Стапка на преживување на системите за валвула со помош на не-гравитација за терапија со хидроцефалус
Од независна област на работа Детска неврохирургија на Медицинскиот факултет Charité Universitätsmedizin Берлин РАСПОРЕДУВАЕ Стапка на преживување на системите за валвула со асистенција на гравитација за хидроцефалус терапија кај деца и адолесценти за да се добие академска диплома Doctor medicinae dentariae (Dr. med.dent.) Iaулија Фелтен-Зајферт од Берлин-Мите
Рецензент: 1. Прив.-Доз. Д-р медицински Е.-Ј. Хаберл 2. Проф. медицински М. Шуман 3-ти прив.-Доз. Д-р медицински хабил M. J. Fritsch Датум на докторат: 18 ноември 2011 година
СОДРИНА 1 ВОВЕД 6 2 ПРЕГЛЕД НА ЛИТЕРАТУРА 9 2.1 Анатомија на вентрикуларниот систем 9 2.2 CSF физиологија 10 2.3 Хидроцефалус 11 2.3.1 Епидемиологија 12 2.3.2 Вроден хидроцефалус 13 2.3.3 Стекнат хидроцефалус 14 2.4 Терапија на хидроцефазолок 151. 2.1.1 варијанти 151. 2.1.1. Цистерностомија (= III. Вентрикулостомија) 16 2.4.1.2 Аквадуктопластика 17 2.4.2 Надворешна вентрикуларна дренажа 18 2.4.3 Терапија со лекови 18 2.4.4 Операција на шант 19 2.4.4.1 Вентили 21 2.4.4.2 Можни компликации од операција на шант 31 2.5 Број 35 3 МАТЕРИЈАЛ И МЕТОД 36 3.1 Пациенти 36 3.2 Критериуми за вклучување 37 3.3 Критериуми за исклучување 37 3.4 Статистичка евалуација 38 3.4.1 Крајни точки 39 3.4.2 Групи на вентили 39 3.5 Параметри на испитување 40 3.6 Статистичка анализа 41 4 РЕЗУЛТАТИ 43 4.1 Демографски податоци 43
4.1.1 Пол 43 4.1.2 Возраст за време на операцијата 43 4.1.3 Етиологија 44 4.1.4 Предвремено раѓање 46 4.1.5 Предвременост во недели на бременост 48 4.1.6 Епилепсија 48 4.1.7 Групи на вентили 49 4.1.8 Времетраење на набудување 50 4.1.9 Хируршка мерка (Прва имплантација наспроти замена на вентил) 51 4.1.10 Индикација за замена на вентил (n = 37) 53 4.2 Резултати од времето на преживување на вентилот (корелации) 54 4.2.1 Влијание на возраста врз времето на преживување на вентилот 54 4.2.2 Влијание на термин родени/предвремено родени на време на преживување на вентил 55 4.2. 3 Влијание на дизајнот на вентилот врз времето на преживување на вентилот кај сите вентили и вентилските групи 56 4.2.4 Влијание на првичните имплантации наспроти замена на вентилите врз времето на преживување на вентилите 57 5 ДИСКУСИЈА 58 5.1 Материјал и метод 58 5.1.1 Материјал 58 5.2 Статистичка проценка 61 5.3 Резултати од параметрите за испитување 61 5.3. 1 Пол 61 5.3.2 Возраст за време на операцијата 61 5.3.3 Етиологија на вкупната популација на пациент 62 5.3.4 Предвремено породување 64 5.3.5 Епилепсија 65 5.3.6 Вентилски групи 65 5.3.7 Времетраење на набудување 67 5.3.8 Почетна имплантација наспроти замена на вентил 67 5.3.9 Индикации за замена на вентил 68 5.3.9.1 Инфекција 68
5.3.9.2 Подводнување (заради опструкција) 74 5.3.9.3 Преголема дренажа 75 6 ИЗЛЕГ 76 76 ЛИСТЕРАТУРСКА СПИСОК 78 8 ПРИЛОГ 87 8.1 Објаснување на поимите 87 8.2 Список на кратенки 89 8.3 Список на бројки 90 8.4 Список на табели 92 8.5 Список на дијаграми 93 8.6 Видео на наставните планови 94 8.7 968 Огласи
17 Стенозата на аквадуктот може да се третира ендоскопски на следниов начин: Наместо анатомски наменет проток на CSF од III. Комора преку аквадуктот во IV. Комора, можната пречка во оваа област се заобиколува со дозволување на алкохолот да помине низ отворот на подот на III. Коморите можат да течат директно во надворешните простории за алкохол [Кифер 2002]. Така, алкохолот се испушта во предпонтинската цистерна без странски тела. Вентрикулоцистерностомијата сега треба да се класифицира како стандардна процедура во ендоскопска терапија за стеноза на аквадукт [Кифер 2002]. 2.4.1.2 Аквадуктопластика Тука, стегањето се протега со употреба на инструмент и, по избор, се разделува со употреба на катетер. Аквадуктопластијата треба да се користи само во локализирани тесни премини кои можат да се поминат без голем отпор. Во сегашно време, има неколку достапни сигурни емпириски вредности [Кифер 2002]. Аквадуктиопластиката со помош на катетер има своја посебна индикација за нарушувањата на одливот на четвртата комора.
