неколку дена по сомневање за дијабетес, за кое време тие наметнуваат сериозно ограничување во исхраната што може да доведе до „кетонија на глад“).

Приближно 10-15% од пациентите со дијагностициран дијабетес тип II биле дијагностицирани со имунолошки маркери од дијабетес тип I. Оваа клиничка форма е наречена „автоимун дијабетес со бавен почеток“.

Гестациски дијабетес

Во повеќето случаи тоа е асимптоматско на почетокот (што го прави скринингот неопходен).

Симптоматски метаболички нарушувања може да се појават во последниот триместар од бременоста.

Намалувањето на толеранцијата на глукоза откриено за прв пат за време на бременоста, исто така спаѓа во категоријата гестациски дијабетес.

Други клинички форми на дијабетес

Млади возрасни дијабетес мелитус. МОДИ (почеток на зрелост дијабетес кај млади):

ретка форма на дијабетес, што претставува помалку од 16% од сите случаи на дијабетес тип II;
се јавува кај млади луѓе на возраст под 25 години и обично е присутна кај најмалку двајца од членовите на семејството;
хипергликемија е умерена и не бара третман со инсулин барем во првите 5 години по почетокот;
преносот е автосомно доминантен;
најтешката диференцијална дијагноза е со дијабетес тип I и се заснова на клиничките критериуми наведени погоре (и доза на Ц пептид).

Дијабетес поврзан со панкреатопатија

панкреатитис. За време на епизода на акутен панкреатит, минлива хипергликемија се наоѓа кај 50% од пациентите, процентот на оние кои подоцна развиваат дијабетес се движи од 1-15% (евентуално кај оние со генетска предиспозиција за дијабетес).

85% од пациентите со хроничен панкреатит последователно развиваат дијабетес, од кој повеќе од третина го бараат тоа третман со инсулин;
Хроничен фибрококен панкреатит е специфичен за тропските области и предизвикува 1-5% од случаите на дијабетес во овие географски области. Пациентите се ослабени, неухранети, имаат повторливи епизоди на болки во стомакот. Често бара инсулин.
дијабетес мелитус кај хемохроматоза:

Дијабетес предизвикан од генетски дефекти во акција.
Дијабетес поврзан со ендокринопатии (акромегалија, хипертироидизам, Кушингов синдром, феохромоцитом).
Дијабетес поврзан со имунопатија.
Дијабетес поврзан со генетски синдроми.
Дијабетес поврзан со администрација на лекови или токсични материи.

заклучоци

Скрининг и дијагностички критериуми за дијабетес се дополнително ревидирани, проследени со официјални препораки на СЗО.

Базалната гликемија (постот) е клучна во овие нови скрининг и дијагностички критериуми.

Добро толкуваните симптоми на дијабетес продолжуваат да бидат важен дијагностички критериум.

Правилната употреба на сите елементи на клиничката слика може да помогне во идентификување на специфични видови на дијабетес.

Секоја промена во гликемискиот биланс за време на бременоста треба да се пристапи со најголемо внимание.

Методи на лабораториска дијагностика на дијабетес

шеќер во крвта

Нормалната концентрација на гликоза во крвта на гладно (гладно), утврдена со методот на глукозооксидаза или ортотулуидин, е 3,3-5,5 mmol/l (60-100 mg/dl) и со методот HagedornLensen - 3,89 -6,66 mmol/l (70-120 mg/dl). Нивото на гликоза во плазмата добиено при повторено истражување на капиларна крв во пост> 7,0 mmol.1 (126 mg/dl) е знак на дијабетес, затоа во овој случај не е потребен тест за толеранција на глукоза.

Бидејќи нивото на гликоза во крвта се зголемува над 8,88 mmol/l (160 mg/dl), се јавува глукозурија, која заедно со хипергликемија служи како објективен критериум за болеста. Поретко, глукозата е можна во нормална гликоза во крвта како резултат на намалување на прагот на бубрежна пропустливост на глукоза (ренален дијабетес); и обратно - кај дијабетес мелитус комплициран од гломерулосклероза (или ренална инсуфициенција на друга етиологија), со висока хипергликемија, глукозуријата е минимална или недостасува.

СЗО (1998) ги препорачува следниве дијагностички критериуми за дијабетес:

Присуство на клинички симптоми (полиурија, полидипсија, губење на тежината) и гликоза во крвта во кое било време од денот> 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l);
Базална гликоза во крвта (пост)> 126mg/dl (7 mmol/l).
Гликоза во крвта> 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) 2 часа по 75 g глукоза во орален тест за толеранција на глукоза (TTGO, OGTT).

ако недостасуваат клинички знаци на дијабетес и нивото на гликоза во крвта е пониско од наведените бројки, тестот за толеранција на глукоза се изведува со единечна администрација на 75 g гликоза за да се покаже дијабетес.

Комитетот на експерти на СЗО (1980) препорачува тестот да се изврши со примерок од глукоза од 75 g (кај деца - 1,75 g на 1 кг идеална телесна тежина, но не повеќе од 75 g), со последователно собирање на крв во рок од 2 часа. Количината на гликоза може да се пресмета и од образложението од 50 g на 1/м2 од површината на телото.

Според препораките на СЗО (1980), дијабетичниот карактер на TTGO се одредува врз основа на следниве критериуми: пост - 6,11 mmol/l (110 mg/dl), повеќе од 1 час - 9,99 mmol/l (180 mg/dl), над 2 часа - 7,22 mmol/l (130 mg/dl), а според методот на леќата Hagedorn, овие индекси ќе бидат повисоки за 1,38 mmol/l (20 mg/dl).

СЗО (1988) препорачува нови критериуми за толкување на оралниот тест за толеранција на глукоза.

Дијагностициран дијабетес кога:

Базална (гладна) гликоза во крвта во венска плазма е> 126 mg/dl (> 7,0 mmol/l); или во целата капиларна/венска крв е> 110 mg/dl (> 6,1 mmol/l).

Гликоза во крвта 2 часа по администрација на гликоза (75 g орално) е> 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) во капиларна крв или венска плазма; или> 180 mg/dl (> 1 0 mmol/l) - во цела венска крв.

Намалена толеранција на глукоза (TSG) се наоѓа кога: