Стандардизирана постапка во претхоспитална фаза на мозочен удар

Стандардизиран пред-болнички менаџмент на мозочен удар

Кеслер, Кристоф; Кау, Александар В. Набави, Дариус Г. Глан, Јцрг; Гронд, Мартин; Бусе, Ото

стандардизирана

  • предмети
  • Автори
  • Бројки и табели
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Позадина: Важен јаз во синџирот на снабдување за пациенти со мозочен удар е стандардизирана грижа за пациенти со мозочен удар во фаза пред-болница.

Методи: Истражување на селективна литература, земајќи ги предвид националните и меѓународните упатства (ДГН, ЕСО, АХА/АСА) за мозочен удар.

Резултати: Високо ниво на докази докажува дека пациентите со мозочен удар мора да бидат примени во специјализирана установа (единица за мозочен удар) што е можно поскоро. Едноставни, чувствителни тестови за скрининг што може да ги користи немедицински, обучен медицински персонал се достапни за снимање на удари на лице место. Постојат доволно научни докази за кардиопулмонална стабилизација и администрација на кислород во случај на знаци на хипоксемија во терапевтските мерки што треба да се спроведат во предихоспитални услови. Прецизна документација за невролошкиот статус, појава на симптоми, тековни лекови и претходни болести, вклучително и претходни операции, е задолжителна. Понатаму, пациентите, особено потенцијалните кандидати за лиза, треба да бидат регистрирани во целната болница. Терапијата со аспирин или хепарин без слики на мозокот не смее да се започне на самото место или за време на транспортот.

Заклучоци: Во фаза пред-болница треба да биде насочена кон највисока можна чувствителност за сомневање за дијагноза на мозочен удар. Погодените пациенти треба да бидат упатени во специјализирана установа (единица за мозочен удар) со најголем приоритет. Оптималниот процес за време на претхоспиталната фаза бара непречена соработка помеѓу сите вклучени медицински професионални групи (часови за консултации, болничари, центар за контрола на спасување, лекари за итни случаи, лекари за прием).

Мозочниот удар е важна акутна болест. Здравствено-економската потреба за сеопфатна итна помош за пациенти со мозочен удар е препознаена. Во акутната фаза на исхемичен мозочен удар, системската тромболиза досега беше единствената опција за третман одобрена за лекови и закони, докажана со студии (1). За да може да се користи оваа опција за терапија, мора да се запази најтесниот можен временски прозорец помеѓу почетокот на настанот и лизата („Времето е мозок“) (2, 3). Од друга страна, докажано е дека пациентите кои не се лизирани имаат корист и од третман во единица за мозочен удар („компетентноста е мозок“) (4-6). Германското друштво за неврологија (ДГН) и германското друштво за мозочен удар (ДСГ) изготвија упатства за терапија со акутен мозочен удар (1). Покрај тоа, стандардизираните постапки (Стандардни оперативни процедури [СОП]) прилагодени на локалните услови се основен услов за сертифицирање како единица за мозочен удар од страна на Германското друштво за мозочен удар (ДСГ) и Германската фондација за мозочен удар (СДСХ). Во моментов нема споредливи упатства за стандардизирана постапка за првата фаза на третман на мозочен удар.

Пред-болничката фаза се дефинира како интервал помеѓу почетокот на мозочниот удар и приемот во болницата. Структуриран пристап пред да стигне до болницата претставува основа за успешна акутна терапија во единицата за мозочен удар. Овој структуриран пристап обезбедува:

  • скратен период на индукција
  • оптимална документација за анамнезата, времето на настанот, придружните лекови и претходните болести или операции.

Следното е извештај за резултатите од работната група „Предхоспитална фаза“ формирана од Германското друштво за мозочен удар.

Извршено е литературно пребарување во базата на податоци на PubMed користејќи ги изразите за пребарување „претхоспитален мозочен удар“, „нега предхоспитален мозочен удар“, алатка за скрининг на мозочен удар “,„ мозочен удар на ургентна служба “ Прегледаните апстракти беа прегледани и, доколку е соодветно, се анализираат написите. Беа анализирани само рандомизирани, контролирани студии со клинички значајни крајни точки (смртност, трајна попреченост, потреба за долготрајна нега, невролошки мерлива промена) или, доколку не се достапни, потенцијални наб studiesудувачки студии со избалансирани групи.

Проценката на основните изјави на одделните публикации беше извршена со класификација во една од четирите класи на докази (ЕК) I до IV според класификацијата на Европската федерација на невролошки друштва (EFNS) (кутија gif ppt) (7). Упатствата за исхемичен мозочен удар на Германското друштво за неврологија, Европската организација за мозочен удар и Американското здружение за мозочен удар/Американското здружение за срце исто така беа земени предвид при формулирање на клиничките препораки.

