Терапија на дебелина Само пречки наместо помош за дебели луѓе
Лензен-Шулте, Мартина
Конзервативните терапии треба да се исцрпат пред баријатриската хирургија. Добри програми за ова, сепак, не се широко достапни или не се соодветно платени. Ова создава еден маѓепсан круг што се повеќе клиники го кршат: Тие работат без ветувачки трошоци - со огромен успех.
Новиот S3 упатство за баријатриска хирургија беше објавен на почетокот на февруари (1). Утврдува кога е индицирана баријатриска метаболичка постапка. Медицинската служба на Националното здружение на фондови за здравствено осигурување (МДС) претходно ги ревидираше своите упатства за проценка на апликациите за хирургија на дебелина (2). Со него се регулира кога трошоците ги плаќа законското здравствено осигурување. Во баријатриската хирургија, стана воспоставена пракса дека пациентите претходно добиваат обврска за трошоци.
Според упатствата на МДС, здравствените осигурители треба само да ја одобрат хируршката интервенција како последно средство и да ја направат обврската подложена на широки услови. Доколку овие не бидат исполнети, претпоставката за трошоците нема да биде одобрена - и без тоа нема да се работи. Таквиот пристап се повеќе се толкува не само во Германија, туку и на меѓународно ниво како тактика на одолговлекување и одбивање - практика чие правно чувство е исто така доведено во прашање и сè повеќе го губи тлото (3, 4).
Кој исполнува што не постои?
Бидејќи упатствата за МДС прават состојба што не постои на многу места. Ветувачка конзервативна терапија со дебелина честопати не се плаќа или само делумно за погодените и не е секогаш достапна на разумно растојание.
Но, токму тоа бара пациентот да пробал сè, за да изгуби тежина со помош на нехируршки терапии. Оптимално, како што сакаат и упатствата за МДС, би била мултимодална конзервативна програма за слабеење, која се состои од компоненти на исхрана, вежбање и психотерапија. За оваа цел, Федералното здружение на германски нутриционисти (БДЕМ) ја разви програмата Док Тежина заедно со Здружението за помош на диета VDD, спортски научници и психолози (www.docweight.de).
Во моментов е единствената призната мултимодална програма за амбулантно опкружување со многу дебелина. Doc Weight е специјално дизајниран за интердисциплинарни тимови во практиката на нутриционистичка медицина, бидејќи специјалист за исхрана работи заедно со докторот, придружуван од мрежа на психолози и терапевти за движење.
Сепак, мултимодалната програма Doc Weight не се нуди ниту на национално ниво, ниту се плаќа насекаде. Се протега над 1 година, чини 1.705 евра и е признаен на национално ниво од „Техникер Кранкенкасе“, но Бармер враќа само дел од износот (685 евра), АОК во Баварија и Баден-Вартемберг ништо. Сепак, АОК се справува со тоа сосема поинаку, во зависност од земјата. АОК Хесен и АОК Нордвест, на пример, претпоставуваат 80% од трошоците.
Затоа, надоместокот едноставно зависи од местото на живеење, а не од дијагнозата. „Фактот дека нема доволно понуди за снабдување за сериозно масни пациенти веќе е предупреден од неколку компании за здравствено осигурување“, признава МДС на прашањето. Сè повеќе здравствени осигурителни компании се обидуваат да „овозможат пристап до мултимодални терапии“, според МДС. Тој ја оцени Док Тежината и ја одобри содржината, но тоа не доведе до препорака за претпоставка за трошоците.
Останува прашањето: Што им нудат здравствените осигурувања на оние за кои Doc Weight е прескапа или не се нуди во близина? „3 часа совет за исхрана распоредени на 5 состаноци од еден и 4 половина час“, резимира Дипл. Оец. трофеј. Кармен Брелер, член на научен советодавен одбор на Германското друштво на квалификувани нутриционистички терапевти и советници за исхрана (QUETHEB). Тоа е смешно кратко време, му суди на специјалистот и нагласува: „Ние не започнуваме со 8 состаноци, бидејќи целта на крајот треба да биде да се избегне операција“.
