Случаи со дијареја, дијагностика; терапија
Случаи со дијареја, дијагностика и терапија Клиника за гастроентерологија и хепатологија Универзитетска болница Цирих Случај 1 58-годишна жена со дијареја 2 дена Дијареја водена 10 пати на ден, дури и навечер Без крв Без треска Малку стомачни грчеви пред движења на дебелото црево Не дехидрирана Историја: Внука исто така нема дијареја Антибиотици Без патување Досега здрави: БД лекови Аспиринкардио Прашања: Акутна дијареја Акутна дијареја: Култура? Култура? Проблеми: леукоцити во столицата? Хемокулт? Скапи 1,5 5,8% позитивни култури на столче По 2 дена од инфекција: само 20% позитивни докази Емпириска терапија со антибиотици? Имодиум?
Акутна дијареја: култура Акутна дијареја: леукоцити? Хемокулт? 1. 2. 3. Мајчин дијареја дијареја патува дијареја по антибиотици (> 3д болница, хемотера) дијареја> 7 дена (ХИВ, хемо) селективно пропишува култури се отстрани културата што е можно порано + крвава дијареја треска пред емпириски Т. Кампилобактерија Салмонела Шигела Е. коли O157: H7 Клостридиум диф. Култура и токсин Гардија/Crytospor Cyclospora Isospora belli Microsp/M.avium проценти 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 10 Camplyobacter jejuni Salmonella Shigella STEC O157 Окултна крв Историја на крв во столицата Слуцкер и сор. Ен Интер Интер Мед 1997; 126: 505 Акутна дијареја: бели крвни клетки? Хемокулт? Акутна дијареја: Антибиотици Емпириска терапија: Салмонела леукоцити 11-86% Хемокулт 7-100% Патна дијареја: Единечна доза или 1-5 дена (Ципроксин 500 мг 2 на ден, Нороксин.) Многу рано Шигела 85-95% 34-73% локални луѓе Дијареа: + Крвави столици/треска 1-5 дена (Ципроксин 500 мг 2 на ден, Нороксин.) Кампилобактер STEC O157 25-80% 42-65% 38-83% 72-83% Дијареја после антибиотици: видете подолу Клостридиум диф. 28- 40% без Специфична терапија според патогенот www.idsociety.org www.idsociety.org NEJM 350: 38-47,2004
Прашања: култура? Акутна леукоцити од дијареја во столицата? Хемокулт? Емпириска терапија со антибиотици? Имодиум? Не Не Не Можно (Не) Само со крвава дијареја Лоша АЗ треска Епидемиско сомневање> 50% позитивно со инвазивни микроби Може да помогне при одлучување за емпириска терапија Нема достапни податоци Не со патничка дијареја o.k. Со природна дијареја, а не Не со крвава дијареја/треска Случај 2 65-годишна жена прилично запек со години Ново: Зголемување на дијарејата (лабава столица) за неколку месеци Инаку асимптоматска Тежина се намали за 2 кг за приближно 6 месеци (?) Хемокулт 2 x негативна, Паразити негативни, бактериски негативни Hämoccult корисни? ДА НЕ Хемокулт - често злоупотребуван! Шарма и сор. Am J Гастроентерологија 2001; 96: 1256-1260 Преглед на 1000 пациенти во американските болници: 421 пациент со FOBT (хемокулт) 53% позитивен резултат 70% неисправен 17% Веќе постои сомневање за крварење од ГИ 30% колоноскопија Заклучок на авторите: FOBT е забранет во болниците! Колоноскопија Хронична дијареја (појаснување) Основно разгледување: крвна слика, вредности на црниот дроб, CRP, Ca, VitB12, Folsr. Вредности на тироидната жлезда Спрусерологија (ХИВ?) Диети, лаксативи, инконтиненција? Масни столици Еластаза на стомакот во САД во столица Историја на столици Без масни столици 1. Колоноскопија 2. Гастроскопија