Идентификација на пациент со мозочен удар од медицински или немедицински персонал

И персоналот на контролниот центар за спасување, кој ја контролира употребата на брза помош, како и првично контактираниот персонал за консултации во практиките на лекарите-резиденти мора да бидат во можност со најголема можна точност да утврдат дали пријавениот настан е мозочен удар со употреба на стандардизирани филтерски прашања кои бараат итна индикација за прием (ЕЛ II) (8-12).

Табела 1 (gif ppt) ги покажува прашањата што вработените во центарот за контрола на спасување (диспечер) мора да ги постават на повикувачот. Потребна е соодветна обука на персоналот.

Пациентите со мозочен удар мора итно да се пренесат во единица за мозочен удар со амбуланта (ЕК I). Одлуката дали е неопходна придружба на итен лекар се заснова на препораките на Сојузната медицинска асоцијација (13), службата за спасување. Прашањето за почетокот на невролошките симптоми или последната точка во трага во која не се присутни новите симптоми е задолжително. Колку е пократко времето од почетокот на жалбата, толку е поголема потенцијалната терапевтска добивка (ЕЛ I) (2, 3) и поитна хоспитализација.

Клучните зборови: Ненадејна парализа, акутно говорно оштетување или оштетување на видот, најсилна главоболка за прв пат, како и намалена будност мора да се сметаат како предупредувачки известувања („црвени знамиња“), кои овозможуваат непосреден прием во болница во болница со единица за мозочен удар (ЕК I) при заобиколување на општ лекар Службата за итни случаи и матичниот лекар мора да резултираат (3). Оваа препорака се заснова на постојано репродуктивни резултати од мета-анализи за позитивниот ефект на третманот врз специјализирана единица за мозочен удар. Неколку студии покажаа дека прогнозата на пациентот зависи во голема мера од латентноста помеѓу почетокот на симптомите на мозочен удар и почетокот на тромболитичката терапија (3, 12). Мета-анализата на Кокрајн во 2007 година откри едно:

  • 14% намалена шанса за смрт по мозочен удар (стапка на настан 22,5% наспроти 26,6%; апсолутно намалување на ризик [ARR] 4,1%; коефициент коефициент [ИЛИ] 0,83; 95% интервал на доверба [CI] 0, 71-0,96; p = 0,01)
  • 18% намалена шанса за смрт или сместување во установа за нега (стапка на настан 36,4% наспроти 41,8%; ARR 5,4%; ИЛИ 0,80; 95% CI 0,70-0,90; p = 0, 0005),
  • 18% намалена шанса за смрт или зависност од нега (стапка на настан 53,0% наспроти 56,5%; ARR 3,5%; ИЛИ 0,83; 95% CI 0,72-0,96; p = 0,01 ) поради првичен третман на единица за мозочен удар (8).

Анализите на подгрупите не открија разлика во влијанието на третманот со единица мозочен удар во зависност од полот, возраста (над 75 години) и сериозноста на мозочниот удар. Во здружената анализа на студијата за тромболиза, ОР за добар функционален резултат по три месеци падна од 2,81 (95% CI 1,75-4,50) во групата пациенти кои биле тромболизирани во рок од 90 минути со секој 90-минутен тест. Ниво на латентност до незначителен 1,15 (95% CI 0,90-1,47) во групата третирана помеѓу 271 и 360 минути (14).

Листа за проверка и БРЗ тест на лице место

Покрај појавата на симптомите и нивниот тек (спонтано подобрување, влошување или стабилност на симптомите), персоналот за итни случаи кој прво лекува мора да регистрира потенцијални контраиндикации за тромболиза со цел да му се олесни на лекарот специјалист во единицата за мозочен удар да ги утврди индикациите за тромболиза: Важни контраиндикации се:

  • малигни заболувања
  • Операции во изминатите три месеци
  • инвазивни мерки (пункции) во последните четири недели
  • претходни хеморагични настани
  • постоечка терапија со антикоагуланси
  • познати нарушувања на коагулацијата.

Постојат неколку валидирани тестови за стандардизиран скрининг на мозочен удар, што може да го користат и немедицински професионалци (ЕЛ II) (10-12, 15). Бидејќи овие тестови имаат лажна негативна стапка од најмалку 5%, негативниот тест дефинитивно не исклучува мозочен удар. FAST (тест за лице-рака-говор-тест), добиен од скалата за претхоспитален удар во Синсинати, најде широко распространета употреба во Европа (Табела 2 gif ppt). Со помош на овој инструмент за скрининг, може да се постигне најголема чувствителност од 95% во компаративна студија, но со неповолна специфичност од 56% (15).

