Срцева слабост Нови упатства - PDF бесплатно преземање

1 срцева слабост: Нови упатства за кардиологија Карстен Цапе, Студии врз за студентски град Вирчов Клиникум Берлин 1

слабост

2 Основна терапија соодветна на сцената 2012 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV ACE инхибитори (АТ1 блокатори) Бета блокатори Алдостеронски антагонизам Ивабрадин Дигиталис Диуретици Дефи/ЦРТ 4

3 Намалување на релативниот ризик од смртност наспроти плацебо Продолжена висока смртност при срцева слабост ACEI * β-блокатор * MRA * ARB * Ива 16% (4,5% ARR; средно следење од 41,4 месеци) SOLVD-T 1,2 34% ( 5,5% ARR; средно следење од 1,3 години) CIBIS-II 3 30% (11,0% ARR; просечно следење од 24 месеци) RALES 4 17% (3,0% ARR; просечно следење од 33,7 месеци) ШАРМ - алтернатива 5 19% смена Сепак, останува значителна смртност:

50% од пациентите умираат во рок од 5 години од дијагнозата Мекмареј и сор. Eur Heart J 2012; 33:; 2. Истражувачи на СОЛВД. N Engl J Med 1991; 325:; 3. Истражители на ЦИБИС-II. Лансет 1999; 353: 9 13; 4. Пит и сор. N Engl J Med 1999; 341: 709-17; 50; 5. Гренџер и сор. Лансет 2003; 362: 7726; 6. Одете и сор. Тираж 2014; 129: e28-e292; 7. Јенси и сор. Тираж 2013; 128: д; 8. Леви и сор. N Engl J Med 2002; 347:

4 Пониковски П, и др. Eur J Heart Fail 2016 & EHJ 2016 (достапно на Интернет) 6

5 препораки за кардиографија кај пациенти со сомневање или утврдена срцева слабост HFrEF HFmrEF HfpEF 7

6 Дефиниција на срцева слабост со зачувана (HFpEF), среден опсег (HFmrEF) и намалена фракција на исфрлање (HFrEF) 8

7 препораки за третман на пациенти со HF со зачувана ејекциона фракција и срцева слабост со исфрлачка фракција од среден опсег 9

8 препораки за дијагностички тестови кај пациенти со срцева слабост капацитет на железо 10

9 II а - индикација за недостаток на железо ПОТВРДИ-HF ефект на ив администрација на железо Пониковски и сор ЕХФ

10 Грегори Луис, презентирани на АХА научни сесии

11 Грегори Луис, презентиран на AHA научни сесии

12 Препораки за спречување или одложување на развој на очигледна срцева слабост или спречување на смрт пред појавата на симптомите 1. Метформин 2. Метформин плус емпаглифлозин цел на Hba1c во ДМ и ХФ> 7% 16

13 инхибитори на SGLT-2 - ре-апсорпција на бубрежната глукоза е блокирана. Гликоза Речиси целата филтрирана гликоза повторно се апсорбира во проксималната тубула од страна на транспортерите на натриум глукоза SGLT-2 и SGLT-1. Кај здрави лица, гломерулите се филтрираат со SGLT- 2 за приближно 90% во сегментот S1 + S2, приближно 180 гр глукоза на ден и SGLT-1 за приближно 10% во сегментот S3, SGLT-2 е одговорен

10% Ли Ј., Хан Х. Бубрег Int Suppl

14 Кардиоваскуларна смрт 3,7% наспроти 5,9% 38% намалување на релативниот ризик EMPA-REG, NEJM

15 Хоспитализација за срцева слабост 2,7% наспроти 4,1% 35% намалување на релативниот ризик EMPA-REG, NEJM

17 Терапија со лекови за HFrEF 21

18 Терапија со лекови за HFrEF 22

19 Нелинеарна врска помеѓу отчукувањата на срцето во мирување и појава на срцева слабост Мета-анализа: отчукувањата на срцето во мирување како фактор на ризик за појава на срцева слабост; n = (1.181 x инциденца на срцева слабост) Кан и сор., J Am Heart Assoc. 2015 година; 4: e001364

20 Терапевтски алгоритам за пациент со симптоматски HF со намалена фракција за исфрлање. (продолжение .)

21 м-р Рушицка ХФА 2016 година. Клиланд ЕХЈ 2013 Овозможува и не треба на CRT НЕ Да

22 Терапевтски алгоритам за пациент со симптоматски HF со намалена фрлена фракција. (продолжение .)

