Сликарна дијагноза на невроендокрини тумори

Во последниве години, нуклеарна медицина е незаменлив во дијагноза на невроендокрини тумори, поради зголемената дијагностичка изведба на аналозите на соматостатин кои се радио означени. Постојат и други радиофармацевтски препарати, на пример мета-јодо-бензен-гванидин (MIBG), кои наоѓаат свое место во дијагнозата на невроендокрини тумори на симпатоадреналната линија. Проучени и истражени се бројни видови пептиди со афинитет кон различни рецептори присутни во тумори.

Особеноста на истрагите за нуклеарно снимање е дека сликите се добиваат врз основа на кинетиката и биодистрибуцијата на радио-обележана супстанција. Така, се визуелизираат слики од клеточните структури вклучени во метаболичките процеси.

Во последната деценија се направени важни достигнувања, како во смисла на сцинтиграфија, така и во томографија на емисии на ПЕТ позитрони, за проценка и дијагностицирање на невроендокрини тумори.

Невроендокрини тумори

Невроендокрини тумори формира група тумори кои доаѓаат од плурипотентни матични клетки или невроендокрини клетки. Тоа се клетки со карактеристична хистолошка шема (тие имаат специфични протеини во цитоплазмата и произведуваат разни ендокрини секрети). Невроендокрините клетки ги вклучуваат сите невронски и ендокрини елементи кои изразуваат специфични протеини (невроендокрини маркери). Овие маркери се синтетизираат и се ослободуваат како одговор на надворешните дразби. (1)

Невроендокрини тумори е класифициран така:

Невроендокрини тумори на гастроентеропанкреатичен тракт - се поделени во тумори на:

панкреас (инсулином, глукагон, соматиностатом);
дуоденум;
стомак;
јејунулуи, секумулуи;
дебелото црево и ректумот.

Невроендокрини тумори на симпатоадреналната линија:

феохромоцитом;
параганглиом;
невробластом.

Медуларен карцином на тироидната жлезда

Повеќе невроендокрини неоплазми (МАENИ):

MEN 1 синдром (хиперплазија или неоплазија на предната хипофиза, паратироидни жлезди, дуоденопанкреатичен ендокрин систем, повеќе липоми, тироидни или надбубрежни нодули);
МАENИ 2А синдром (медуларен карцином на тироидната жлезда, феохромоцитом, хиперплазија на паратироидните жлезди);
МАENИ 2Б синдром (неуриноми, мускулно-скелетни абнормалности, абнормалности на интестиналниот мотилитет).

Невроендокрини тумори на белите дробови

Невроендокрини тумори на хипофизата

Заради обемноста и сложеноста на предметот, во продолжение тие ќе бидат третирани особено невроендокрини тумори на гастроентепанкреатичниот тракт и оние од симпатоадреналната линија, од перспектива на нуклеарната медицина.

Гастроентеропанкреатичните невроендокрини тумори вклучуваат таканаречени карциноидни тумори и ендокрини тумори на панкреас.

Карциноидните тумори се класифицираат во 3 групи:

тумори на горниот дигестивен тракт - претставуваат 50% -60% од вкупниот број, лоцирани во желудникот, дуоденумот, но исто така можат да се појават и во бронхиите;
тумори на средното црево - претставуваат 20% -25% од вкупниот број, лоцирани во јејунумот и илеумот;
тумори на долното црево - претставува 15-30% од сите дигестивни невроендокрини тумори, лоцирани во дебелото црево и ректумот.

Карциноидните тумори предизвикуваат а карциноиден синдром прилично типично од клиничка гледна точка. Вклучува симптоми како што се дијареја, црвенило на лицето, срце и патологија на бронхиите, но исто така и зголемени нивоа на 5-хидроксииндол оцетна киселина во урината.
Ендокрини тумори на панкреасот се класифицирани како функционални, 60% од вкупните и нефункционални во пропорција од 40%. Клиничкиот синдром предизвикан од нив се разликува во зависност од видот и количината на лачените хормони. На пример, хиперсекреција на глукагон предизвикува хипергликемичен синдром, а хиперсекреција на гастрин предизвикува синдром на Золингер-Елисон (повеќекратни чиреви на варењето). (2)

Ендокрини тумори кои не лачат, не создаваат клинички симптоми.

Дефинитивната дијагноза се поставува со хистопатолошки преглед, што претставува инвазивен преглед.
Од гледна точка на неинвазивни прегледи, дијагнозата може да се утврди со помош на КТ, МРИ или ултразвук. Податоците покажуваат дека приближно 65-75% од лезиите може да се детектираат со овие техники на сликање. Се разбира, чувствителноста се зголемува со големината на туморот.