22 преголема дренажа често се јавува поради хидростатскиот притисок што дејствува во вертикална положба, т.н. ефект на сифон. Со цел да се избегне овој ефект, беа развиени неколку можни решенија во следните генерации на вентили. Проксимални и дистални процепи на вентили (диференцијален притисок на технологија) Сл. 7: Кодман-Раимонди-Унишунт, [www.med-rz.uniklinik-saarland.de/hydrocephalus] Дисталниот процеп на вентилот се состои од затворена силиконска цевка со дистална Надолжните слотови се вградени на крајот (слика 7). Ако нема висок внатрешен притисок, усните на овој силиконски процеп се притискаат цврсто заедно; вентилот е затворен. Кога притисокот се зголемува, отворот се отвора. Усните на процепот на силиконот се разминуваат и откриваат отвор низ кој тече алкохолот [Кифер 2002]. Карактеристиките на протокот зависат од должината и бројот на процепите, модулот на еластичност на силиконот, дебелината на wallидот, степенот на флексија и, до одредена мерка, и од пластичната деформација. Површински својства и облоги (на пример, со графит или тефлон) [Aschoff et al. 1994].
24 не се враќа во првобитната форма (силиконски мемориски ефект) [Кифер 2002]. Вентили топчести во конуси (технологија на диференцијален притисок) Сл. 10: Стандарден вентил Кордис-Хаким, [www.med-rz.uniklinik-saarland.de/hydrocephalus] Со вентили топчести конуси, кои се наоѓаат во нивните Во согласност со основните карактеристики на вентилите за диференцијален притисок, топката се притиска со спирална пружина во метален конус како инка. Силата со која пролетта ја притиска топката во конусот го одредува притисокот на отворот на вентилот. Ако разликата во притисокот низ краевите на вентилот е поголема од контактниот притисок на пружината, вентилот се отвора. Карактеристиките на проток на овој вентил се одредуваат според тензијата на пружината, должината на пружината, карактеристичната крива на пружината, дијаметарот на топчето и дијаметарот на конусот. Оваа конструкција на вентилот е природно подложна на преголема дренажа, но работи многу прецизно [Кифер 2002]. На слика 10 е прикажан топчесто-конусен вентил, но во различен дизајн без спирална пружина. Четирите досега претставени принципи на вентил, сите произлегуваат од прелиминарните фази развиени во 1950-тите.
