Swiss Medical Journal - Напредок во нефрологијата Поволно за пациентите и трошоците
ДОИ: https://doi.org/10.4414/saez.2017.06160
Публикација: 08.11.2017
Лекар од Швајцарија 2017 година; 98 (45): 1484-1486
Приклучоци тастатура_arrow_up тастатура_рола_долу
Нефролошки оддел HUG, претседател на швајцарското друштво за нефрологија
Поретката прогресија на заболување на бубрезите до терминална бубрежна инсуфициенција е малку видлива, но јасно е присутна придобивка за пациентот, што исто така носи долгорочни предности на трошоците. Секој пациент чија прогресија кон дијализа може да се избегне, ужива повисок квалитет на живот - и заштедува околу 250.000 франци во трошоци.
Дијализа и трансплантација на бубрег кои се нудат во Швајцарија од 1970-тите, им овозможија на илјадници луѓе да живеат и покрај несоодветната функција на бубрезите. Од 1970-тите, употребата на овие методи за замена на бубрезите постојано се зголемува, така што во моментов повеќе од 10.000 луѓе во Швајцарија се живи благодарение на овие третмани [1]. Стекнатото време за преживување е често значајно: 55% од луѓето на возраст меѓу 18 и 64 години кои мораа да се потпрат на ваква постапка во 2004 година, сè уште беа живи 10 години подоцна.
Г-ѓа Х страда од вродена бубрежна болест која напредува кон терминална инсуфициенција на возраст од 30 години. Започнува амбулантско перитонеална дијализа, што и овозможува да продолжи да работи со полно работно време како ревизор. Исто така, таа е ставена на списокот на чекање за трансплантација на бубрег. Нејзиниот сопруг сака да донира бубрег, но има поинаква крвна група. По две години перитонеална дијализа, пациентот е сè повеќе уморен и може да продолжи да работи само со голем напор. Двојката се определува за некомпатибилна трансплантација со АБО, што е можно во Швајцарија веќе неколку години (затоа што имаат различни крвни групи). Трансплантацијата е успешна и г-ѓа Х се враќа во полно работно време шест месеци по постапката. Две години подоцна, двајцата го имаат своето прво дете.
Како и да е, овие третмани, исто така, поставуваат големи побарувања на здравствениот систем, бидејќи дијализата и трансплантацијата на бубрег бараат скапи инфраструктури. Како што се зголемува бројот на пациенти и нивниот животен век, трошоците се зголемуваат од година во година. Поради оваа причина, третманот на бубрежна инсуфициенција во завршна фаза е во фокусот на донесувачите на здравствени услуги и барањата за заштеда. Ова доведува до огромни тензии помеѓу актерите во нефрологијата и финансиерите на услуги, бидејќи мнозинството од трошоците што произлегуваат во овие структури тешко може да се намалат.
Предизвик: избегнете бубрежна инсуфициенција во завршна фаза кај повеќе пациенти
Најдобар начин да се подобри состојбата на пациентите и истовремено да се намалат трошоците за лекување е да има терминална бубрежна инсуфициенција (ТНИ) кај што помалку пациенти. Бидејќи повеќето пациенти со ТНИ имаат над 75 години, ова се чини тешко кај стареењето на популацијата. Од друга страна, двете најчести причини за крајна фаза на бубрежна инсуфициенција - дијабетес тип II и артериска хипертензија - продолжуваат да се зголемуваат [2].
Г-дин Ј, 65 години, пушач, имал дијабетес тип II и висок крвен притисок веќе 20 години; придружено со зголемување на телесната тежина од повеќе од 20 кг. Поради неговите бројни професионални и социјални активности, тој никогаш не бил во можност да следи диета; неговиот дијабетес и висок крвен притисок се лошо третирани. Кога тој развил прогресивна бубрежна инсуфициенција, му се предвидувало дека ќе треба дијализа во рок од три години. По пензионирањето, тој сега го смени начинот на исхрана и троши помалку сол и протеини, но повеќе зеленчук. Тој веќе не пуши и е физички поактивен (3 х 1 час пешачење неделно). Благодарение на третманот со лекови, нивото на крвниот притисок се подобри, како и метаболичката ацидоза што ја придружува неговата бубрежна слабост. На 67-годишна возраст, тој сега изгуби 13 кг, дијабетисот е подобро контролиран и откажувањето на бубрезите е стабилизирано. Ако г. Y е сè уште пациент со дијализа во својот живот, ова не треба да се случи најрано 15 години подоцна.
