Терапевтски препораки кај шизофренија кај деца и адолесценти
Терапевтски препораки за шизофренија кај деца и адолесценти
Прво објавено: 15 ноември 2017 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Psih.50.3.2017.1228
Апстракт
Шизофренијата е нарушување кое има почеток во детството или адолесценцијата кај третина од возрасните со дијагностицирана шизофренија. Нивото на оштетување на функционирањето и квалитетот на животот е високо, па затоа е важно да се има рана дијагноза и кратко траење на нелекуваната психоза.
Изборниот третман кај шизофренија и психотични нарушувања е претставен со антипсихотици, а се претпочитаат антипсихотиците од втората генерација, поради помалку сериозни несакани ефекти. Клозапин може да се користи во шизофренија - отпорна на третман, додека електроконвулзивна терапија може да се користи како дополнителен третман за антипсихотични лекови. Видот на психотерапија препорачан од клиничките упатства е претставен со психоедукација, со вклучување на семејството и когнитивна бихејвиорална психотерапија, во различни фази на нарушувањето, за да се подобри придржувањето кон третманот, да се спречи релапс и да се понуди поддршка на семејствата при прифаќање на дијагнозата и подобрување на квалитетот. на животот.
Резиме
Шизофренијата е нарушување кое започнува во детството или адолесценцијата кај најмалку една третина од дијагностицираните возрасни лица. Нивото на оштетување на функционирањето и квалитетот на животот е високо, затоа е важно дијагнозата да биде рана, а времетраењето на нелекуваната психоза да биде што е можно пократко.
Третманот по избор кај психотични нарушувања и шизофренија е антипсихотични лекови, а се претпочитаат антипсихотици од втора генерација поради помалку сериозни несакани ефекти. Клозапин се користи за третман на огноотпорна шизофренија, додека електроконвулзивна терапија може да се користи како дополнителна терапија на антипсихотични лекови.
Психотерапијата препорачана од клиничките упатства е психоедукација, со вклучување на семејството, и когнитивно-бихевиорална терапија, применета во различни фази на болеста, за да се подобри придржувањето кон третманот, да се спречат рецидивите и да се поддржи семејството во прифаќањето на дијагнозата и подобрување на квалитетот на животот.
Шизофренијата има преваленца од 1% во светската популација (1), додека психотичните нарушувања имаат животна преваленца кај возрасната популација од 2-3% (2). Една третина од возрасните дијагностицирани со шизофренија имаат почеток на нарушување пред 20-та година од животот, а кај околу 1 од 500 адолесценти на возраст од 18 години е дијагностицирано психотично нарушување .
Почетокот во детството, пред 13-та година од животот, е редок, тоа е потешка форма на шизофренија со ран почеток, со појава во адолесценцијата или во младата зрелост. Преморбидниот статус на детето е попогоден, со зголемена преваленца на развојни нарушувања. Ова значеше дека, до 70-тите години на минатиот век, сеприсутното развојно нарушување беше вклучено во терминот „детска психоза“, заедно со шизофренија. Ова се промени во следните години, кога беше утврдена разликата помеѓу нарушувањата на аутистичниот спектар и шизофренијата (1,2). .
Сепак, сè уште е тешко да се утврди дијагнозата на психотично нарушување кај пациенти дијагностицирани со распространето развојно нарушување. Меѓународната асоцијација на психијатрија за деца и адолесценти и придружни професии (IACAPAP) препорачува дијагнозата на психотичкото нарушување да се поставува само во присуство на халуцинации или заблудени идеи, имајќи предвид дека неорганизираното однесување не е доволно (2) .
Во исто време, аудитивните халуцинации не се невообичаени за децата кои посетуваат детски психијатриски услуги. Се покажа дека халуцинациите се почести кај дијагностицирани со анксиозност, депресија, дисоцијативно нарушување, невнимание или хиперактивност, посттрауматско стресно нарушување или оние со нефункционално семејство (2) .
За рано откривање и спречување, беше направен обид да се утврдат фактори на ризик кои можат да ги идентификуваат децата и адолесцентите со најголем ризик од развој на психотично нарушување или шизофренија. Овие фактори се познати како "високоризичен ментален статус" или "многу висок ризик" услови и се претставени со присуство на краткотрајни периодични психотични симптоми, ослабени позитивни симптоми, барање помош или комбинација на индикатори за семејни ризици и неодамнешно влошување на функционирањето. . И покрај ова, предвидувањето на шизофренијата засновано врз овие фактори е скромно (3) .