Кои причини за дијареја може да се најдат со ендоскопија? Кои причини за дијареја може да ги открие гастроскопијата? Колоноскопија за: Рак на дебело црево Дивертикулоза (стеноза) Колитис улцероза Микроскопски колитис полип Цревна туберкулоза Исхемичен колитис Болест на графт наспроти домаќин Гастроскопија за: Болест на Менетриер Мб. Спруј на камшик Тропско спру Абеталипопротеинемија Галеентерологија на распространетоста на хипо-/агамаглобулинемија, хип-/агамаглобулинемија, хипе-/агамаглобулинемија, гастроентерологија 2001; 120: 636-651 ИБС: Колку има спруата? Сандерс и сор. DDW 2001, Апстракт 103 Преваленца на преваленцата земја од скрининг Клиничка дијагноза 300 пациенти со IBS (Рим II критериуми) 300 здрави Данска 1: 500 1: 10,000 Финска 1: 130 1: 1000 Германија 1: 500 1: 2300 Италија 1: 184 1: 1000 Само 50% имаат Холандија 1: 198 1: 4500 класични симптоми Норвешка 1: 250 1: 675 Шведска 1: 190 1: 330 Англија 1: 112 1: 330 САД 1: 111 1: 10,000 МW 1: 266 1: 3345 Спруг: 4,7% или 1:21 серологија за спру (AGA + AEG IgA/IgG) ако е позитивна: гастроскопија со биопсија: 0,7% или 1: 150
Појаснување на дијарејата во зависност од наодите на столицата Појаснување на дијарејата во зависност од наодите на столицата> 250 g столче/ду/о стеатореја и/o малапсорпција> 250 g столче/d 250 g столче/du/o стеатореја и/o малапсорпција> 250 g Столче/г 250 гр столче/ду/о стеатореја и/или малапсорпција> 250 гр столче/г 250 гр столче/ду/о стеатореја и/или малапсорпција> 250 гр столче/д 125: осмотска дијареја 50-125: мешан осмотски- Секреторна дијареја 250 г столче/ду/о стеатореја u/o малапсорпција Причини: Инфекции Улцеративен колитис Кронова болест Микроскопски колитис невроендокрини тумори Лаксативи Спружни лимфоми> 250 гр столица/г Осмотска дијареја Секреторна дијареја 10/г) Слабеење од 10 кг, мала слабост на глукоза: Повеќе метастази во црниот дроб Дијагноза: невроендокрин тумор
Скрининг на невроендокрини тумори Скрининг на невроендокрини тумори 2 x 5 хидрокси-индол оцетна киселина (во 24-часовна урина) Промени на кожата, нов дијабетес, секреторна дијареа Супстанца P Панкреатичен полипептид Хромогранин А ВИП можеби гастрин ЗАКЛУЧОК Случај 3 Случај 4 Во нејасни случаи Вредно е мало специфично пребарување за нетолеранција на лактоза Скрининг за невроендокрин тумор едноставна 28-годишна жена се врати од Тајланд пред 3 недели во Тајланд: само-третман на дијареја со Ципроксин (3 д 2х500 мг) Дали има смисла? ДА НЕ
Случај 5 45-годишен пациент од затвор доделен на Кронова болест ЕД на возраст од 18 години до Св. Илеозоекална ресекција Нема лекови НОВО: после крвава дијареја, абдомен ДС Л> Р случај 5 КТ ентерографија (надворешно): 2 сегменти на зголемен цревен wallид Колоноскопија: илеитис, нормално дебело црево Терапија: 5-АСА + будесонид Следење: подобрување, помалку дијареја и болка -> Азатиоприн случај 5: 3 месеци подоцна случај 5 статистика. Прием со крвава дијареја под будесонид + азатиопринска треска, треска, губење на тежината ДС преку целиот абдомен Клостридиум диф. Токсин А негативен