Во изминатите две децении, сепак, видовме голем напредок во нашето разбирање за патогенезата на хронична бубрежна инсуфициенција. Хронични заболувања на бубрезите може да се појават во различни контексти: Тие можат да бидат резултат на акутно оштетување на бубрезите (акутна бубрежна инсуфициенција од различни причини) што станува неповратно. Тие исто така можат да бидат активирани од системски автоимуни или метаболички заболувања ако оштетувањето на бубрезите не може да се избегне со нивниот третман. Двете ситуации доведуваат до губење на нефроните, структурните и функционалните под-единици на бубрегот. Оваа загуба за возврат предизвикува преоптоварување на сè уште функционалните нефрони, што го забрзува нивното стареење и доведува до прогресивна дегенерација. Ова ја прави загубата на нефроните уште полоша. Процесот продолжува сè додека не се случи тотално губење на функцијата.
Разбирањето на овој феномен доведе до концептот на „нефрозаштита“, кој опфаќа голем број мерки во областите на лекови, исхрана и начин на живот. Хроничната бубрежна инсуфициенција сè уште не може да се излечи, но неговата прогресија може барем да се забави, ако не се запре. Постојат голем број на инструменти што можеме да ги комбинираме. Специјални лекови (АКЕ-инхибитори/сартани) се неопходни и нивните придобивки се добро документирани [3]. Според сите објавени студии, овие терапии го забавуваат прогресијата на бубрежната инсуфициенција, иако со различен степен на успех. Исто така, откажувањето од тутунот и намалувањето на киселоста преку диета која е посиромашна со протеини и посилна во базите, имаат позитивен ефект. Раната употреба на статини обезбедува кардиоваскуларна заштита. Појавата на SGLT2 инхибитори во третманот на дијабетес тип II покажува ветување кај дијабетична нефропатија, а раните студии покажуваат дека овие ја инхибираат прогресијата на дијабетичната нефропатија [4].
Побавна прогресија на бубрежната слабост благодарение на терапиите со лекови
Нозете на господинот З., 40 години, отекуваат енормно за неколку дена. Мембранозен гломерулонефритис се дијагностицира со антитела против PLA2R; оваа автоимуна болест е водечка причина за примарен мембранозен гломерулонефритис.Ако не се лекува, ризикот од развој на бубрежно заболување во завршна фаза е 50%. Достапните терапии вклучуваат високи дози на кортизон и ендоксан. Ваквата имуносупресивна терапија е поврзана со бројни несакани ефекти. Лекарите избираат ритуксимаб. Овој третман сè уште не е регистриран за оваа индикација; Сепак, бројни студии ја потврдуваат нивната ефикасност и нивниот подобар профил на несакани ефекти. Симптомите стивнуваат шест месеци по третманот. Дури и по пет години нема релапс и функцијата на бубрезите е нормална.
Една од причините за откажување на бубрезите е гломерулонефритис. Кај голем број пациенти погодени од ова, може да се забележи напредок кон завршна фаза на бубрежна инсуфициенција (ТНИ), така што оваа болест на крајот е една од најважните причини за ТНИ. Биолошките терапии, како што се ритуксимаб или екулизумаб, кои всушност беа развиени за ненефролошки индикации, се покажаа многу ефикасни во третманот на бројни гломерулонефритис [5]. Иако овие терапии досега се користеа само ретко за такви индикации, кои главно сè уште не се регистрирани, поради нивната цена, тие треба да доведат до подобрување на бубрежната прогноза на гломерулонефритис. Ова веќе може да се види во Швајцарија и САД.
Исто така, постои надеж во третманот на полицистична дегенерација на бубрезите. Ова е наследна болест што предизвикува формирање на бројни цисти во бубрезите. Посебен лек, толваптан, е достапен веќе една година [6]. Овој лек го забавува растот на цисти и со тоа го забавува прогресијата на бубрежната инсуфициенција со ефективност еквивалентна на ефикасноста на АКЕ инхибиторите во првите неколку години. Со оглед на тоа дека 50% од луѓето со ова наследно нарушување развиваат бубрежна болест во завршна фаза и повеќе од 10% од пациентите, доколку се потврди долгорочната ефикасност на оваа дрога, успехот треба да се постигне за неколку години биде.