Иако за постоењето на шизофренија кај деца и адолесценти сè уште се расправаше пред 90-тите години на минатиот век, истите дијагностички критериуми сега се користат како кај возрасните, истакнувајќи дека шизофренијата со ран почеток има подмолен почеток, поголема неорганизираност во размислувањето и повеќе симптоми. негативни, а халуцинациите кои преовладуваат кај децата се аудитивни (3,4) .
Што се однесува до третманот, повторно има дебати за вистинското време да се започне со лекови или терапија. Беа направени обиди да се спречи или одложи транзицијата кон психоза кај деца и адолесценти со висок ризик фактор, но не се покажа дека антипсихотичните лекови се поефикасни од когнитивно-бихевиоралната терапија или плацебо во спречувањето на преминот кон психотично нарушување. Сепак, се покажа дека когнитивно-бихевиоралната терапија ја намалува стапката на транзиција кон психоза на 12 месеци, но не го подобрува психосоцијалното функционирање (2,3,5). Убави упатства препорачуваат антипсихотични лекови да не се користат кај адолесценти со минливи или ослабени психотични симптоми за да се спречи преминот во психоза (6) .
Ω - 3 масни киселини се изучуваат како дополнителна терапија и се покажа дека го одложуваат почетокот на психозата кај пациенти со висок ризик во рандомизирано клиничко испитување што сè уште не е реплицирано (5,7,8) .
Антипсихотиците се основа на третманот со лекови. Изборот на антипсихотик треба да ги земе предвид претпочитањето на семејството и, колку што е можно, пациентот и наследна историја (кардиоваскуларни болести, дислипидемија, дијабетес, хипертензија или дебелина).
Атипични (втора генерација) антипсихотици се препорачуваат како третман од прва линија, со оглед на тоа што имаат помал ризик да предизвикаат несакани ефекти и имаат подобар исход во третманот на акутна психоза.
Третманот започнува со ниски дози и се зголемува полека за да се избегнат несакани ефекти. Ако нема одговор на третманот по две недели, во соодветна доза, се разгледува модификација на терапевтскиот режим со промена на антипсихотик или негово зголемување со друга класа на лекови (2) .
Иако антипсихотиците не се разликуваат многу во ефикасноста, разликата се јавува во случај на несакани ефекти (Табела I). Тие можат да доведат до значително зголемување на телесната тежина (8 килограми во третман на оланзапин за 12 недели) или до појава на екстрапирамидални знаци (халоперидол или високи дози на рисперидон,> 4 мг). Тие исто така можат да доведат до хиперпролактинемија и галактореја (рисперидон, амисулприд и халоперидол). Пролактинот најмалку се зголемува при третман со арипипразол (што може да го намали нивото на пролактин) и кветиапин. Арипипразол може да доведе до акатизија, но заедно со рисперидон, седативи помалку од халоперидол, оланзапин, клозапин или кветиапин (3) .
Се покажа дека клозапинот е супериорен во однос на халоперидолот и оланзапинот, но неговата употреба се препорачува само за шизофренија отпорна на третман, што е терапија од трета линија. Препораки за употреба на клозапин се: неуспех на одговор на третман со најмалку два антипсихотици од различни класи, барем еден нетипичен, користен 4-6 недели во соодветни дози или значителни несакани ефекти што се случиле со употреба на типичен антипсихотик (2,3 ) Исто така се препорачува за намалување на ризикот од повторливо однесување на самоубиство кај пациенти со шизофренија или шизоафективно нарушување (9). Третманот со клозапин треба внимателно да се следи со неделни лабораториски тестови во текот на првите 18 недели, со претпазливост кога неутрофилите паѓаат под 2/10 9/литар и да се прекине ако неутрофилите паднат под 1,5/10 9/литар (2,3) .
За да се спречат екстрапирамидални несакани ефекти, како што се паркинсонизам или акатизија, се препорачуваат ниски дози на антихолинергични лекови, кои треба повторно да се проценат кога се менуваат дозите на антипсихотиците. Во исто време, на некои пациенти може да им бидат потребни б-блокатори (акатизија), тимостабилизатори, антидепресиви или бензодиазепини (несоница, акатизија). Бензодијазепините се исто така третман по избор за кататонија (1,2,3) .
Водичот NICE препорачува продолжување на лековите најмалку два месеци по првата психотична епизода, додека IACAPAP препорачува лекови најмалку 12 месеци по ремисијата на симптомите (2,6) .
Во случај на намалена усогласеност со третманот, може да се разгледаат антипсихотици со инекција со долго дејство (ЛАИ). Не се пријавени рандомизирани клинички испитувања во литературата, но има седум извештаи за употреба на ЛАИ во третман на адолесценти под 18 години со дијагностицирана шизофренија или биполарно афективно нарушување што укажуваат на подобрување на секојдневното функционирање и сериозноста на симптомите (10) .
