Снимање на кардиоваскуларни фактори на ризик и (превентивна) терапија МедМедија

Кај пациенти со ревматоиден артритис е како псоријатичен артритис и спондилартритис

ризикот од кардиоваскуларни болести е околу 1,5 пати поголем од оној на здравите луѓе.

Најважните точки за намалување на кардиоваскуларната смртност се униформен и структуриран скрининг, намалување на ризик факторите (особено злоупотреба на никотин), постојана основна терапија со намалување на активноста на болеста и избегнување на системски активни глукокортикоиди и НСАИЛ (освен СПА) и доведувајќи ја во прашање полифармацијата.

Вкупната смртност на пациенти со ревматоиден артритис (РА) се намали во текот на изминатите неколку години, но сепак е поголема отколку кај општата популација. 1
Кардиоваскуларните заболувања (ЦВБ) се сметаат за главни причини, кои сочинуваат околу 50% од сите смртни случаи 2. Во продолжение, се испитува ризикот од ЦВБ кај пациенти со ревматски заболувања и се презентираат можни интервенции.

Ризик и смртност

Кај пациенти со РА, како кај псоријатичен артритис (ПСА) и спондилартритис (СПА), ризикот од ЦВБ е околу 1,5 пати поголем отколку кај здрави луѓе, а ова е веќе 1 година пред дијагнозата - за време на дијагнозата Честопати веќе постои субклиничка атеросклероза. Ризикот од фатален миокарден инфаркт (МЦИ) е зголемен за 1,5-2,4 пати. РА пациентите по МЦИ имаат помала веројатност да земаат лекови за секундарна превенција; ова резултира со 30% поголема стапка на повторување во 1-ва година по МЦИ.
Друг фактор што ја зголемува смртноста е развој на срцева слабост. Кај РА пациенти, ризикот од срцева слабост е приближно двојно поголем отколку кај нормалната популација, а особено почесто се јавува HFpEF (срцева слабост со зачувана исфрлена фракција). 3 РА пациенти со срцева инсуфициенција, исто така, имаат поголема веројатност да умрат од тоа. 4-ти
Зголемена инсулинска резистенција, зголемена корорнарна плака 10, како и зголемување на дебелината на интима-медиумите на каротидите 11 и ендотелијална дисфункција се откриени како сурогат параметри за CVD.

Фактори на ризик

Хроничните воспалителни болести како што се РА доведуваат до предвремена атеросклероза поради воспаление сама по себе, т.е. без оглед на другите фактори на ризик. Во упатствата на ESC, тие се рангирани како дополнителен фактор на ризик за развој на CVD. 8-ми
Висока РА активност со истовремено позитивен ревматоиден фактор, на пример, е поврзана со скоро ист ризик за ЦВБ како хиперхолестеролемија. 7-ми
Покрај тоа, традиционалните фактори на ризик од ЦВБ (пушење, хипертензија, дебелина) се почести кај РА пациенти отколку кај општата популација. 6 РА пациенти особено би имале корист од промена на животниот стил или третман на факторите на ризик.
И обратно, промените во животниот стил исто така можат да ја подобрат основната болест. Неодамна се покажа дека пациентите со ПСА, исто така, постигнуваат подобрување на активноста на болеста преку губење на тежината.

Скрининг/дијагностика

Метаболизам на липидите

Во РА има функционални промени во липопротеините, кои како резултат стануваат атерогени. Ова ја претвора HDL во про-воспалителна форма и го зголемува липопротеинот (a). Спротивно на тоа, под ДМАРД терапија, HDL се претвора во антиатерогена форма.
Посебна карактеристика е липидниот парадокс 12, кој е опишан за РА. Се покажа дека атеросклерозата е почеста кај пациенти со РА кои имаат многу ниско ниво на ЛДЛ.
Ниско ниво на ЛДЛ во крвта и вкупен холестерол се јавуваат првенствено кај пациенти со РА со зголемена воспалителна активност и се поврзани со зголемен резултат на калциум при компјутерска томографија на коронарните артерии; механизмот е сè уште нејасен. Спротивно на тоа, покачената HDL не е поврзана со низок резултат на калциум. Ова е највисоко кај пациенти со многу ниска и многу висока ЛДЛ.
Така, не може точно да се заклучи ризикот од ЦВБ од нивото на ЛДЛ, но секогаш треба да се вклучи РА активност. Особено пациентите со РА со многу ниска ЛДЛ имаат корист од попрецизен скрининг.

терапија

Презентацијата на терапијата со атеросклеротични болести би го надминала опсегот на овој напис. Подолу се претставени насочени превентивни мерки.

Контрола на болести: Неколку пати е докажано дека постигнувањето ремисија или ниска активност на болеста доведува до намалување на CVD, и дека (скоро) независно од основните лекови. 13, 14 Целта на контролата на болеста не треба да биде постигнување на еднократна ремисија, туку основна терапија што се зема редовно и со тоа постојано намалување на активноста на болеста со години и децении.