Покрај придобивките за пациентот, успешните терапии нудат и економски предности
Терапиите што можат да спречат прогресија кон завршна фаза на бубрежна инсуфициенција не само што имаат голема корист за пациентите, туку се и најдоброто средство за намалување на финансиските трошоци за ренална инсуфициенција. Од САД има проценки според кои може да се заштедат трошоци од 250 000 американски долари за секој пациент кај кого може да се спречи дијализата [7]. Во Швајцарија, овие заштеди најверојатно ќе бидат исто толку високи, ако не и поголеми, т.е. околу 250 000 франци. Во 2015 година, 848 луѓе мораа да започнат со дијализа. Доколку овој број може да се намали за 10%, во швајцарскиот здравствен систем може да се заштедат околу 21 милиони франци. Лековите неодамна достапни и во развој секако нудат таков потенцијал.
Резиме
Техниките за дијализа и трансплантација еволуирале и диверзифицирале импресивно од 1970-тите. Како резултат на зголемените и подобри опции за третман, значително се зголеми животниот век и квалитетот на животот на пациентите. Благодарение на овие третмани, кои од тогаш постојано се зголемуваат, во Швајцарија во моментов се живи повеќе од 10.000 луѓе. Сепак, овие третмани трошат значителни ресурси во нашиот здравствен систем, бидејќи тие бараат скапа инфраструктура и се многу скапи. Терапиите што можат да спречат прогресија кон завршна фаза на бубрежна инсуфициенција не само што имаат голема корист за пациентите, туку се и најдоброто средство за намалување на финансиските трошоци за ренална инсуфициенција. Трошоци од 250 000 CHF можат да се заштедат за секој пациент кај кого може да се спречи дијализата. Со оглед на бројот на заболени пациенти, лековите кои неодамна беа достапни и се во развој, нудат голем потенцијал за лекување - и намалување на трошоците.
Адреса за преписка
Пјер-Ив Мартин, М.Д.
Раководител на служба за нефрологија
Директор на Одделот за медицински специјалитети
Универзитетска болница во Geneенева
4 rue Gabrielle-Perret-Gentil
CH-1211 Genève 14
Тел.: +41 22 372 97 61
Geneенева, Швајцарија
Претседател на Швајцарското друштво за нефрологија 2016–2017 година
литература
1 Пипиас М, Крамер А, Ноорџиј М, и др. Годишен извештај на Европската асоцијација за бубрези - Европски регистар на асоцијација за дијализа и трансплантација 2014: резиме. Клин бубрег Ј. Април 2017 година; 10 (2): 154-69.
2 Heaf J. Тековни трендови во европската бубрежна епидемиологија.
Клин бубрег Ј. Април 2017 година; 10 (2): 149-53.
3 Руиз-Хуртадо Г, Сарафидис П, Фернандез-Алфонсо М.С., и др. Глобална кардиоваскуларна заштита при хронично заболување на бубрезите. Нат Рев Кардиол. 2016 година; 13 (10): 603-8.
4 Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al. ИСТРАУВАЧ ИЛИ ИСТРАУВАЧ НА ЕМПА-РЕГ. Емпаглифлозин и прогресија на бубрежна болест кај дијабетес тип 2. N Engl J Med. 2016 јули 28; 375 (4): 323-34.
5 Holdsworth SR, Gan PY, Kitching AR. Биолошки производи за третман на автоимуни бубрежни заболувања. Нат Рев Нефрол. 2016 април; 12 (4): 217-31.
6 Gansevoort RT, Arici M, Benzing T, et al. Препораки за употреба на толваптан во автосомно доминантно полицистично заболување на бубрезите: изјава за став во име на работните групи на ЕРА-ЕДТА за наследни заболувања на бубрезите и европска најдобра практика на бубрезите. Трансплантација на нефрол. 2016 март; 31 (3): 337-48.
7 Ледерер Е.Д. Епидемијата на бубрежни заболувања во Америка заслужува внимание на Конгресот. Ридот. Thehill.com/blogs/congress-blog/healthcare/
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/