Таларна некроза и фрактура аваскуларна некроза на талусот и остеохондроза

Д-р Томас Шнајдер
Специјалист по ортопедија и операција по траума
Раководител на Центарот за хирургија на стапала и глужд (ЗФС)

Што е некроза на талус (коскена смрт на талус)?
Причини за некроза на талар
Анатомија на talus (talus)
Симптоми на таларна некроза
Дијагноза на некроза на talus (смрт на коските на talus)
Конзервативна терапија на некроза на talus (смрт на коските на talus)
Операција на некроза на talus (смрт на коските на talus)

Талусот (коска на глуждот) или астрагалус е коска што се движи како заеднички партнер во горниот глужд. Заедно со зглобот на глуждот (малаоларна вилушка), кој се состои од тибија (коска на коска) и фибула (фибула), го формира горниот зглоб на глуждот. Во случај на аваскуларна некроза на талусот (смрт на талус), коската повеќе не се снабдува со крв и последователно умира.

Функција и анатомија на talus

Зглобови на talus

Горниот глужд
талокалканеарен зглоб (долен зглоб на глуждот)
таланавикуларен зглоб

Талусот има посебна положба под коските на стапалото. Талусот нема тетиви и нема мускулна приврзаност. Лигаментите сами на соседните коски го поправаат. Нема дополнителен проток на крв или снабдување на коскеното ткиво преку прицврстувања на тетивите. Поради специјалната анатомија, две третини од површината на талар е покриена со 'рскавица.

Вратот на talus лежи помеѓу телото на talus и главата на talus. Како покрив на синус тарси, коскен тунел помеѓу калканеус (коска на петицата) и талус, тој ја формира влезната точка за крвните садови во талусот. Протокот на крв главно се обезбедува преку овој сад.

Горниот зглоб на глуждот се појавува над талусот со вилушка за зглобен зглоб (вилушка на малаола) потпрена на неа. Талусот лежи на коската на петицата (калканеус), на кој е поврзан преку талокалканскиот зглоб, задниот дел на долниот зглоб на глуждот. Главата на талусот е во артикулирана врска со коскената коска (os naviculare). Тука три зглобни површини се вклучени во формирањето на зглобовите. Разбирањето на оваа анатомија е важно со цел подобро да се проценат специфичните последици од таларната некроза.

Процесот на болеста во таларна некроза

Тек на таларната некроза

Нарушување на снабдувањето со крв
деминерализација на коската
Болен едем (предизвикана од течност)
Колапс (стресна фрактура) на talus
Артроза на таларните зглобови

Снабдувањето на коскеното ткиво е сериозно нарушено со губење на снабдувањето со крв. Коските на клетките во ткивото на талусот (остеоцити) умираат во некроза. Како резултат, тие повеќе не ја исполнуваат својата задача за ремоделирање, градење и кршење на коската. Конзистентноста на коската во талусот значително се менува во текот на таларната некроза. На крајот на развојот на болеста, се јавува губење на јачината на коските со деформација на зглобот на глуждот, а со тоа и на стапалото. Зглобот најпогоден од таларната некроза е глуждот, но деформацијата и оштетувањето на функцијата на стапалото и зглобот влијаат на сите зглобови во стапалото.

Причини за некроза на талар

Траума, фрактура
Циркулаторно нарушување без очигледна причина
Злоупотреба на алкохол
хемотерапија
Третман со стероиди или допинг со стероиди

Многу можни причини можат да предизвикаат нарушување на циркулацијата на талусот: траума, повторено преоптоварување (микротраума), но и разни терапии со лекови, како што се стероидни хормони со високи дози. Токсични влијанија како алкохол или хемотерапија може да го оштетат ткивото и да придонесат за губење на циркулацијата на крвта во коските. Исклучително е тешко во одделни случаи да се идентификуваат точните причини за таларната некроза. Дури и ако се познати фактори на ризик, индивидуалниот развој на талус некроза сè уште не е конечно разјаснет.

Некроза на талусот предизвикана од траума: нарушување на циркулацијата по фрактура

Циркулаторните нарушувања на талусот можат да бидат предизвикани од трауматски ефекти. Затоа, фрактурата на talus (руптура на talus) е една од главните причини за таларна некроза. Вратот на talus, каде крвните садови влегуваат во talus (talus), е типична точка на фрактура, бидејќи коската тука е особено подложна на преоптоварување и фрактури. Оваа ситуација е критична за талусот.

Биомеханички, како клучен камен на надолжниот лак на стапалото, коската на глуждот е вклучена во обликот на стапалото и, како преклопна коска помеѓу потколеницата и стапалото, е од одлучувачка важност за исправено одење. Кај фрактури на централната талар, таларната некроза е честа последица, бидејќи тоа е местото каде што васкуларното снабдување е најпогодено.

