Солариум на грлото на матката Медицински процедури
Конизација на грлото на матката се дефинира со ексцизија на сегмент во форма на конус или на цилиндричен раб во грлото на матката, соодветно регионот кој вклучува област на трансформација или дел од ендоцервикалниот канал. Постапката се користи при дефинитивна дијагноза на сквамозни или интраепителни жлездени лезии, да се исклучат микроинвазивни карциноми и за конзервативна терапија на цервикална интраепителна неоплазија (CIN). (2)
Конизацијата може да се изврши со скалпел, ласер или електрохируршка јамка. Последниот се вика процедура за електрохируршка ексцизија на јамка (LEEP) или ексцизија на широк циклус на зоната на трансформација (LLETZ). Комбинирана конизација тоа обично се однесува на постапка иницирана со ласер и завршена со техниката скалпел. Ласерската конизација може да биде ексцизивни или деструктивни (со испарување). Техниките за терапевтска и дијагностичка конизација се практично идентични. Степенот на ексцизија треба да се прилагоди во согласност со лезијата. (4) (2)
По конизацијата, биопсираното ткиво се испитува во лабораторија за откривање на преканцерозни клетки (дисплазија на грлото на матката) и неоплазми. Ако патолошките тестови се позитивни на дисплазија на грлото на матката, пациентот ќе биде дополнително испитан. Ако ткивото е негативно за рак, не е потребен понатамошен третман. (3)
Фреквенцијата на постапките за конизација зависи од бројот на случаи откриени со неоплазија in situ и може да се процени само. Приближно 10-20 милиони случаи на инфекција со вирус на хуман папилома може да бидат одговорни за активирање на рак на грлото на матката. Иако голем дел од нив (80%) се повлекуваат спонтано, за дефинитивна дијагноза и третман, откриените случаи бараат колпоскопија, а понекогаш и конизација.
Во светот, цервикален карцином е трета најчеста причина за смрт од рак кај жени. Останува главна причина за смртта во регионите без ефективни програми за скрининг, особено во земјите во развој. (6)
Индикации за конизација на грлото на матката
Интраепителна неоплазија е предизвикана од инфекција со вирус на хуман папилома. Видовите 16 и 18 се наоѓаат во 50-80% од интраепителни сквамозни лезии и до 90% кај инвазивни карциноми. Вирусот предизвикува размножување и атипија на цервикалниот епител. Најчесто, овие промени се случуваат во областа на трансформација или, поретко, директно во сквамозен или вроден епител. (5)
Дијагностичката состојба е индицирана во следниве случаи
- откривање на клеточни абнормалности, особено сквамозни интраепителни лезии со висока или ниска атипија во отсуство на макроскопски или колпоскопски лезии на грлото на матката
- незадоволителна колпоскопија дефинирана како неможност на лекарот да ја визуелизира целата област на трансформација, вклучително и сквамоколунарна раскрсница кај жени со абнормалности на епителните клетки
- несигурност за присуство или отсуство на микроинвазија или инвазија по дијагноза на карцином in situ на директна биопсија
- откривање на карцином in situ или микроинвазивен карцином при ендоцервикален киретажа
- цитолошки или хистолошки доказ за премалигни или малигнен епител на жлезда
- цитолошка дијагноза различна од хистолошката, заснована на директна биопсија. (3) (1)
Анатомија на грлото на матката
Цервиксот е долг 2,5 см и комуницира со ендометријалната празнина на телото на матката преку внатрешен отвор и со вагината преку надворешниот отвор. Вагиналниот дел (егзоцервикс) е покриен со стратификуван сквамозен епител и цервикалниот канал на колоноозен епител, што исто така ги формира ендоцервикалните жлезди. Двете епителии се среќаваат на сквамоколонарен спој. Кај повеќето возрасни жени, клучката не е добро дефинирана точка на средба, туку област која содржи неправилни области на вроден и сквамозен метапластичен епител. Големината на оваа трансформација варира помеѓу 2-15 mm.