Случај 5 Псевдомембранозен колитис Ендоскопски наоди и хистологија неубедлива Терапија за случај 5? Солумедрол 250 mg IV за 3 дена? Метронидазол 500 mg po Ванкомицин 125 mg p.o. 3 пати на ден 4 x дневно рифаксимин 400 mg p.o. 3 x дневно клиндамицин 500 mg p.o. Случај 5 третиран 4 x дневно надворешно: - Метронидазол 500 mg 3 x на ден - Лактобацил (Лактеол) ? -> БЕЗ ПОДОБРУВАЕ
Случај 5 случај 5 i.v. Метронидазол, Стоп: Будесонид апстиненција на храна Ванкомицин преку назогастрична цевка -> значително подобрување -> дијагноза: IBD + тежок CDI, без колектомија CDI како фактор на ризик кај IBD Rodemann et al. Клин Гастро Хеп 2007 Сент Луис 3397 пациенти со IBD (1998-2004) ЦД: двојно зголемено од 9,5 22,3/1000 снимки UC: тројно зголемени од 18,4-57,6/1000 снимки () ЦДИ и ИБД други фактори 2/3 3/4 од инфекции дома стекната асоцирана со хинолони 39% без ABX во последните 2 месеци Вклучување на дебелото црево и имуносупресија како РФ тешка болест (20% колектомија) без псевдомерични разгранувања повеќе отстранувања на столицата за дијагноза
Ефикасност на Метронидазол Фернандез ЈЦГ 2004 61/99 62% Мушер ЦИД 2005 161/207 78% Пепин ЦИД 2005 323/435 74% Ефикасност на Метронидазол Пепин ЦИД 2005 ИДСА истражување се префрли на студии за Ванкомицин во Канада (Квебек) 1991-2002 2003-2004 66/688 (10%) 112/434 (25%) стр 15,000> 50% зголемување на креатинин Комплициран тежок ЦДИ илеус колитис Неуспех на терапија Метронидазол по 500 mg 3 пати на ден 250 mg 4 пати на ден Vancomycin p.o. 125 mg 4 x на ден ванкомицин po 500 mg 4 x на ден + метронидазол i.v. 500-750 мг на секои 8 часа За илеус: Ванкомицин клизма ДДВ, Чикаго 2009 Заклучок Случај 5 стари грешки со нови трикови (BI Nap 1) ЦДИ што го зголемува проблемот - стекнати заедница -ИБД тестови за столица не секогаш чувствителни Третирајте ја тешката болест правилно Случај 6 52-годишен пациент хроничен водена дијареја, БМИ 15 часа. рестриктивна анорексија во адолесценција НСАИЛ во артралгија Заменет хипотироидизам Негативни култури на столче, негативна спрогена серологија, анализа на маснотии на столицата нормално, еластаза нормална
Колоноскопија хистологија Прв опис: Дефиниции Микроскопски колитис (MK) Колаген колитис 1976 Lindstrom CG. Патол Еур 1976; 11 (1): 87-9 микроскопски колитис 1980 Прочитајте СЗ. Гастроентерологија 1980 година; 78: 264-71 Лимфоцитен колитис 1989 година Lazenby AJ. Hum Path 1989; 20: 18-22 Дијагностичка тријада: Хронична, водена дијареа. Нормална колоноскопија. Патолошка хистологија
Лекови и колаген колитис Лекови и лимфоцитен колитис Fernandez-Banares et al; amj Gastroenterol 2007; 102: 324 Fernandez-Banares et al; amjgastroenterol 2007; 102: 324 Третман на микроскопски колитис 1 фаза: Лоперамид 2-16mg/d 2-та фаза: Будесонид 9mg/d Заклучок случај 6 Помислете на микроскопски колитис во случај на: водена дијареа> 4 недели + ксеростомија + проблеми со зглобовите + псоријаза жени специфични лекови за третото ниво 3-ти ниво: стероиди 10-60mg/d траење на терапијата 8 недели