Тековна дијагностика и третман на хернијација на лумбалниот диск (HDL); Страна 2 од 2; Списание Галенус
Д-р Ремус Илиеску, примарен неврохирург
Итна клиничка болница „Свети Пантелимон“ Букурешт
Соработник на лекар во болницата Санадор
Хернијација на лумбалниот диск е движење на интервертебралниот диск. Најчестите хернијации на лумбалниот диск се јавуваат на нивоата L5-S1 и L4-L5.
Клинички, постои еднострана ишијас, односно болка во лумбалниот 'рбет со зрачење на долниот екстремитет со парестезии (вкочанетост) на палецот или петицата и малите прсти и во некои случаи, пареза на надворешна или внатрешна поплитеална ишијас. Изборот за избор на слика за дијагноза на хернијација на лумбалниот диск е нуклеарна магнетна резонанца (НМР). Третманот со ХДЛ е медицински и хируршки.
Третманот со лекови се прави со аналгетици, антиинфламаторни, мускулни релаксанти, физиотерапија, физикална терапија, и хируршката - со отворен трансканакуларен пристап или под оперативен микроскоп, како и со интрадискален пристап со хемонуклеолиза и минимално инвазивна хирургија со перкутана рачна нуклеотомија, перкутана лумбална дисектомија, ласерска дисектомија, перкутана ендоскопска дисектомија.
Болката во грбот во лумбалниот 'рбет е втора најчеста болка што бара лекарска помош. Тоа е најчеста причина за попреченост кај лица до 45 години. Само 1% од пациентите со болка во грбот на лумбалниот 'рбет ќе имаат синдром на радикуларна компресија, односно болка и вкочанетост на ногата, а 1-3% имаат хернија на лумбалниот диск.
Хернијација на лумбалниот диск се јавува со постеролатерална хернија на дискот помеѓу пршлените што предизвикува оштетување на ијатичниот нерв или со централна хернија на дискот што резултира со синдром на конска опашка. Најчестите хернии на лумбалниот диск се јавуваат кај L5-S1: 45-50%, L4-L5: 40-45%, L3-L4: 5%.
Симптоми на хернијација на лумбалниот диск
Хернијација на лумбалниот диск на ниво на L5-S1 го компресира коренот на нервот S1. Болката оди до задниот дел на бутот и телето до петицата. Пациентот има вкочанетост во петиците и малите прсти. Кога има пареза на СПИ, тој не може да оди на прсти и нема сила да ги турка малите прсти напред. Хернијација на лумбалниот диск на ниво на L4-L5 го компресира коренот на нервот L5.
Болката оди на задниот дел на бутот, се спушта на антеро-страничната страна на ногата до глуждот. Пациентот има вкочанетост на палецот. Кога има SPE пареза, пациентот не може да оди по петицата и не може да го крене палецот. Хернијација на лумбалниот диск L3-L4 го компресира нервниот корен L4. Болката оди од предниот дел на бутот до коленото и се спушта по внатрешната страна на ногата до внатрешниот глужд. Кога има пареза на квадрицепс, пациентот не може да оди по скалите или да лежи во кревет не може да го подигне бутот.
Најчесто користениот тест за активирање на болка во хернијација на лумбалниот диск е тестот Ласек. Пациентот седи на грб со испружени нозе на креветот. Лекарот ја крева ногата во продолжение и болката се појавува во лумбалниот 'рбет.
Параклинички истраги
Радиолошката проценка се прави со радиографија на лумбалниот 'рбет, компјутерска томографија и магнетна резонанца.
Радиографијата на лумбалниот 'рбет е нормална кај повеќето пациенти под 50-годишна возраст и може да покаже разни дефекти при раѓање. како што се окултна спина бифида или дегенеративни промени како остеофити или клунови или намалување на интервертебралниот простор, особено кај L4-L5 и L5-S1.
Компјутерската томографија (КТ) и нуклеарната магнетна резонанца (НМР) најдобро ја истакнуваат хернијата на лумбалниот диск. На КТ, но особено на МНР, може да се забележи локализираното движење на материјалот на дискот. Во зависност од степенот на поместување, може да има издаденост, односно основата е поголема од дуралното продолжување, истиснување, основата потесна од врвот, секвестрација, раселениот диск материјал повеќе нема континуитет со дискот. Од друга страна, хернијалните дискови можат да содржат хернии (испакнатини на дискови и субјективно надворешни хернии) и не содржани хернии (исклучени хернии или секвестрации).
Локација на дискус хернија: заден, што, пак, е централен или парацентрален, постеролатерален: фораминален, страничен: екстрафораминален, преден и интравертебрален или Шморл нодул.
Парамедицински и фораминелни хернии на дискови го компресираат коренот што ја преминува дупката (Хернијација на дискови L4-L5 го компресира коренот L5), а хернија на екстрафораминалните дискови L4-L5 (странични) го компресираат коренот L4.