Сепак, дополнителната исплата за пациентот тогаш изнесува неколку 100 евра. Проблемот, според Брелер, е несоодветната дефиниција на упатствата во однос на советите за исхрана. „Тука е дефиниран само периодот од шест месеци, но не и бројот и времетраењето на потребните консултации“, се жали таа. Затоа, во рамките на финансираниот период беа составени 5 состаноци на каса со вкупно 3 часа.
Не е изненадувачки што тогаш би се рекло: „Нутриционистички совет не носи ништо во операционата сала“. Советот би бил субвенциониран само врз основа на S 43 SGB V како дополнителна корист за рехабилитација, но ова е само слабо и сосема различно од фондот до фондот: ТК и БЕК платиле максимум 165 евра, ДАК и ККХ 127 евра, секој БКК повторно различни.
Ако дебелиот пациент го завршил делот за исхрана, тој исто така мора да обезбеди доказ за некаков вид на терапија со движење и психотерапија или психолошки извештај. „Исто така, недостасуваат професионални понуди за терапија за вежбање. Само одење во теретана не е доволно. Еве, на пример, дебелите пациенти не можат да користат многу уреди “, вели Биргит Блуменшен, асистент за диета и медицински едукатор во Минстер, за поплаките на нејзините клиенти. Слично на тоа, несоодветни се програмите што ги нудат здравствените осигурители, на кои, сепак, честопати се повикуваат болните. Овие се претежно групни курсеви за примарна превенција, погодни за пациенти со прекумерна тежина, но во никој случај за екстремно дебели пациенти.
Да се добие психотерапевтска помош е исто така тешко. На прашањето, МДС се однесува на „понудите за превенција или обука“ на здравствените осигурители, кои вклучуваат и „методи на когнитивно-бихевиорална терапија“. Дебелината сама по себе не ја оправдува упатството за психотерапија, исто така, се нагласува упатството. Ова бара дополнителна дијагноза, како што е депресија или нарушување во исхраната. Ова, за возврат, ја отежнува операцијата или го попречува учеството во Doc Weight.
Пред овие тешкотии, многу пациенти не успеваат. Д-р медицински Клаус Винклер, потпретседател на БДЕМ, привлекува внимание на понатамошните дефицити. Исто така, недостасува структурирана подготовка за операции на дебелина. Таканаречениот круг на БМИ (баријатриска, мултимодална информативна програма и програма за обука) нуди токму такво нешто. Сепак, се нуди само на 10 локации на национално ниво.
Последователната грижа е недоволно финансирана
Лекарот од Франкфурт се жали дека постои слична слабост во последователната нега, што е тешко да се спроведе во областа на законското здравствено осигурување. Последно, но не и најмалку важно, ова ги вклучуваше важните, но често и скапи лабораториски прегледи по операцијата за да може да се дијагностицира недоволно снабдување на пациентот. Resителите не беа подготвени да го преземат ова, затоа што тогаш може да го изгубат бонусот за „лабораторија“ за профитабилност во рамките на лабораторискиот буџет.
Покрај тоа, додатоците во исхраната што апсолутно им се потребни на пациентите по одредени баријатриски операции, не се плаќаат редовно од здравствени осигурувања. „За долгорочен успех во хируршката интервенција, последователната нега е клучна“, нагласува Винклер. Според експертот, зголемениот број операциони сали ќе го влоши проблемот во иднина. Ако не се спроведе доживотна последователна нега, компликациите се неизбежни во зголемувањето на бројот.
За Винклер, „дебелите пациенти во Германија се на многу начини апсолутно несоодветно згрижени“. Обидот да се реформира терапијата со дебелина со поттик од фондот за иновации само што не успеа. Програмата „SAVe“ (Безбедна грижа за дебелината) ко-развиена од БДЕМ сакаше да ги поврзе конзервативната и хируршката терапија и беше создадена во соработка со бројни партнери во проектот засновано на искуство во специјалистички практики за нутриционистичка медицина. Нејасно е што ќе стане од амбициозниот потфат.
