Така што празнините во доказите не стануваат стапица за одговорност
Според судската пракса, исчезната или нецелосна документација ја оправдува претпоставката дека мерката потребна од медицински причини (како што е преглед) не е извршена освен ако не се докаже спротивното.
Овој случај всушност се случил и бил предмет на постапка пред стручната комисија за медицинска одговорност.
факти
Носителот на полисата - специјалист по општа медицина - ја изврши медицинската служба на повик како дел од итните консултации во петокот попладне. Пациентот го посети осигурителот за гадење и повраќање. Носителот на полисата изврши длабински физички преглед. Пациентот немаше треска, општата состојба не беше значително нарушена и белите дробови беа чисти. Носителот на полисата, исто така, го прегледа стомакот, но без какви било патолошки наоди (без болка при притисок, без болка за да се прости, МекБерни слободен). Со сомневање за дијагноза на гастроентеритис, нашиот осигурител пропиша чај, диета и одмор. Доколку нема подобрување, пациентот треба да се претстави на својот матичен лекар во понеделник или во кое било време на итни консултации или во болница ако состојбата се влоши.
Нашиот носител на полиса не документираше ниту еден од наодите што ги направи на уверението за итни случаи, само поплаканите поплаки (гадење и повраќање), како и неговата дијагноза (главно гастроентеритис) и терапијата (чај, диета, одмор). За препорака за следење, тој само го документирал WV HA (доктор за следење).
Како што напредувала болеста, состојбата на пациентот се влошувала. Температурата на телото се зголеми и имаше силна болка во стомакот. Пациентот повратил и неколку пати. Како и да е, пациентот не отиде во клиниката за итни случаи или во болница, туку се претстави само на својот матичен лекар во понеделникот наутро. Ова предизвика итна хоспитализација. Во болницата беше дијагностициран перфориран апендицитис (воспаление на слепото црево со прекин на слепото црево) и третиран хируршки. Изразено перитонитис (воспаление на перитонеумот) е откриено интраоперативно. Процесот на лекување беше продолжен; се појавија компликации кои бараа интензивна нега. Генерално, пациентот беше хоспитализиран скоро три недели.
Во постапката пред стручната комисија, пациентот изјавил дека имателот на полисата не извршил преглед на стомакот. Понатаму, тој му препорача презентација на матичниот лекар само во понеделникот. Не беше препорачана итна презентација во случај на влошување на здравјето.
Во своето гласање, стручниот комитет виде одговорност од страна на осигурениот лекар како што е дадена. Прегледот на стомакот беше индициран медицински. Понатаму, станува збор за истрага која бара документација. Бидејќи наодите за кои станува збор не биле документирани, првично треба да се претпостави дека истрагата не била спроведена. Лекарот не можел да обезбеди доказ дека прегледите биле извршени спротивно на документацијата. Покрај тоа, документацијата за препораката за повторна презентација зборува за презентација на пациентот, така што во овој поглед може да се претпостави и одговорност на лекарот. Со рана дијагноза, перитонитисот (воспаление на перитонеумот) можеше да се спречи, хируршкиот третман ќе беше помалку обемен и процесот на заздравување ќе беше значително пократок.
Проценка на одговорност
Документацијата првенствено служи на терапевтските интереси на пациентот.
Според Дел 630f (3) од Германскиот граѓански законик (BGB), кој беше воведен со т.н. Закон за правата на пациентот, лекарот е, сепак, должен да ги запише во пациентот евиденција на сите мерки и нивните резултати што се од суштинско значење од професионална гледна точка за сегашниот и идниот третман, особено анамнезата, дијагнозите, прегледите, Резултати од испитување, наоди, терапии и нивни ефекти, интервенции и ефекти, согласност и информации (Дел 630f (1) BGB).
После тоа, прегледот на стомакот и добиените резултати се како Мерка што бара документација да се класифицираат.
Според судската пракса, исчезната или нецелосна документација ја оправдува претпоставката дека мерката потребна од медицински причини (на пр. Преглед на стомакот, исклучување на воспаление на слепото црево, итн.) Не е извршена, колку што е докторот доказ за спротивното не успева. Бидејќи, во отсуство на сведоци на истрагата, ќе беше можно само да се сослуша лекарот во текот на процесот, постоеја значителни ризици дека не беше можно да се обезбедат соодветни докази во судските постапки.
Исто така, требаше да се претпостави значителен ризик од процесот во однос на препораката повторно да се поднесе, бидејќи записот на уверението за итни случаи ја поддржува презентацијата на пациентот.
Поради овие ризици од одговорност и докази, требаше да се склучи споредба на ризик во јасен петцифрен опсег со подносителот на барањето, поради несоодветната документација.
Заклучок
Овој случај покажува дека соодветната документација мора да се обезбеди дури и под условите на службата за итни случаи, бидејќи во спротивно се појавуваат ризици од одговорност и покрај соодветниот третман. Дури и по воведувањето на таканаречениот закон за правата на пациентот, обврската за документација не треба да служи за да му се обезбедат докази на пациентот за можен процес на медицинска одговорност. Како и да е, документацијата во процесот на одговорност на лекарот има значителна доказна вредност, така што процесот може да се изгуби само поради несоодветна или нецелосна документација.
Овој напис првпат се појави во својата оригинална форма во MedLetter 2/2015.