Аваскуларна таларна некроза: нарушување на циркулацијата, без позната причина

Во прилог на оштетување на коската како резултат на несреќа, идиопатска аваскуларна таларна некроза може да се појави независно од другите основни болести. Без исклучок, девојчињата се под влијание на притаеното оштетување на коската на глуждот до крајот на пубертетот. Причината за аваскуларна некроза кај девојчињата е непозната. Во случај на аваскуларна некроза, снабдувањето со крв во коската станува сè помалку (исхемија). Ова предизвикува коскено ткиво да умре и да стане нестабилно. Последица на некрозата на аваскуларниот талус е можна деформација или дури и фрактура на коската на глуждот.

Болки во глуждот и други симптоми на некроза на талар

Симптоми на таларна некроза

Болка во глуждот
Болка во коската на талар
Болки во долниот глужд, на пр., На нерамна земја
Досадна или остра болка

Некрозата на талусот може да има различни причини. Затоа, симптомите се многу различни. Тие зависат од степенот на штетата, заедничкото учество и текот. По несреќа, текот и симптомите се различни од оние на спонтаната некроза:

остра или досадна болка како резултат на едем на коските
Болка како резултат на артроза на еден од таларните зглобови
Болка како резултат на фрактура на стрес на некротичното коскено ткиво

Остра болка како резултат на едем на talus (течност во talus)

Во случај на таларна некроза, болката во коските може да резултира од почетен остеоедем. Во случај на едем на коските, течноста продира во внатрешноста на коската и ги иритира тамошните сензори за болка поради добиениот притисок. Оваа болка може да се манифестира како длабок притисок, но исто така и како остра болка. Товарот првично не ја зголемува таквата болка. Поплаките зависни од оптоварувањето на глуждот се резултат на променетата носивост на заболената коска како резултат на некрозата. Некрозата на талусот може да биде без симптоми, особено ако влијае само на мал дел од талусот, т.е. на почетокот на развојот на болеста.

Дијагноза на таларна некроза

За време на клиничкиот преглед, специјалистот ја разгледува формата и функцијата на глуждот. Тој обрнува внимание на подвижноста, оската на ногата во глуждот и болните блокада на движење (поедноставување на глуждот).

По инспекцијата (дијагностицирање на очите), преглед на палпација и тест за подвижност од специјалист за стапала, процедурите за сликање се неопходни за јасна дијагноза.

По клиничкиот преглед од специјалист за стапала, процедурите за сликање се неопходни за јасна дијагноза.

Слики за испитување на таларна некроза

Во случај на таларна некроза, рендгенскиот преглед покажува карактеристични промени поради осветлување на коската како резултат на деминерализација.

Пресечни методи на сликање кои работат со рендгенски зраци се особено корисни за испитување на коскените промени. Покрај КТ и СПЕКТ, томографијата на дигиталниот волумен (ДВТ) на глуждот е особено вредна со цел да се прикажат карактеристичните промени во глуждот.

Коскената сцинтиграфија (т.н. 3-фазна сцинтиграфија) е исто така корисна поради различното време на снимање. Тоа помага подобро да се процени распределбата на некрозата, а исто така и ризикот од фрактура.

По колапс на коската под зглобната 'рскавица (субхондрална коска), само DVT (дигитална томографија волумен) може да ја покаже точната позиција и оптоварување на коскените структури. Рентгенската слика како слика на преклопување е исто така добра опција, но - за разлика од дијагностиката на пресек на слика заснована на Х-зраци со висока резолуција, како на пр. Б. ДВТ или КТ - не ја претставува целата ситуација на структурите. Затоа, честопати не е доволно за одлука за терапија.

Комплексен развој на болка: дијагностичка инјекција на наркотици

Понекогаш болката се јавува во соседните зглобови. Со помош на инјекција на лекови против болки, можеме да ја утврдиме точната локација на болката. Болката во глуждот често може да биде вкочанета и евентуално да се лекува со инјекција.

Како и кај артрозата на глуждот, и оваа болка е предизвикана од стрес. Тие обично се зголемуваат со движење, но може да се појават и во состојба на мирување.

Болката во глуждот може да биде предизвикана од чекори во површината на зглобот, кои можат да настанат по несреќа или како резултат на деформација на талусот. Во случај на таларна некроза, ограничувањата на движењето се или резултат на фрактура со оштетување на зглобот или лузни од самиот почеток, или се јавуваат кога некрозата влијае на коската под зглобот и со тоа зглобот е оштетен.

Конзервативна терапија на таларна некроза

Конзервативна:

Олеснување со патерици на подлактицата
Олеснување со релјефен чевел или шина
физикална терапија
Инјекциона терапија со олеснувачи на болка
Ултразвучна стимулација на коските
Зголемување на коските на лекови (бифосфонати)

Третманот на таларна некроза зависи од многу различни фактори. Бидејќи оваа болест е генерално ретка и има малку научно сигурни податоци, ние ја опишуваме нашата стратегија за третман заснована врз искуство.

