Случајна калцификација на митралниот прстен; Проблем во медицинската пракса; Стетоскоп Кардио
Елена Фержу, Марија Магдалена Гурзун, Рамона Бица, Д. Кузино, Кристина Сприроиу, С. Станчиу
Централна воена универзитетска болница
Клинички случај
Ви го претставуваме случајот на 72-годишен пациент, адресиран во нашата клиника за кардиолошка проценка во контекст на откривањето на рамнотежата на продолжувањето на туморот (КТ скен на градниот кош со контрастна супстанција и ПЕТ-КТ) на груба интракардијална калцификација прикачена на митралната валвула. ПМ-пациент е непушач со лична историја на онкологија (пулмонален невроендокрини карцином третиран со Сандостатин, со историја на малигнен меланом на десниот темпорален регион опериран и излечен), познат како надбубрежен инциденталом како не-развој и не-секретирачки, нетоксичен нодуларен гушавост, општа атеросклеротична болест облитеранс на долните екстремитети и стеноза на десната бубрежна артерија на граница на хемодинамичко значење, придружувајќи ги кардиоваскуларните фактори на ризик (мултикомплициран дијабетес тип II, хипертензија, дислипидемија). Терапија со стационарни лекови вклучува Олмесартан, Амлодипин, Пиоглитазон, Индапамид, Аспентер, Аторвастатин.
Напоменуваме дека за време на евалуацијата, пациентот бил асимптоматски од кардиоваскуларна гледна точка. Објективниот преглед открива добра општа состојба, апирексија, отсуство на феномени на респираторна или срцева слабост, ритмички срцеви звуци со дијастолен шум на митралниот фокус, БП 130/80 mmHg, AV = 60 вртежи во минута. SpO2 = 95% во атмосферскиот воздух.
ЕКГ-патеката бележи синусен ритам, AV = 60 вртежи во минута, QRS-оска на 30 степени, без ST-T промени.
Лабораториските истражувања покажуваат нормална функција на бубрезите (уреа = 32 mg/dl, креатинин 0,70 mg/dl), калциум и серумски фосфат во нормални граници, без воспалителен синдром. Културните култури беа негативни. Нормална крвна слика и биохемија, вклучувајќи Д-димери, тестови на црниот дроб.
Х-зраци на градите не покажува оштетување на плевро-паренхимните бели дробови, но ги опишува калцификациите во срцевата силуета.
ехокардиографија опишува дилататиран, хипертрофиран LV со нормална глобална и сегментална функција (слика 5-7). Митрална болест со умерена регургитација и средна стеноза со овална, калцифицирана, хиперехоична, нехомогена формација лоцирана на ниво на задниот митрален дел со димензии 23/27 mm. Нема HTP.
За подобра визуелизација на миокардот, извршивме транссезофагеален ултразвук кој нагласи масивен калцифициран митрален прстен кој предизвикува умерена митрална стеноза. Исто така, забележуваме умерена митрална инсуфициенција, секундарна на масивните дегенеративни промени. Нема други валвулопатии со хемодинамичко значење.
Со внимателно анализирање на ова медицинско досие, се обидовме да ја идентификуваме етиологијата што лежи во основата на миокардната калцификација кај нашиот пациент, со оглед на нејзината онколошка историја.
Срцева КТ ја нагласува обемната калцификација на митралниот прстен што се инфилтрира во перивавуларниот миокард и исклучува перикардијално проширување (Слика.3-4). Калцификациите имаат хетероген изглед, со калцифициран плик и внатрешен дел со хетероген сигнал со помала густина, што сугерира на втечнување, на случајот на оваа формација. Забележуваме исклучително висок резултат на калциум како индиректен маркер на атеросклеротично оптеретување на коронарните артерии. Се истакнуваат сериозни трикоронарни лезии, но без хемодинамичко значење.