Карцином in situ се јавува во областа на трансформација и се протега на длабочина помала од 7 mm. Васкуларизацијата на вратот произлегува од цервикалните гранки на матката артерија и вагиналните и пуденталните артерии. (7) (3)
Индикации за терапевтски третман
Терапевтската конизација денес е најпосакувана метода за лекување in situ карцином (CIN) од 2 и 3 степен. Сите пристапи (скалпел, ласер, LEEP) се подеднакво ефикасни. Постои полемика околу потребата да се акцизира целиот ендоцервикален канал во сите случаи. Овој пристап, препорачан од најмалку две студии, може да го зголеми ризикот од неспособност на грлото на матката кај жени кои сакаат бременост после третман. Одредување на веројатноста за прецизно оштетување на ендоцервикалниот дел е можно со изведување на ендоцервикален киретажа или со добивање примероци за цитологија со ендоцервикална четка. Ако резултатите од овие тестови се негативни за CIN или жлезда атипија и пациентот сака да го задржи својот плоден потенцијал, кранијалниот крај на ендоцервикалниот канал ќе биде зачуван. (5)
Заедно со конизацијата, карциномот in situ може да се третира и со хистеректомија или други деструктивни методи, како што се криотерапија, конизација преку ласерско испарување или радикална електрокоагулација. Одлуката за употреба на хистеректомија или конизација се заснова на степенот и степенот на болеста, возраста на пациентот, желбата да има повеќе деца и историјата на повторување по конзервативниот третман. Бидејќи деструктивните методи не дозволуваат хистолошки студии, тие треба да се користат кај жени кои имале точна предоперативна дијагноза со биопсија. (8) (3)
Предоперативна подготовка
Пред да се изврши конизација цитологија на фрагментот од биопсија. Умерена и тешка дисплазија, CIN до степен 3 се утврдени со цитолошка дијагноза за кои е потребна КОЛПОСКОПИЈА и конизација. Присуството на атипични жлездени клетки или атипични сквамозни клетки со неодредено значење, особено кога се поврзани со висок ризик ХПВ и без колпоскопски абнормалности, може да бара ист пристап.
ХПВ тестирање, по можност ризичните соеви (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) со хибриден тест за апсење, ја поддржуваат потребата за хистолошка дијагноза, дури и ако цитологијата е нормална или значителна неограничен.
Корелацијата на предоперативната и постоперативната хистолошка дијагноза е неопходна за да се утврди точноста на третманот. (4) (7)
Процесот на клиничка дијагноза на пациентот обично започнува со карличен преглед и земање примероци од клетки за Пап-тест. Сомнителни лезии се биопсираат, по можност под колпоскопска контрола. Дијагностички откритија се изведуваат ако колпоскопска биопсија бара понатамошно испитување. (1)
Пациентот може да биде под анестезија општо или локално. Локалната анестезија се состои од парацервикална инјекција на 1% лидокаин во позиции 3, 5, 7 и 9 околу вратот. Грлото на матката е обоено со јодиран раствор како што е Решението на Шилер за обележување на области без гликоген и со тоа неоплазија. Ако пациентот е под општа анестезија, а Раствор на питресин разредениот се инјектира околу површината на грлото на матката. Ако анестезијата е локална, растворот Питресин може да се меша со лидокаин. Овие инјекции се контраиндицирани кај пациенти со кардиоваскуларни заболувања и/или хипертензија. Ретко е индицирана циркулацијата за контрола на крварењето. (1) (8)
Видови на конизација
Конизација со скалпел
Овој тип на интервенција опаѓа во популарност во последниве години со прифаќање на LEEP, со истите резултати, поевтино и резултира со помало квантитативно интраоперативно крварење. Под соодветна анестезија, пациентот е ставен во дорзална литотомија и подготвен за операција. Широк спекулум се вметнува во вагината. За обрач за предвидување, препорачливо е да се изврши оперативно поле без крв, се користат конци на катгут вметнати во положбите 3 и 9 во близина на вагиналниот форникс. (1) (7)
По обојувањето на областа на трансформација на грлото на матката со растворот на Лугол, засекот започнува во положба 3 или 9 и се сече постериорно за да се избегне губење на визуелизацијата на оперативното поле со крварење. Егзоцервикалниот засек треба да ја покрие целата област на трансформација, со маргина од 3 мм. Ако длабокото ендоцервикално продолжение на лезијата во ендоцервикалниот канал не е присутно, врвот на конусот треба да заврши на 1 см опашка од внатрешниот отвор. Длабокото продолжување бара ексцизија на внатрешниот отвор. (6)
По завршувањето на конизацијата, ендоцервикалниот канал се киретира за да се исклучи присуството на остатоци од лезии. Поради серклажата, загубата на крв е минимална. Адстрингентно средство може да се користи за да се намалат секретите - субсулфат на железо.