Ендоскопскиот ултразвук има дефинитивна дијагностичка вредност за тумори со одредена анатомска локација. Има чувствителност и специфичност за тумори на дуоденумот и панкреасот од околу 90%.

Алтернатива и дополнување на морфолошките истражувања е нуклеарно снимање. И класичната сцинтиграфија и современите методи како ПЕТ имаат важна улога во дијагностицирањето и проценката на гастроентепанкреатичните невроендокрини тумори.

Аналогна сцинтиграфија на соматостатин

Октреотид е аналог на соматостатин со висок афинитет кон рецепторите 2, 3, 5 и беше првиот трагач кој се користеше при снимање на дигестивни невроендокрини тумори.
Првично беше означен со јод 123, но поради високата цена и краткиот полуживот, тој беше заменет со Индиум 111, со што се доби радиофармацевтски препарат со релативно долг полуживот, без забележителни несакани ефекти и прифатливо зрачење. . Фаќањето на октреотид кај тумори е многу интензивно, затоа е можна и терапија со радионуклиди со повисоки дози. Сепак, во моментов има малку студии, иако сегашните резултати се интересни.

Октреотидна сцинтиграфија има висок степен на точност, подобро од традиционалните морфолошки методи. Чувствителноста варира помеѓу 80% и 100%, како во локацијата на примарниот тумор, така и во утврдувањето на неговиот обем. Корелацијата на функционалните и морфолошките слики ја подобрува стапката на откривање.
Кај здрави пациенти, одредени органи како што се тироидната жлезда, бубрезите, црниот дроб имаат рецептори на соматостатин, но во многу ограничен број. Други органи што можат да се визуелизираат со скритиграфија на октреотиди се жолчното кесе, мочниот меур и уринарниот тракт, поради екскреција на радиофармацевтски препарати. Секое зголемено навлегување во други органи го рефлектира присуството на рецептори на соматостатин и сугерира можна неоплазија.

Треба да се напомене дека некои слабо диференцирани неоплазми не изразуваат рецептори на соматостатин, додека други тумори, со исклучок на невроендокрини, може да имаат рецептори за ова. На пример, хиперкапсија може да се појави и кај тумори на дојка, меланоми, карцином на тироидната жлезда, како и кај одредени автоимуни болести.

Сцинтиграфија на цело тело може да обезбеди информации за степенот на туморот и може да му помогне на хирургот да утврди дали примарниот тумор е ресектабилен или не. Далечински метастази може да се видат и на скритиграфијата на целото тело на окротиотид.

Врз основа на клиничко искуство, скритиграфијата на октреотид го има следново Правци во случај на невроендокрини тумори:

стадирање и рестадиализација на тумори;
следење и проценка на одговорот на третманот;
избор на пациенти за терапија;
проценка на прогнозата на болеста;
потрага по примарен тумор кај пациенти со метастази или високо ниво на хормони без позната причина.

Октреотидот се инјектира интравенски во стандардна доза од 220 MBq, а потоа сликата се одвива по 24-48 часа.
Неколку видови аналози на соматостатин се синтетизирани и проучувани за да се добие поголем афинитет за специфични рецептори. Овие вклучуваат ДОТА-октреотид, ДОТА-лантреотид, ДОТА-ТАТЕ. (3)

Сцинтиграфија MIBG

MIBG е дериват на гванетидин и е аналог на норадреналин. MIBG се транспортира со механизам сличен на норадреналин и се акумулира во невроендокрини тумори, особено феохромоцитом, невробластом и параганглиом. Класично, радиоизотопот што се користи за производство на радиоактивно обележување MIBG е јод 123 или јод 131 (почесто се користи поради неговата ниска цена).
Пред да се изврши сцинтиграфијата, пациентот треба да биде подготвен со администрација на пилула со калиум јодид за да го блокира скоро целосно навлегувањето на радиоактивниот јод од страна на тироидната жлезда.

Некои лекови, како што се алфа и бета блокатори, може да се мешаат во навлегувањето на MIBG.
Администрираната доза е 37-74 MBq. Се дава интравенски, а сликите се прават 24 и 48 часа по инјекцијата.
Биодистрибуцијата се карактеризира со физиолошко внесување во црниот дроб, миокардот, плунковните жлезди, цревата и тироидната жлезда. Невроендокриниот тумор може да се визуелизира кога има хиперкапсија во нефизиолошка област.