Со оглед на степенот на интрамиокардна калцификација, направивме скрининг за метаболички заболувања. Серумските нивоа на калциум, фосфат и eGFR, PTH беа во нормални граници; нивото на витамин Д беше малку пониско, што сугерира благ недостаток. Функцијата на тироидната жлезда исто така беше во границите на нормалата. AFP и CA 15-3 се негативни. Липидниот профил покажа ниво на триглицерид од 210 mg/dl (нормално: 30-150 mg/dl), вкупен холестерол од 241 mg/dl и LDL холестерол 101 mg/dl. За време на белодробната евалуација, систематски беше исклучена дијагнозата на туберкулоза. Имајте на ум дека ангиотензин-конвертирачкиот ензим не беше дозиран, но немаше клиничко или радиолошко сомневање за саркоидоза.
Сликање на срцева магнетна резонанца покажа маса прикачена на страната на задниот митрален прстен. На низите Т1 и Т2 (слика 1-2), масата имаше мал интензитет на сигналот, што е компатибилно со калцификација. Изгледот на лезијата не е компатибилен со миксомот или атријалниот хемангиом.
Побаравме ПЕТ КТ со цел да се исклучи инфилтративна болест или активна карциноматозна патологија, преглед во кој не беа пронајдени сугестивни аргументи за метаболички активна лезија.
Со оглед на овие податоци, случајната калцификација на митралниот прстен останува прва опција и сметаме дека оваа дијагноза е поддржана од добиените резултати. Пред овој асимптоматски пациент се одлучивме за конзервативен терапевтски став и периодична клиничка и ехокардиографска преоценка за следење на морфофункционалната еволуција на митралната валвула.
Корисни информации за CCIM
Митралниот прстен претставува анатомски спој помеѓу комората и левиот атриум, претставувајќи го местото на вметнување на митралните летоци. Калцификацијата на митралниот прстен (МИЦ) е дегенеративна состојба на влакнестиот прстен на митралната валвула, вклучително главно во неговиот заден дел. Процесот на калцификација започнува помеѓу задниот атриовентрикуларен жлеб и основата на задниот митрален лист, но во некои случаи може да го вклучи целиот митрален прстен. Оваа состојба е релативно честа кај постарата популација, со афинитет кон жените. [1]
Помалку позната и ретко опишана форма на митрална калцификација е случајна калцификација на митралниот прстен (CCIM).
CCIM се појавува имагинативно како тркалезна периануларна маса, понекогаш полулунарна, голема, еко-густа, анекоидна, составена од мешавина на калциум, масни киселини и холестерол. Интраоперативно, по засекот и аспирацијата, откриено е дека оваа калцификација се состои од тестен материјал, составен од аморфна клеточна маса со дисперзирани калцификации, слична на текстурата на пастата за заби. [2] Се смета дека ЦСИМ е резултат на процес на втечнување и казификација, но механизмите на овој процес сè уште не се целосно разбрани. [3]
распространетост
Со оглед на реткоста на пријавените случаи, претежно случајно откритие и отсуството на симптоми, не е позната вистинската инциденца на случајна калцификација на митралниот прстен.
Првите податоци поврзани со казификацијата на калцифицираниот митрален прстен датираат од 1970 година и доаѓаат од студијата за некропсија на 258 митрални прстенести калцификации. 7 случаи на случајна трансформација беа опишани од Померанс и неговиот тим. [1] Во 1983 година, други 5 случаи на стерилни казеозни апсцеси на митрален апсцес беа опишани во серија од 9000 ехокардиографии, а истражувачите заклучија дека овие формации ги исполнуваат истите карактеристики како оние опишани пред повеќе од 10 години. [2]
Ехокардиографска студија која датира од 2001 година ја квантифицира преваленцата на ЦЦИМ кај општата возрасна популација за ехокардиографија на 0,63%. [4] Преваленцата има тенденција да биде поголема кај постари жени, кај хипертензивни пациенти, кај оние со хронична бубрежна инсуфициенција, на хемодијализа или кај пациенти со дисфункции на метаболизмот на фосфо-калциум.