Дискографијата е индицирана во случај на клиничко-радиолошка неусогласеност (Пациентите пријавуваат озрачена болка во задникот и ногата со знаци на компресија на нервниот корен, негативна или нејасна на КТ, МРИ слики. Се изведува со цел да се утврди присуство на дискогена болка на одредено интервертебрално ниво.
Третман со ХДЛ
Третманот на хернијација на лумбалниот диск се состои од третман со лекови и хируршки третман.
Третман со лекови
1. Одмор во кревет, максимум 7 дена. Продолжениот одмор во кревет има негативни психолошки последици, бидејќи пациентот има впечаток на болно лице.
2. Физио-кинетичко-терапевтски процедури. Овие постапки се препорачуваат за релаксирачки мускулен, аналгетски и општ тоничен ефект. Масажа, локална примена на топлина (парафин, дијатермија, ултразвук) или студ (масажа со мраз и мраз), како и поткожна електрична стимулација на нервите се широко користени во конзервативниот третман на болки во грбот. Тие имаат за цел да ја контролираат болката и воспалителниот процес, да ја вратат амплитудата на движењата, како и асимилацијата на физичките вежби од страна на пациентот, со цел да ги продолжат дома.
3. Лекови против болки. Овој лек се користи за лесна до умерена болка во долниот дел на грбот. Се препорачува парацетамол во количина од 2-3 грама на ден поделено на 4-6 часа или трамадол од 50 и 100 мг, максимум 200 мг на ден фракционирано 2-3 пати на ден.
4. Опиоидни аналгетици. Тоа е пропишано кај пациенти со интензивна болка: кодеин 40-60 мг/час. Тоа е поврзано со нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ). Посилни опиоиди се користат само во посебни случаи, кога други терапевтски средства не успеале. Овој лек треба да се користи што е можно помалку на амбулантско ниво.
5. НСАИЛ имаат антиинфламаторно и аналгетско дејство. Кај пациенти со ризик од развој на дигестивни лезии, се користат препарати со најмногу селективно дејство на COX2: мелоксикам (мовалис) 7,5mgx2 на ден, нимесулид (аулин) 100mgx2, celecoxib (celebrex) 100mgx2/ден.
За да се добие брза аналгезија, може да се користат препарати од групата оксиками (пироксикам, фламексин) или деривати на пропионска киселина (кетопрофен, тадор). НСАИЛ се користат 2-4 недели.
6. Локална терапија со инјекции може да се користи истовремено со претходните методи. Паравертебралните инфилтрации се прават во болни точки со мешавина од ксилин и дипрофос или дексаметазон.
7. Мускулни релаксанти се користат во комбинација со НСАИЛ за време на мускулната контракција. Тоа се хлорзоксазон, миоластат или мидокалм. Дозата е 50 mg 3 пати на ден.
8. Администрација на анксиолитици и антидепресиви.
9. Другите процедури што се користат при болка во долниот дел на грбот се претставени со: акупунктура, издолжувања и рачна физикална терапија.
Со цел да се спречат повторувања, пациентот мора да биде едуциран во однос на видовите на дозволени и забранети движења, дозирањето на напорот, заштитата на 'рбетот. Доколку е потребно, се препорачува да се смени работното место или да се подобри нејзината ергономија. Пациентите со слаб образовен статус, депресивни, со слабо професионално задоволство и оние кои добиваат материјален надомест за време на болната епизода, почесто обвинуваат повторувања на болеста.
Хируршки третман на хернијација на лумбалниот диск
Целта на хируршкиот третман во ХДЛ е исчезнување на болката, поврзана со намален морбидитет, зачувување на анатомијата и зачувување на нормалното движење на погодениот сегмент.
- Ако третманот со лекови не успее: 85% од пациентите со акутна HDL ќе се подобрат без операција. Ако по 4-8 недели од почетокот, болката и вкочанетоста во ногата не се подобрат, ќе се оперира.
- Во итен случај (во првите 48 часа по почетокот)
- Коњски опаш, најчесто предизвикан од средна дискус хернија со стенотичен 'рбетниот канал. Клинички се манифестира со нарушувања на сфинктерот: задржување на урина, односно пациентот повеќе не може да уринира или уринарна инконтиненција, односно пациентот ја губи урината без да чувствува. Истото може да се случи со измет со задржување или присилно губење на измет. Други клинички манифестации се перианална анестезија, моторни дефицити кои вклучуваат неколку нервни корени и имаат тенденција да напредуваат во параплегија, еднострана или билатерална ишијас, отсуство на Ахилов рефлекс, сексуална дисфункција.
б. прогресивен моторен дефицит (пареза EHL, SPE, SPI). Пареза или многу долгорочна молба е сомнителна индикација за итна операција.