Сцинтиграфијата MIBG има намалена улога во гастроентепанкреатичните невроендокрини тумори, но има важна улога кај симпатоадреналните невроендокрини тумори. Приближно 60-70% од овие тумори се визуелизирани со оваа техника. Најдобри резултати се добиваат при откривање на метастази во црниот дроб, почнувајќи од невроендокриниот тумор. (4)

Емитната томографија на позитрон

МИЛЕНИК е модерна сцинтиграфска техника заснована на употреба на супстанции што емитуваат позитрони како што се Флуор 18, Јаглерод 11 или Кислород 15. Овие радиоизотопи се врзани за биолошки активни супстанции, така што метаболичките процеси што се случуваат во клетките може да се визуелизираат.

Во моментов најкористената радиофармацевтска ПЕТ е 18 FDG. Исто така се користи за дијагностицирање на невроендокрини тумори. Невроендокрините тумори обично се добро диференцирани на клеточно ниво и имаат бавен метаболизам, што доведува до мало внесување на овие тумори од 18 FDG. Оваа карактеристика може да се користи како прогностички фактор, бидејќи хиперкапсијата на 18 FDG значи параметар на зголемена размножување на туморот и зголемена агресивност на туморот.

Зголеменото внесување на 18 FDG кај невроендокриниот тумор обично е придружено со намалено внесување на аналози на соматостатин. Ова е случај со слабо диференцирани тумори кои изразуваат многу малку рецептори на соматостатин.

Гастроентеропанкреасните тумори метаболизираат L-дихидрокси-фенил-аланин (L-допа) и 5-хирокси-L-триптофан (5-HTP). Овие супстанции се претвораат во допамин и серотонин, соодветно, така што овие супстанции се користат како радиофармацевтски производи заедно со радиоактивен изотоп.
Интересни резултати беа добиени со употреба на јаглерод 11-5-HTP. Добиена е чувствителност од околу 84%, многу подобар резултат од резултатите добиени со морфолошки техники.

F18- DOPA се користи за проценка на интегритетот на допаминергичниот систем во мозокот. Невроендокрините тумори покажуваат интензивно внесување на оваа радиофармацевтска.
Кога се користи хибридна техника ПЕТ/КТ, точноста на анатомската локација се зголемува како резултат на морфолошката слика дадена од КТ.

Тој има се поголем интерес во оваа област аналози на соматостатин обележани со изотопи кои емитуваат позитрон, особено со Галиум 68. Најчесто користени аналози се пептидите DOTA-TOC, DOTA-NOC и DOTA-TATE. Тие се акумулираат многу брзо во туморот за околу 30 минути.

Клиничките студии покажуваат дека скенирањето на ПЕТ со овие пептиди има некои предности во однос на конвенционалното сцинтиграфско скенирање на окрототид: ПЕТ има подобра просторна резолуција, а скенирањето на целото тело може да се направи по еден час (24-48 часа во сцинтиграфија). ПЕТ-скенирањето е поточно и при дијагностицирање и проценка на невроендокрини тумори во дигестивниот тракт.

ПЕТ-скенирањето со Галиум 68-ДОТА-НОК е почувствително при проценка на мали лезии, како во лимфните јазли, така и во органите со метастази како што се црниот дроб или скелетот. Овој преглед е ефикасен и при наоѓање на местото на примарниот тумор кај пациенти со метастази од непозната причина. (5), (6), (7)

Нуклеарно снимање на невроендокрини тумори со текот на времето се стекнуваше со сè поважна улога. Фармаколошките истражувања во областа на аналозите на соматостатин овозможија да се добијат радиофармацевтски производи со одредена вредност при дијагностицирање на тумори, како со класични техники, како што е сцинтиграфија, така и со современи техники како што е ПЕТ.

3. Откривање на невроендокрини тумори: Сцинтиграфија 99mTc-P829 Споредена со сцинтиграфија 111In-Пентетреотид
http://jnm.snmjournals.org/content/43/7/889.долго

4. Влегувањето на мета-јодобензилгуанидин кај невроендокрини тумори е со посредство на везикуларни моноамин-транспортери
http://www.nature.com/bjc/journal/v89/n7/full/6601276a.html

6. Евалуација на68Ga-DOTA-TOC PET/CT за откривање на дуоденопанкреатичен невроендокрини тумори кај пациенти со МЕН1
http://trail.labex.u-bordeaux.fr/files/TRAIL/PUBLICATIONS/Morgat_EJNMMI_2016.pdf

7. FDG PET и PET/CT: Упатства за постапката EANM за снимање со PET на тумор: верзија 1.0
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2791475/