Очигледно, многу од предлозите не се задоволни, особено поради тоа што чинат пари. „Покажете ни дека можеме да заштедиме пари“ - ова е критериум за претставниците на компаниите за здравствено осигурување кога им презентираат концепти, вели Винклер.
Но, тоа би значело намалување на претходниот минимум: Во 2015 година, според ДАК, само 0,025% од осигурениците со документирана дијагноза на дебелина им биле вратени трошоците за мултимодална програма, а само 1% од нив биле надоместени за совети за исхрана (5).
Здравствените осигуреници се крајно критични за зголемувањето на трошоците за баријатриски интервенции (6). Но: „На крајот на краиштата, сè е поскапо од она што не чини ништо“, вели проф. медицински Дитер Бирк, сепак, директор на клиниката за општа и висцерална хирургија во болницата во Битигхајм и претседател на работната група за баријатриска хирургија (CAADIP). Германија е рамномерно - и не само во европска споредба - на дното во однос на бројот на баријатриски интервенции во однос на населението (Слика 2). Тоа не е изненадувачки. Бидејќи конзервативните терапии не можат соодветно да се исцрпат според „Извештајот за нега на дебелина“, ниту хируршките терапии, затоа што упатството прави едната да биде предуслов за другата.
Тоа скоро ги остава многу пациенти во очај. „Зар и вие не сакате да ме лекувате?“ - со оглед на ограничувањата, многу луѓе го прашуваат ова или слично, вели Ања Хдушлер, асистент за диети во Центарот за компетенции за исхрана во Сенден, Баварија. Никол Глен од Универзитетот во Монтреал импресивно опишува колку се чувствуваат понижено пациентите (8). Пријатното однесување пред операцијата се чувствува како еден вид трговија со уживање. И во Канада, на многу пациенти им е тешко да ги исполнат барањата. Во просек чекаат 5 години за баријатриска операција, што е 5 пати подолго од следното најдолго време на чекање за други операции.
Германското друштво за дебелина и CAADIP ги критикуваат упатствата за проценка на МДС за повторно измислување на имиџот на пациентот како неуспех на терапијата со „зло“. За жал, упатството вика противречности помеѓу конзервативната и хируршката терапија со дебелина и ги принудува пациентите да ги покриваат модулите за конзервативна терапија со IGeL (9).
Многу збунети пациенти бараат поддршка на Интернет и добиваат совети, вклучително и помош при формулирање на апликацијата до компанијата за здравствено осигурување (10). Групите за самопомош даваат совети што да прават по одбивањето: „Што да направите ако компанијата за здравствено осигурување каже„ не “? (11). Некои мислат дека е неопходна психотерапија од 12 недели, други добиваат релевантен извештај по 90 минути, трети очигледно воопшто не им треба „психо-сертификат“, но предупредуваат: „Сепак, ова не е гаранција. е различна за секого “(12). Настаните честопати се чинат непресметливи за погодените. Ова самоволие се рефлектира не само во сосема различните стапки на баријатриски интервенции во одделните федерални држави (Слика 1).
Болницата „Бед Канстат“ од клиниката во Штутгарт е една од клиниките што повеќе не сакаат да учествуваат. Ветувањето за трошоци од компанијата за здравствено осигурување веќе две години не е предуслов за баријатриска операција. Наместо да се чека такво претходно одобрување, лекарот треба да одлучи за индикацијата за операција во согласност со упатството. Клиниката ги советува пациентите, препорачува што треба да прават однапред и одлучува дали и кога ќе бидат оперирани.
Брита Дитрих-Лоренц од одделот за медицински контроли на клиниката во Штутгарт сега е прилично опуштена во врска со ваквата пракса: „Постојат компании за здравствено осигурување кои одбиваат да ги надоместат трошоците по фактурирање“, признава таа. Но, сега најверојатно станува збор за оние кои не се многу запознаени со тоа.