Специфичната одлука за третман зависи од фазата и степенот на таларната некроза:

Прво на сите, преку детална дијагноза, треба да откриеме колку е тешка некрозата. Дали е локално ограничен (фокусен) или целиот талус е веќе погоден од смрт на коските?

Од каде потекнува болката? Болката може да се појави во секој од бројните зглобови на талусот или во самата коска. Во случај на лошо израмнување на талусот по фрактура со чекор во зглобот, терапевтската проценка на ситуацијата е различна отколку во случај на добра позиција, но се зголемува деформацијата на талусот.

Дали веќе има колапс? Дали мртвата коска е сè уште стабилна или веќе се руши? Дали коската треба да се третира хируршки? Или сè уште можеме успешно да ја третираме болката со анестетички инјекции во зглобовите (под глуждот или во горниот глужд)?

Конзервативна терапија на таларна некроза со голем волумен

Во случај на таларна некроза со голем волумен без зафатеност на артикуларната површина и без колапс на коската, можна е спонтана перфузија. Коската под артикуларните површини не треба да покажува фрактури. Ние препишуваме шина за олеснување и специјални помагала за подвижност (скутери). На талусот му е потребна имобилизација и олеснување. Ние исто така користиме стимулатор на коски кој работи со ултразвук: Неколку области на коската се третираат 20 минути на ден.

Олеснување на коската на глуждот по фрактура или некроза и денес се препорачува. Сепак, долгорочното олеснување на зафатената нога е сè поконтроверзно. Релјефот промовира деминерализација на коската. Затоа скоро секогаш препорачуваме адаптиран за болка, функционален третман по скршеница на талус, со цел да не се предизвика олеснување на коскената загуба. За време на функционалниот третман, коската на талусот е делумно натоварена и ова го промовира метаболизмот на коските.

Ние исто така препорачуваме лекови кои промовираат формирање на коски (бифосфонати) најмалку 6 месеци. Овие се спротивставуваат на губењето на коските, што значи дека коските се обновуваат побрзо. На овој начин, и покрај големината на дефектот, честопати сепак можеме да избегнеме хируршки мерки.

Операција на таларна некроза

Основна декомпресија (дупчење)
Остеосинтеза (калемење на коски)
Хируршка стабилизација по фрактура на talus

Ако инјекциите со анестезија во зглобовите не доведат до какво било подобрување на болката во глуждот, се гарантира развој на болка во внатрешноста на коската на талусот. Во овој случај, мора да се спроведе хируршки третман за лекување на некроза на талус.

Работа на ограничена (фокална) таларна некроза

Третманот на ограничена (фокална) таларна некроза се изведува со дупчење во коската на talus ("јадро декомпресија"). Покрај тоа, трансплантацијата на сопствената коска на телото може да ја третира коската уништена од некроза. Честопати се добива дел од сопственото коскено ткиво на телото од лесно достапниот илијачки гребен на пациентот.

Хируршка превенција на таларна некроза по фрактура на талус

Некрозата на талусот често е резултат и компликација на скршена коска. Во зависност од видот на фрактурата на талус, стапката на некроза е помеѓу 10% и 100%. Остеоартритисот се јавува во 75% од случаите по некроза или фрактура. Спречувањето на некроза е важно за да се спасат таларните зглобови. Во случај на фрактури на talus, најголемата шанса да се спречи некроза на talus или смрт на глуждот лежи во брзото лекување на скршениот глужд. Шансите за третман без компликации на фрактурата на талусот се најдобри во првите 6 часа по несреќата. Тука, нежната операција може да биде важна за да се избегне некроза на талусот. Со овој метод, хирургот ги враќа скршените фрагменти од талусот во правилна позиција.

Главното прашање за третман, а со тоа и за последователен третман се определува според големината на мртвата коска. Ние се обидуваме да им дозволиме на нашите пациенти повторно целосно да вежбаат не подоцна од 16 недели по третманот со фрактура. Ако само делови од талусот се некротични, тие можат спонтано да се реваскуларизираат по 12 до 24 месеци, односно формирање на нови крвни садови. Ако има само делумно некротични делови на талусот, тие исто така можат спонтано да се реваскуларизираат по 12-24 месеци: Реваскуларизација е враќање на протокот на крв со повторно растење на крвните садови во талусот.

Ако се појави колапс како резултат на слабеење на носивоста и стабилност на коската - т.е. колапс на некротичен талус (колапс на талус) - стабилизацијата во добра позиција со зацврстување со користење на замени коски и коскени чипови е корисна и неизбежна за да се спречи тешка деформација на И нарушување на редоследот на движење при тркалање на ногата.

Хирургија за оштетување на 'рскавицата и оштетување на површините на зглобовите

По значително оштетување на артикуларните површини на talus, често може да помогне само зацврстување (arthrodesis) на talus зглобовите. Ова тука е подетално опишано како артродеза на зглобниот зглоб. Ова тука е подетално опишано како артродеза на долниот зглоб на глуждот.