За целите на обезбедување на што поголем број пациенти на тромболитичка терапија, сепак, акцентот на максималната чувствителност е најважен. Точна и сигурна употреба на FAST тестот бара специфична обука. Табелата 2 ги прикажува предметите на списокот за проверка на мозочен удар за персонал за итни случаи за прв пат.

Практична постапка пред и за време на транспортот

Секој пациент со мозочен удар, кој може да се лекува во рок од шест часа од почетокот на симптомите во болница со стручна единица за мозочен удар, во принцип е кандидат за тромболиза или ендоваскуларна интервенција, под услов да не постои очигледна контраиндикација (ЕЛ II - III) (2, 16– 19) Предвремено известување на кандидатот за лиза до одговорниот тим за мозочен удар по телефон е од суштинско значење и помага да се заштеди дополнително време (EK III) (20).

За вистинското времетраење на фазата пред-болница, достапни се голем број на студии од нации и региони со многу различни општи фази на социо-економски развој и со многу променливи здравствени системи и структури. Во сеопфатна глобална мета-анализа, широк спектар на процентот на пациенти со претхоспитална фаза од 95%, ЕЛ IV за пред-болничка употреба). Како што покажаа пилот студии, ваквиот пристап има предност во однос на преживувањето за пациентите кои биле третирани со О2 веднаш по приемот во болница (ИЛИ 0,45; 95% ЦИ 0,23-0,90; p = 0,023) (ниво III) (23). Понатаму, може да се забележи помал волумен на инфаркт во МНР дифузионо изложено кај пациенти кои биле третирани со О2 за хипоксемија (24). Општата администрација на кислород не е индицирана (ЕЛ IV).

Циркулацијата мора да се стабилизира пред транспортот. Ако крвниот притисок е хипертензивен, потребна е терапевтска интервенција ако надминува 220 mmHg систолен или 120 mmHg дијастолен (1) (ниво IV). Во случај на артериска хипотензија RR систолен под 120 mmHg, земајќи ги предвид можните контраиндикации (тешка срцева слабост), индицирана е администрација на раствор на електролит или физиолошки раствор на NaCl (ниво IV) (ниво IV) (25, e1). Во случај на хипогликемични вредности под 60 mg/dL (11 mmol/L), треба да се внимава особено да се обезбеди доволно внесување на течност (ниво IV) (e2, e3). Важно е да не се даваат никакви антитромботични или супстанции што ја инхибираат тромбоцитната агрегација пред резултатот од сликата на мозокот, т.е. диференцијација помеѓу исхемичен инфаркт и церебрална хеморагија.

Табела 3 (gif ppt) ги покажува најважните терапевтски мерки на лице место и за време на транспортот.

Примопредавање во болницата

Спасувачкиот персонал треба да осигури дека информациите добиени од претхоспиталната болница се пренесуваат на тимот во болницата кој ќе спроведе понатамошно лекување (ЕК IV). Следните информации треба да се соопштат со употреба на структурирано кратко предавање:

  • Време на појава на симптоми или последен пат без нов дефицит
  • Вид на жалба
  • релевантни коморбидитети
  • Информации за преморбидното ниво
  • Комуникација на телефонскиот број на роднините за непосреден контакт со деталната анамнеза
  • тековни лекови.

Еден критериум за добро функционирање на единицата за мозочен удар е, меѓу другото, и организација на добро структурирана фаза пред-болница. Главната цел треба да биде одржување на временскиот прозорец помеѓу мозочен удар и прием во болница што е можно помал преку добра организација.

Ракописот е создаден со соработка на Г. Ф. Хаман, Клиника за неврологија на клиниките д-р Хорст Шмит, Висбаден

Конфликт на интереси
Проф. Кеслер доби надоместок за надоместоци за учество, како и патни трошоци и трошоци за сместување од Брингер Ингелхајм. За подготовка на предавања тој добил хонорари од Брингер-Ингелхајм, Глаксо-Смитклин, Johnонсон-Johnонсон, Јансен-Силаг, Санофи и Фајзер. За спроведување на клинички студии тој добил такси на сметка на клиника од трети лица од Сервиер, Пајон и Ферер.