Видови на ХДЛ хирургија.
- Меѓуканалните пристапи се најчестите пристапи за HDL. Тие се од 2 вида:
Отворена операција, кога се прави инцизија на кожата од 5-6 см, проследена со еднострана скелетна лумбална паравертебрална мускулатура, фенестрација и форамотомија, проследена со дисетектомија.
Операција под оперативен микроскоп. Хирургот седи на стол зад пациентот. Оперативниот микроскоп е поставен на 50 см од оперативната рана. Времето на работа е исто како и кај отворената операција, инцизијата на кожата е само 3 см, проследена со фенестрација и фораминотомија со измена дека се работи под оперативен микроскоп, почнувајќи од времето на отстранување на жолтиот лигамент. Во моментов, ова е стандардна техника на лумбална дисетектомија. Во некои случаи, може да се отстрани само слободниот фрагмент (секвестрација) што го компресира нервниот корен.
Техниката со оперативниот микроскоп има предности во однос на отворената техника: помал засек на кожата и многу подобро истакнување на нервниот корен, дуралната кеса, епидуралните вени и хернијалниот диск, како и малите епидурални лузни, резултат на мал пристап. Пациентот може да си оди дома 24 часа по операцијата. Ако евакуацијата на слободниот или субјективниот напад ги декомпресира нервниот корен и текалната вреќа, киретажата на просторот на дискот повеќе не е направена.
Со одржување на здравиот диск материјал во интервертебралниот простор, како и на зглобните и епидуралните структури на коските, се добива многу висока стапка на успех., со неколку интраоперативни и постоперативни компликации и ниска стапка на повторување. Се претпоставува дека веројатноста за повторување е мала, обратно пропорционална на количината на извлечен материјал од дискови, без никакви научни докази за оваа хипотеза.
Ризикот од повторување на хернијалниот диск управуван од оперативниот микроскоп техника е 4-9%.
2. Интрадискални пристапи
- хемонуклеолиза - метод со кој хемопапаин се инјектира перкутано интрадискално кај пациенти со ишијас и издаденост на дискови за ензимски растворање на јадрото пулпосус со хидролиза на мукопротеин;
- минимално инвазивната операција на 'рбетниот столб се заснова на извршување на операцијата преку мал засек и се прави со:
а. перкутана рачна нуклеотомија, која се состои во делумна евакуација на материјалот од дискот и го намалува интрадискалниот притисок;
б. автоматска перкутана лумбална дисектомија, систем за сечење вшмукување за отстранување на материјалот од дискот;
г. дисетектомија со перкутана ендоскопија.
Борба против постоперативна болка
Постоперативна болка во хернијација на лумбалниот диск може да се објасни со воспаление предизвикано од биохемикалии или механичка деформација на лумбалните ткива. Постоперативна администрација на ампула дексаметазон 1 на секои 12 часа или кеторолак 30 mg на секои 12 часа ја намалува болката по операцијата. По операцијата, пациентот веднаш ќе започне програма за обновување на невромоторот за зајакнување на лумбалните паравертебрални мускули и електростимулација во случај на пареза. За да се избегнат ненадејни движења што можат да предизвикаат болка во лумбалниот 'рбет, пациентот ќе носи појас на лумбалниот појас постоперативно 4-6 недели.
Повторување после оперирана HDL
Повторувањето варира помеѓу 4-11% во различни серии. Повторување значи HDL на исто ниво како и претходната, по безболен интервал од најмалку 6 месеци по првата операција.
Околу 1/3 се појавува во првата постоперативна година. Рекурентна ХДЛ се оперира ако пациентот има невролошки знаци и симптоми кои не попуштаат на третман со лекови, физиотерапија, физикална терапија.
Библиографија:
1. Данил Адам, Неврохирургија, курс за жители, Дидактичко и педагошко издаваштво, 2005 година
2. Гринберг МС, прирачник за неврохирургија, Гринберг график инк, Лејкленд, 1993 година
3. quesак Дупарк, Хируршки техники во ортопедија и трауматологија, том 2, 'рбет, Елзевиер, 2003 година
4. Caspar W. Нова хируршка процедура за хернијација на лумбалниот диск. Adv Neurosurg. 1977 година
5. Вилијамс РВ. Микролумбарна дисектомија. 'Рбет 1978 година
6. Сребрени HR микрохируршки наспроти стандардна лумбална дисетектомија. Неврохирургија 1988 година
7. Maroon JC. Перкутана автоматизирана дисектомија. Нов пристап кон лумбална хирургија. J. Neurosurg 1987 година
8. Поштакини. Микродисектомија при третман на хернијален лумбален диск.1992 година
9. Вилсон. Микрохируршка лумбална дисектомија. Неврохирургија 1979 година