24 Терапевтски алгоритам за пациент со симптоматски HF со намалена фракција за исфрлање. 32 Yancy et al JACC 2016 година

25 LCZ696 ги подобрува поволните ефекти на NP системот и истовремено ги инхибира негативните ефекти на RAAS LCZ696 сакубитрил (производ) ANP BNP CNP ANP ANP BNP BNP CNP CNP NEP инхибитор (активен метаболит [LBQ657]) Valsartan NPR-A NPR-B NPR Неприлизин АТ 1 рецептор GTP cgmp cgmp ГТП ендоцитоза деактивирање на сигнал за рециклирање на рецептори NP каскада вазодилатација срцева фиброза/хипертрофија натриуреза/диуреза вазоконстрикција срцева фиброза/хипертрофија натриум/задржување на вода Левин и др. N Engl J Med 1998; Гарднер и сор. Хипертензија 2007 година; Wheена од сурутка. Ј Клин Инвест 2003 година; Нишикими и др. Кардиоваскуларен рез; Гуо и др. Cell Res 2001; од Луедер и сор. Circ Heart Fail 2013;

26 Кумулативна веројатност примарна крајна точка: смрт поврзана со CV или прва хоспитализација поради Срцева слабост 1,0 0,6 0,4 еналаприл сакубитрил/валсартан (LCZ696) сооднос на опасност = 0,80 [95% CI: 0,73-0,87] стр 27 37 продолжување на животот: години Клагет и сор., НЕЈМ 2015; 373: 2289 година

28 Кумулативна веројатност за режим на смрт Ненадејна срцева смрт 0,10 0,08 Еналаприл сакубитрил/валсартан (LCZ696) 0,06 0,04 0,02 0 Однос на опасност = 0,80 (95% CI: 0,68 0,94) стр = 0, денови од рандомизацијата Бр. изложени на ризик Сакубитрил/Валс Еналаприл Десаи и сор. Eur Heart J 2015; 36 (30): 1990-7; Податоци за датотеката. Протокол за клиничка студија CLCZ696B2314

29 VT и CHF Третман со бета-блокатор, MRA и сакубитрил/валсартан го намалува ризикот од ненадејна смрт и се препорачува за пациенти со HFrEF и вентрикуларни аритмии (како и за други пациенти).

30 Резиме Прогнозата за CHF е многу слаба Стандардна терапија: ACE-I/ARB, BBs, MRA, IVA и уреди; Прогнозата е сè уште слаба CRT: 1a индикација за LSB/QRS> 150ms Sacubitril/Valsartan: 1b индикација, EF 31 Случај 1 Параметар на пациент NYHA II Пол вредност Femaleенска возраст, години 55 етиологија исхемична кардиомиопатија LVEF,% 35 придружни заболувања NYHA класа крвен притисок, mmhg DM, HTN II 132/70 срцев ритам, вртежи во минута 66 E/E 15 креатинин, mol/l 98 K, meq/l 4,2 NT-proBNP, стр/мл Тековна медицина 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg LCZ 696? BNP = натриуретичен пептид од типот Б; ДМ = дијабетес мелитус; HTN = хипертензија; JVP = југуларен венски притисок; LVEF = фракција за исфрлање од левата комора; NYHA = Здружение за срце во Yorkујорк; NTproBNP = Н-терминален натриуретичен пептид про-б-тип

32% од пациентите PARADIGM-HF: 70% NYHA II 70% од пациентите биле NYHA класа II поголема отколку кај SOLVD-T (57%), веројатно поради поголема употреба на лекови/уреди за модификација на болеста пред уписот во PARADIGM-HF NYHA класа II NYHA класа III SOLVD-T N = 2569 ДОДАТЕН ШАРМА N = 2548 HEAAL N = 3834 RAFT N = 1798 SHIFT N = 6505 EMPHASIS-HF N = 2737 PARADIGM-HF N = 8442 McMurray et al. Еу Ј срцево слабост. 2014 година

33 Активирање на срцевиот RAAS за време на боење со CHF Ang II Нормално лачење на ICM DCM Срцев Ang II (pg/min/g) 79 пациенти * * * I II III IV NHYA DCM ICM Нормално 56 Serneri et al., Circ Res 88:, 2001

34 Срцева/бубрежна функција Срцева слабост не е стабилна! стабилна фаза NYHA II нестабилна фаза AHF стабилна фаза NYHA II хоспитализација поради WHF срцево/време на бубрежна функција 1. Ала и сор. Срцева слабост Рев. 2007; 12: 91 5; 2. Клиланд и сор. Eur Heart J 2003; 24:; 3. Георгиаде и др. Am J Cardiol 2005; 96: 11G 17G

35 Бета-блокатори кај пациенти со стабилна хронична срцева слабост: Студија за ЦИБИС-II (1999) Истражувачи и комитети на ЦИБИС-II. Лансет 1999; 353 (9146): 9-13.