Модификација на животниот стил: Еквивалентно на подобрување на контролата на болеста, пациентите треба да бидат мотивирани да изгубат тежина и да вежбаат ако е можно, со оглед на почестите класични фактори на ризик за ЦВБ кај заболените од ревматизам.
Да се постигне апстиненција од никотин е од суштинско значење. Пушењето е фактор на ризик за развој на РА и неспорно е делумно одговорен за развојот на ЦВБ; Исто така, го намалува одговорот на терапијата со модификација на болеста кај пациенти со РА. На пушачите треба да им се понудат можности и контактни точки каде што можат да добијат поддршка за да се откажат од пушењето.

Придржување: Голем предизвик за ревматолозите е придржување кон терапијата кај пациентите, особено кога постои субјективно добра или многу слаба контрола на болеста. Лошото придржување може да промовира појава на CVD.

Полифармација: За да се одржи придржувањето, потребно е да се заштити пациентот од полифармација. Добра контрола на болеста (што значи дека НСАИЛ и глукокортикоиди се користат поретко) и употребата на комбинирани производи може да помогне.

Хидроксихлорокин (HCQ): Употребата на HCQ покажува подобрување на кардиоваскуларниот исход кај пациенти со РА. 18 Може да се демонстрира намалување на липидите во споредба со MTX; Понатаму, HCQ ја инхибира агрегацијата на тромбоцитите и го намалува HbA1c. Затоа HCQ би бил идеален комбиниран производ за РА пациенти со висок профил на кардиоваскуларен ризик. Од друга страна, значењето во однос на полифармацијата и нискиот антиинфламаторно дејство мора да се доведе во прашање. HCQ треба да се користи кај пациенти со висок ризик и сеуште не докажана атеросклеротична болест (бидејќи тука е индицирана стандардна терапија со ASA, ACE инхибитори итн. И поефикасна). И тука треба да се посочат несакани ефекти на HCQ како синдром на долг QT и кардиомиопатија.

Избегнување на глукокортикоиди: Системски ефективниот кортизон е неспорно силен фактор на ризик. Долготрајната употреба треба да се минимизира ако е можно. Тука ревматолозите се соочуваат со предизвик да воспостават ефективна основна терапија со цел да заштедат стероиди.

НСАИЛ: Континуираната употреба на НСАИЛ доведува до зголемување на CVD, особено кај пациенти со РА и ПСА. Од друга страна, кај пациенти со СПА постојат сигнали дека долгорочните лекови против НСАИЛ ја намалуваат инциденцата на атеросклеротични заболувања; ова се должи на нивниот основен терапевтски ефект.
Кај пациенти со манифестирана ЦВБ и на тој начин индициран третман со ацетилсалицилна киселина, треба да се земе предвид потенцијалот за интеракција на НСАИЛ со АСА; Тука, покрај соодветната основна терапија, треба да се прилагоди и терапијата со болка.

Ацетилсалицилна киселина: АСА нема никаква важност кај примарната профилакса кај пациенти со ревматизам или кај општата популација. 19 Се разбира, ова не се однесува на специјални индикации (АПЛАС, СЛЕ бремености со ризик од прееклампсија, итн.). Употребата на АСА е задолжителна при секундарна профилакса.

Менаџмент на липиди: Статините дејствуваат во примарната и секундарната профилакса на ЦВБ; колку е поголемо намалувањето на ЛДЛ, толку помалку настани се случуваат, што пак доведува до намалување на смртноста.
Во упатствата на ESC за хиперлипидемија, пациентите се класифицираат врз основа на резултатот на ризик; ова резултира во соодветните интервенции и целните вредности на ЛДЛ за секој пациент. Во новите упатства беа дефинирани делумно нови целни вредности на ЛДЛ за соодветните нивоа на ризик.
Коронарна микроваскуларна дисфункција доведува до зголемена смртност и се јавува со иста стапка во РА како и кај пациенти со дијабетес мелитус. 20 Покрај сомнителниот патомеханизам на смртност поврзана со ЦВБ, ова може да ја поддржи претпоставката дека при проценка на ризик, РА е слична на дијабетес мелитус и затоа целните вредности на ЛДЛ за РА пациентите треба да се изедначат со оние за дијабетичари.
За други лекови за намалување на липидите, нема податоци чисто за ревматика и нема изјава од EULAR, затоа треба да се ориентирате овде според препораките на здруженијата специјализирани.

Кардиоваскуларните коморбидитети доаѓаат до израз, но грижата за пациентот остава многу да се посака. Зошто сè уште има намалување на морталитетот не е јасно (намалување на смртноста кај целата популација? Сузбивање на воспалението преку поефикасна терапија? Заштеда на стероиди и НСАИЛ преку T2T?).

Главните точки за намалување на смртноста се:

униформен и структуриран скрининг
Намалување на факторите на ризик, особено злоупотреба на никотин
постојана, постојана основна терапија и постигнување на ремисија или ЛДА
Избегнување на системски активни глукокортикоиди и НСАИЛ (освен за СПА)
Избегнување на полифармација