За да се спречи појавата на метаболички синдром, дебелина и дијабетес, потребно е да се следат тежината, индексот на телесна маса, обемот на абдоменот, шеќерот во крвта, триглицеридите, холестеролот, ХДЛ-холестеролот, ЛДЛ-холестеролот пред и за време на третманот. крвен притисок, пролактин и тироидни хормони.
Во Романија, лековите препорачани од протоколите развиени од Министерството за здравство за третман на шизофренија се палиперидон и арипипразол, за адолесценти над 15 години и клозапин за адолесценти над 16 години.
Електроконвулзивна терапија се користи за третман на тешки психотични нарушувања кај пациенти со интелектуална попреченост, за третман на психотични нарушувања отпорни на третман со лекови, особено кога има афективни симптоми или кататонија, ако позитивните симптоми не реагираат на соодветна доза на антипсихотични или со клозапин, исто така, не работеше за шизоафективни нарушувања или во првата психотична епизода, ако тие не реагираат на соодветен фармаколошки третман (1,11) .
Во однос на психотерапијата, има неколку студии спроведени на педијатриска популација дијагностицирана со шизофренија.
Водичот NICE препорачува семејни интервенции да вклучуваат дете или адолесцент, ако е можно, да траат помеѓу 3 месеци и една година, да закажат најмалку 10 сесии, да се земат предвид претпочитањата на семејството за единечна или повеќе семејна интервенција, разгледајте ја врската помеѓу роднините и детето/адолесцентот дијагностициран со шизофренија (6) .
Се покажа дека семејната интервенција не е од корист за спречување на релапси (6), но родителите треба да бидат информирани и за нарушувањето и за тоа како влијае на размислувањето и како да се одржи балансирано ниво на емоционална експресивност не предизвикува рецидиви (2), како да имате корист од вештини за решавање проблеми и како да управувате со кризни ситуации (6), а пациентите треба да имаат корист од психоедукација (1,12). Ова ќе го подобри квалитетот на животот, ќе ги разбере нарушувањето, опциите за лекување и ќе обучи социјални вештини, стратегии за решавање на проблеми, превенција од релапс и ќе поттикне придржување кон третманот (1,12). .
Когнитивно-бихевиоралната терапија (КБТ) во третманот на психоза е проучена во приближно 30 рандомизирани клинички студии, имајќи поголемо влијание по стабилизирање на симптомите (13). Сепак, една студија покажа дека когнитивно-бихевиоралната терапија е помалку ефикасна за младите под 21 година отколку поддржувачкото советување (3). Сепак, тој е ефикасен за управување со преостанатите симптоми, со предизвикување на заблудувачки верувања и изнаоѓање стратегии за справување за да се минимизира влијанието на халуцинациите (2) .
CBT се одвива во текот на најмалку 16 сесии, така што адолесцентите и децата можат да воспостават врски помеѓу нивните мисли, чувства или активности и минатите или сегашните симптоми и функционирање во секојдневниот живот. Перцепциите, убедувањата и размислувањето за целните симптоми треба да се проценат повторно, додека се обидуваат да го разберат и нормализираат искуството низ кое поминуваат, да ги следат симптомите и емоциите поврзани со симптомите и нивното повторување, промовирајќи алтернативни стратегии за справување со целните симптоми., намалување на почувствуваниот стрес, што го подобрува функционирањето (6) .
Водичот NICE препорачува разгледување на уметничка терапија (танц, уметност или музичка терапија, драма терапија) за подобрување на негативните симптоми, за време на акутната фаза или подоцна, но во болнички услови. Арт-терапијата се прави во групи и комбинира психотерапевтски техники со активности дизајнирани за промовирање на креативноста. Тоа им овозможува на децата и адолесцентите да доживеат различно и да развиваат нови начини на врска со другите, да го изразат и организираат своето искуство на естетски начин и да ги прифатат и разберат емоциите што се појавија за време на креативниот процес ( 6) .
Не се препорачува советување или психотерапија за поддршка, терапија за придржување или рутинска обука за социјални вештини за деца и адолесценти дијагностицирани со шизофренија или психотично нарушување (6) .
Раната дијагноза е исклучително важна, бидејќи е познато дека долгото траење од почетокот на симптомите до почетокот на третманот е негативен предиктор за долгорочна попреченост и тешкотии во лекувањето на симптомите, што влијае на ремисија на симптомите, одговор на третманот, квалитетот на животот и психосоцијално функционирање.