Д-р Кау добил надомест за патните трошоци и трошоците за сместување од Бристол-Маерс Сквиб. Тој добил хонорари од Бостон Сајеншл ГмбХ, Кордис ГмбХ и Бристол-Мејерс Свиб за подготовка на настани за напредна научна обука. За спроведување на клинички нарачани студии, тој доби надоместоци за трошоци од Paion Deutschland GmbH и Servier GmbH.

Проф. Наваби доби консултантски такси од Тромсдорф и БМС. Тој доби надоместок за такси за учество на конференција, како и патни трошоци и трошоци за сместување од Boehringer Ingelheim. Тој доби хонорари од Санофи, Боерингер Ингелхајм, Фајзер и Новартис за подготовка на настани за напредна научна обука.

Д-р Глан доби надомест за надоместоци за учество на конференција, како и трошоци за патувања и сместување од Boehringer Ingelheim. Тој исто така има добиено и предавања од Бохрингер Ингелхајм. Тој доби хонорари за спроведување на клинички нарачани студии од Boehringer, Cato Research, Schering-Plough, Trommsdorff, IntercoorNet, Sanofi и PhotoThera.

Проф. Гронд добил надоместок за консултантски услуги и надомест на надоместоците за учество на конференција од Boehringer Ingelheim, Bayer Vital и Sanofi Aventis. Тој исто така добил надомест за патните трошоци и трошоците за сместување од Бохерингер Ингелхајм, Санофи Авентис, Баер Витал и Лундбек. Тој има добиено хонорари за предавања од Boehringer Ingelheim, Sanofi Aventis, Bayer Vital, Lundbeck, BMS и Solvay. Тој добил финансирање за истражување од Boehringer Ingelheim.

Проф. Бусе доби хонорари за предавања од Boehringer Ingelheim.

Проф. Хаман има добиено консултантски такси од Бристол Маерс Сквиб и Боерингер Ингелхајм и Тромбогеници. Доби хонорари за предавања од Boehringer Ingelheim, Sanofi, Aventis Glaxo Smith GmbH и Bayer Vital. Тој исто така доби поддршка од студијата од Сервиер Фарма ГмбХ.

Датуми на ракописи
доставено: 12 јули 2010 година, прифатена ревидирана верзија: 7 декември 2010 година

Адреса за авторот
Проф. медицински Д-р Х. в Кристоф Кеслер
Универзитетска невролошка клиника
Универзитетот Ернст Мориц Арндт во Грајфсвалд
Zauerbruchstrasse
17475 Грајфсвалд
[email protected]

Стандардизиран пред-болнички менаџмент на мозочен удар

Позадина: Недостатокот на стандардизиран третман пред-болница е слаба алка во грижата за пациентите со акутен мозочен удар.

Методи: Селективен преглед на литературата за акутен мозочен удар, со разгледување на тековните упатства во Германија и други земји (DGN, ESO, AHA/ASA).

Резултати: Задолжителниот, непосреден трансфер на пациенти со акутен мозочен удар во специјализирана единица за мозочен удар е поддржан од докази на високо ниво. Достапни се едноставни, чувствителни скрининг тестови за дијагностицирање на мозочен удар, кои можат да се извршат на терен од обучен персонал за итни медицински не-лекар. Во однос на претхоспиталното лекување, соодветни научни докази поддржуваат кардиопулмонална стабилизација, како и додаток на кислород доколку има знаци на хипоксемија. Невролошките наоди на пациентот, времето на појава на симптомите, тековните лекови и минатото медицинска и хируршка историја мора да бидат прецизно и темелно документирани. Болницата што прима мора да биде информирана за претстојното пристигнување на пациентот што е можно порано, особено во случаи кога процедурите за реканализирање сè уште се терапевтска опција. Третманот со аспирин или хепарин не смее да се започне in situ, т.е. без претходна слика на мозокот.

Заклучок: Во фаза пред-болница на испорака на нега на мозочен удар, целта за висока стапка на фаќање најдобро може да се постигне со употреба на соодветни дијагностички тестови со максимална чувствителност. На пациентите со сомневање за акутен мозочен удар треба да им се даде најголем приоритет за трансфер во специјализирана единица за мозочен удар. Оптималната претхоспитална грижа бара непречено функционирање на соработката на сите вклучени професионалци, од персонал што работи во медицински сестри и медицински сестри до болничари, диспечери, лекари од итна медицинска помош во областа и прием на лекари во болницата.

Како да цитирам
Кеслер Ц, Кав АВ, Набави ДГ, Глан Ј, Гронд М, Бусе О:
Стандардизирано пред-болничко управување со мозочен удар. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (36): 585-91. ДОИ: 10.3238/arztebl.2011.0585