Некои лекари вметнуваат гумена цевка за одвод во цервикалниот канал за да се намали ризикот од стеноза на грлото на матката. Артериското крварење може да се контролира со коагулација или шиење. Beе се вметне мека вагинална маса, на која и претходи крем за подмачкување. Пациентот може да ја отстрани масата во 12-24 часот. (2) (9)
Ласерска конизација
Иако овој метод е ефикасен за лекување на CIN, тој нуди неколку предности во однос на LEEP или класичниот пристап на скалпел. Лошите страни ја вклучуваат цената на инструментализацијата и ефектот на коагулација на рабовите, што ја отежнува хистолошката проценка.
Операцијата се изведува со јаглерод диоксид ласер и колпоскопски микроманипулатор. Се препорачува општа анестезија за да се намали ризикот од секундарна повреда како резултат на неочекуваните движења на пациентот. Може да се изврши и церклажа или инјекција на вазоконстриктор.
Постапката започнува со обележување на рабовите на ексцизивната лезија по точки направени со ласерот. Потоа се прави ласерски засек за поврзување на овие точки, со длабочина од 3-5 мм. (6)
Конизација со електрохируршка јамка
Процедури LEEP или LLETZ употреба дијатермичка јамка да се акцизираат избраните области. Исеченото ткиво се чува за хистолошки преглед. Техниката е прецизна и ефтина, со помалку крварење отколку во класичната или ласерската хирургија. Ова се покажа како најефективниот пристап кон конизацијата. Во ретки случаи, големината на областа на трансформација ја надминува големината на јамката, претпочитајќи го ласерот.
Постапката може да се изврши под локална анестезија. Пациентот е ставен во позиција на литотомија. Тубуларен спекулум е поврзан со оџак. Употребата на епинефрин е важна за да се спречи интраоперативно крварење што може да го блокира оперативното поле. Ако пациентот не може да се релаксира, се препорачува општа анестезија за да се избегнат изгореници на вагиналните wallsидови. Крварењето се контролира со електрокоагулација со топка или примена на растворот Монсел. (8)
Постоперативна нега
После кој било метод на сончање, за целосно заздравување на грлото на матката потребни се 6 недели. Сексуален однос или употреба на вагинални тампони за време на периодот на заздравување може да предизвика значително крварење и инфекции, овие активности се ограничени најмалку 2-3 недели. Препорачливо е да се избегнува интензивен физички напор до две недели. Орални аналгетици се препишуваат за контрола на болката.
Пациентите се прегледуваат две недели постоперативно за да се утврди дали ограничувањата можат да бидат укинати. Конечен преглед се препорачува на 6 недели. За да се обезбеди отсуство на резидуален или повторлив CIN, пап-тестовите се вршат на секои 3 месеци во првата година и 6 месеци после тоа. Повеќе студии известуваат за стапка на излекување од 95% за сите видови конизација. (5) (1)
Контраиндикации за конизација
Конизацијата треба да се избегнува за време на бременоста поради значително крварење. Приближно 30% од бремените пациенти со тинитус развиваат доцна постоперативно крварење и е забележано губење на фетусот кај 10%. Ретки индикации за извршување на оваа постапка вклучуваат присуство на инвазивен карцином откриен во текот на првиот или вториот триместар. (6)
компликации
Интраоперативна и постоперативна крварење се најчестите компликации на конизацијата. Двете можат да се елиминираат или намалат ако се практикува серклаж. Интрацервикалната инјекција на епинефрин или возопресин во грлото на матката го намалува интраоперативното крварење, но не и постоперативното крварење, што се јавува кај 7-14 дена кај 2% од пациентите. Доцно крварење, ретко по LEEP, може да се контролира кај повеќето жени со употреба на вагинални оброци. Компликации како што се инфекции, стеноза на грлото на матката и доцна крварење се почести во класичната техника. (9)
прогноза
Повеќето извештаи поддржуваат стапка на лекување над 90% од CIN со конизација. Сепак, овие резултати не се универзални, а исто така се пријавени и лекови под 60%. Причините за неуспех на третманот остануваат непознати во повеќето случаи; позитивните маржи се вклучени во некои студии. Поради можноста за преостаната или рекурентна болест, задолжително е внимателно следење на пациентите. (3)