36 Ефект на третмани во стабилна срцева слабост Валсартан Кон и сор. N Engl J Med 2001; 345 (23): Defi Sport 63% NYHA II Stable HF 37 Case 1 NYHA II-Параметар на пациент Пол вредност Femaleенска возраст, години 55 Етиологија Исхемична кардиомиопатија LVEF,% 35 придружни заболувања NYHA класа Крвен притисок, mmhg DM, HTN II 132/70 срцев ритам, врнежи во минус 66 U/E креатинин, mol/l`15 98 K, meq/l 4,2 NT-proBNP, стр/мл Тековни лекови 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5mg, Eple 50mg Дали размислете за препишување на LCZ 696 на овој пациент? BNP = натриуретичен пептид од типот Б; ДМ = дијабетес мелитус; HTN = хипертензија; JVP = југуларен венски притисок; LVEF = фракција за исфрлање од левата комора; NYHA = Здружение за срце во Yorkујорк; NTproBNP = Н-терминален натриуретичен пептид про-б-тип

38 Ризик од примарен исход NT-proBNP влијае на стапката на последователен настан NT-proBNP 1000 HR = 0,41 (0,29,0,58) p 39 NT-proBNP Вредности кај пациенти третирани со сакубитрил/валсартан наспроти еналаприл до првите 8 месеци средна N-терминал про Б тип натриуретичен пептид (NT-proBNP) Michael R. Zile et al JACC 2016

40 Случај 1 Параметар на пациент NYHA II Пол вредност Femaleенска возраст, години 55 Етиологија Исхемична кардиомиопатија LVEF,% 35 Коморбидитети крвен притисок во класа NYHA, mmhg DM, HTN II 132/70 срцев ритам, вртежи во минута 66 E/E 15 креатинин, mol/l 98 K, meq/l 4,2 NT-proBNP, pg/ml Тековна лекови 1900 Ram 2x5mg, Meto 2x100mg, Torasemid 5 mg, Eple 50mg Дали размислувате да му препишете LCZ 696 на овој пациент? Параметар Крвен притисок, mmhg Вредност 133/65 срцев ритам, вртежи во минута 65 NYHA класа Е/Е Креатинин, мол/л II К, мек/л 4,8 NT-proBNP, стр/мл Тековна медицина 836 LCZ 2x200mg BNP = натриуретичен пептид од типот Б; ДМ = дијабетес мелитус; HTN = хипертензија; JVP = југуларен венски притисок; LVEF = фракција за исфрлање од левата комора; NYHA = Здружение за срце во Yorkујорк; NTproBNP = Н-терминален натриуретичен пептид про-б-тип

41 Основна терапија соодветна на сцената 2017 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV диуретици АКЕ инхибитори (АТ1 блокатори) бета блокатори Симптом. Терапија специфична Основна терапија Терапија Антагонизам на алдостерон * * EF 42 ЦРВЕНИ ЗНАМИ на нестабилна срцева слабост Клинички параметри Серумски биомаркери Хемодинамички параметри Психосоцијални фактори

43 ЦРВЕНИ ЗНАМИ на нестабилна срцева слабост Коморбидитети: ДМ, бели дробови, железо, ко-лекар. Клинички параметри Едем, 6MWT MI/TRI, Vofli серумски биомаркер Хемодинамички параметри Вредности на бубрезите/Na БНП, Троп психосоцијални фактори Срцева фрекфенција Звук на белите дробови Депресија

44 Основна терапија соодветна на сцената 2017 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV диуретици АКЕ инхибитори (АТ1 блокатори) бета блокатори антагонизам на алдостерон * Симптом. Терапија специфична Терапија * EF 150 ms EF 70bpm Напредна терапија за жалби 68 (дигиталис)