патогенеза
Дистрофичната калцификација е опишана во литературата како најчеста причина за калцификација на митралниот прстен. Дистрофичната калцификација произлегува од дегенеративно заболување на миокардот, кое се карактеризира со таложење на соли на калциум во ткивото на миокардот. [5] Аортната и митралната валвула се области што може да се препознаат поради изложеност на високи степени на механички стрес. [6]
За прецизниот механизам вклучен во втечнување и трансформација на казеин сè уште се расправа, но се опишани повеќе сличности со промените во атеросклеротичната болест, особено поради фактот што високо ниво на серумски холестерол е поврзано со процесот на калцификација на митралната валвула. Така се верува дека макрофагите и лимфоцитите оптоварени со липиди можат да бидат вклучени во некроза на втечнување и развој на ЦЦИМ. [7] Понатаму, познато е дека сериозни атеросклеротични калцификации на коронарните артерии и историја на хипертензија се опишани кај пациенти со ЦЦИМ. [8]
Клиничка презентација
CCIM се смета за бениген процес, но може да предизвика абнормалности на протокот низ митралната валвула, со секундарна регургитација или различен степен на митрална стеноза. Така, најчестите симптоми кои се среќаваат кај пациенти со оваа состојба се палпитации и диспнеа.
Постојат 3 пријавени клинички случаи на ЦЦИМ поврзани со мозочен удар кај жени над 72 години. [11,12,13] Случај на церебрална емболија е опишан кај 59-годишна жена за која се знае дека има хронично заболување на бубрезите во крајна фаза и калцификација на случајната митрална валвула. [10]
слики
Калцификацијата на митралниот прстен на случајот нема специфична клиничка презентација. Повеќето случаи на CCIM се дијагностицираат случајно или како дел од дијагностичката проценка на некои интракардијални тумори.
Ехокардиографијата се покажа како најсигурен метод за дијагностицирање на оваа лезија. Случајната калцификација се наоѓа главно на ниво на задниот митрален прстен и карактеристично се појавува како мазна, кружна или овална хиперехоична маса која содржи анекоидна централна област, без акустичен конус во сенка. [10.14]
Иако трансторакалната ехокардиографија е добра дијагностичка алатка, кај некои пациенти, субоптималниот ултразвучен прозорец го отежнува дијагностицирањето. Трансезофагеалниот пристап има во овој случај дополнителна вредност, носејќи дополнителни информации за конзистентноста, мобилноста и етиологијата. Митралната калцификација се појавува како голема површина на течна некроза, со неправилна површина, со анекоидна централна област, без доплер-сигнал, опкружена со хиперехоична структура. Оваа формација може дури и да го деформира митралниот прстен. [14, 15,16]
При евалуација на КТ, CCIM се појавува како хипердензирана, овална или полумесечна маса со периферна калцификација, обично долж задниот митрален прстен, без поставување на контраст и многу висок резултат на единиците на Хаунсфилд. Магнетната резонанца носи дополнителни информации и помага да се исклучат инфилтративните заболувања, останувајќи техника на избор во сомнителни случаи.
Широката употреба на мултимодално снимање може да доведе до случајно дијагностицирање на овие формации кај асимптоматски пациенти. Исто така, комбинираната употреба на современи техники за сликање, вклучително и тродимензионална транссезофагеална ехокардиографија, срцева магнетна резонанца и компјутерска томографија може да биде од голема помош за да се избегне непотребна операција.
Третман
Нема консензус за управување со ЦСИМ. Огромното мнозинство на објавени дела се залага за конзервативно управување, со оглед на динамичниот и истовремено бениген физиолошки процес [14], додека други мислења се залагаат за хируршка декалцификација, па дури и замена на митралната валвула, особено во контекст на симптоматска валвуларна патологија [7,4,17].
заклучоци.
Бидејќи CCIM е непозната состојба, повеќето случаи се мешаат со други интракардијални маси, како што се тумори, апсцеси или вегетација. Затоа, клиничкиот контекст и познавањето на варијантите на диференцијална дијагноза стануваат неопходни за утврдување на правилна дијагноза. Оваа статија го опишува нашиот пристап во поредок случај во пракса на случајна калцификација на митралната валвула и има за цел да ги информира и води другите колеги кои може да ја доживеат оваа состојба.
Оваа публикација е извор на информации за кардиолозите. Ако сте пациент, имајте на ум дека овие информации не можат да заменат медицинска консултација. За прашања во врска со вашето здравје, третман и други аспекти на грижата, разговарајте со вашиот матичен лекар или специјалист.