30 Единица за антисифон Слика 16: Анти-сифон-уред (АСД), [www.med-rz.uniklinik-saarland.de/hydrocephalus] Функционалниот принцип на Антисифонскиот уред (АСД) го користи таканаречениот ефект на сифон, ефект на вшмукување што резултира со се потпира на исправена личност преку хидростатската колона за вода во системот за периферно црево на крајниот крај на вентилот. Еластична мембрана во антисифонскиот уред се одвраќа со вшмукување и го затвора преминот. Само кога повеќе нема вшмукување, еластичната мембрана се враќа во првобитната состојба и дозволува алкохолот повторно да тече [Кифер 2002]. Ефектот на сифон мора да биде вклучен во пресметката на дизајнот на вентилот заедно со проксималниот притисок. Неговото занемарување е главната причина за прекумерното одводнување на конвенционалниот диференцијален вентил под притисок поврзано со дизајнот. Сл. 17: ПС-Медицински-Сифон-Контролен-Уред, СЦД), [www.med-rz.uniklinik-saarland.de/hydrocephalus] Решението за анти-сифон-уред е секогаш отворено кога е во мирување и се затвора само кога е затворено Вшмукување се применува на контролната дијафрагма. Спротивното се однесува на решенијата наречени уреди за контрола на сифон (сп. Комбинирани вентили). Тука мембраната е во позиција на мирување во позиција што го блокира протокот на алкохол. Лаги
Под-дренажа Под-дренажата е прикажана со карактеристични ознаки на притисок и е предизвикана од прекумерна отпорност во системот за дренажа (шант) или апсорпција на алкохол (абдомен). Можни причини се несоодветен избор на вентили, физиолошка промена на условите за дренажа како резултат на раст или зголемување на телесната тежина, избор на погрешно ниво на притисок со прилагодливи вентили или внатрешна (блокада на катетерот) или надворешна (псевдоциста) опструкција на системот за одводнување. При дијагностичко снимање, зголемениот вентрикуларен систем е често, но не и задолжителен, видлив [Goeser et al. 1998]. Преголема дренажа Сл. 18: Одводнување на алкохол со диференцијален вентил под притисок што лежи и стои со ефект на преголема дренажа [според Кристоф Миетке ГмбХ & Ко КГ 2010] Преголемата дренажа се дефинира како нефизиолошки висока дренажа на алкохол. Преголемата дренажа се јавува кога се исцеди повеќе од количината на CSF што е потребна за одржување на физиолошкиот притисок (види Табела 2). Преголемата дренажа се јавува кај сите диференцијални вентили под притисок (ДД) во зависност од положбата, бидејќи тие не можат да избегнат градиент на притисок помеѓу лежечката и исправената положба. Затоа, тие мора да се комбинираат со антисифонска единица.
34 Табела 2: Развој на прекумерна дренажа поради разлики во притисокот во вертикална положба Регион Градиент на притисок [cm H2O] Абдоминална празнина 0 Отворање на вентилот 10 Хидростатичен притисок 50 Како резултат на негативен интракранијален притисок -40 Табелата 3 покажува можни компликации од преголема дренажа. Табела 3: Можни последици од прекумерна дренажа според Кифер [Кифер 2002] Бр. Последици од прекумерна дренажа 1 Просечна комора 2 Субдурален излив, субдурално крварење (хематоми) 3 Блокирање на вентрикуларен катетер/инсуфициенција на шант 4 Констрикција на одделни делови на вентрикуларниот систем
Следниот графички преглед има за цел да ги разјасни критериумите за вклучување и исклучување и да ја демонстрира разбирливоста на статистичката анализа. 131 пациент се запишал 48 (поради неразбирливи податоци) 63 отпаднат 5 (починал, нема сомневање за откажување на вентилот) 10 (примен PAEDI-GAV вентил) 68 оценета 31 група А (почетна имплантација VP или VA шант) 37 група Б (замена на вентил VP-Shunt) Сл. 19: Шематски преглед на колективот на пациентот 3.4 Статистичка евалуација Во статистичката евалуација, целиот колектив на пациенти со 68 деца-пациенти беше оценет во однос на параметрите за испитување наведени во Табела 6. Ако популацијата на пациентот е поделена според првичните имплантации и промените на вентилите, се добиваат следниве групи: Група А ја вклучува популацијата на пациенти од 31 дете-пациент, кој примил прв имплант во периодот на набудување. Групата Б вклучува колектив од 37 деца-пациенти; овие мораше да претрпат промена на вентилот за време на периодот на набудување. Во групацијата, не беше направена понатамошна разлика во однос на промените на вентилите извршени пред почетокот на студијата.
3.5 Параметри за преглед 40 Колективот на пациенти беше оценет во однос на следните параметри за испитување. Табела 6: Не. Параметри на испитување Параметри на преглед 1 Пол 2 Возраст за време на операцијата 3 Средна возраст 4 Етиологија 5 Предвремено породување 6 Предвремено раѓање во недели на бременост 7 Епилепсија 8 Распределба на групите на валвула 9 Период на набervationудување во месеци 10 Хируршка мерка (прва имплантација наспроти замена на вентил) Возраст на времето на преживување на вентилот 13 Влијание на терминот/предвремено породување врз времето на преживување на вентилот 14 Влијание на дизајнот на вентилот на времето на преживување на вентилот 15 Влијание на дизајнот на вентилот на времето на преживување на вентилот за групите на вентилот