„Повеќето од нив знаат дека тешко дека имаат шанса во случај на судски спор.” Досегашното искуство го потврдува ова, бидејќи досега, без исклучок, секоја постапка завршуваше во корист на клиниката.
Помош за адвокат за дебелина
Во 2016 година, клиниката изврши 330 баријатриски интервенции без претходно одобрение од здравствените осигурители, во 2017 година беше околу 500, а повеќето беа платени без никакви проблеми. За оние кои одбија, во некои случаи првото предупредување или телефонски повик беше доволно. „Но, најдоцна по приемот на жалбата, здравствените осигурувања, кои првично не сакаат да плаќаат, попуштаат и се постигнува договор пред некој процес“, пренесува Дитрих-Лоренц.
Бидејќи клиниката сè уште не претрпела пораз, компаниите за здравствено осигурување исто така морале редовно да плаќаат за направените правни такси. Во Штутгарт се очекува понатамошен увид: „Се сомневаме дека зборот за ова ќе се појави и постепено се повеќе и повеќе средства се откажуваат од отпорот“. 39-тиот совет на социјалниот суд во Минхен донесе револуционерна пресуда. Во ова, судиите појаснуваат дека компанијата за здравствено осигурување е должна да плати по лекувањето, доколку тоа било потребно во согласност со Дел 39 (1) реченица 2 од Книга V за социјален код - според медицински критериуми. „Не зависи од претходно одобрување на третманот“, се вели буквално во пресудата.
Кога станува збор за она што е индицирано медицински, упатството С3 е одлучувачки репер, вели адвокатот Тим В. Вернер. Она што МДС го формулира во своето упатство е „целосно ирелевантно“ во овој контекст и секогаш препорачува да се игнорира. Специјалистичкиот адвокат за социјално право долго време се изјаснуваше во своите есеи повеќе да не ги прави овластувањата на плаќачите предуслов за операција (13).
„Медицинската служба може да провери потоа, но тие не можат да направат никакви рецепти однапред. Правната врска постои само помеѓу компанијата за здравствено осигурување и пациентот, МДК е целосно надвор од равенката “, рече Вернер, кој прв се нарече„ адвокат за дебелина “и е член на германското здружение за дебелина.
Вернер гледа јасен пресврт во трендот: „Освен во Баварија, судовите во повеќето сојузни држави скоро постојано се согласуваат со пациентите.“ Покрај тоа, може да се види дека се повеќе клиники се осмелуваат да ги лекуваат пациентите според упатството, без да прифатат претходно ветување за трошоци постои: „Тоа е вистински бран“, забележува тој. Веќе околу две години тој советува се повеќе и повеќе болници за вакви спорови. „Сметам дека ова е единствениот правилен начин, затоа што не зависи од пациентот да мора да се бори за лекување со правна помош“, е неговото резиме.
На крај, но не и најмалку важно, недостасува научен доказ за корисноста на упатствата, како што се оние направени од МДС. Во неодамна објавениот преглед, др. Julули Kim. Ким од Медицинското училиште Харвард во Бостон заклучува дека задолжителната програма за пред-оперативно слабеење не им користи на погодените.
Тоа ниту помага во однос на последователното намалување на телесната тежина, ниту има корист од долгорочен успех. Во најдобар случај - но тука податоците се противречни - ова би ги намалило постоперативните компликации (14). Принудата да се намали телесната тежина, исто така, го крие ризикот до 50% од пациентите да не успеат и да не бидат оперирани (15). Тоа може да биде фатално за погодените. Во група од 463 пациенти кои биле закажани за операција, на 363 им било ветено, другите не биле (16). Од 363 оперирани лица, 7 (1,8%) починале во текот на следењето од 113 месеци, додека 6 од 100 неоперирани лица (6%).
Германија е исто така запознаена со вакви случаи. Во Минхен, човек на 27-годишна возраст (БМИ 54) почина пред судот да го реши случајот (17). Лекарите итно препорачале баријатриска хирургија. Со години АОК Баерн одбиваше да ги плати трошоците и го упати пациентот кон конзервативни терапии.
Д-р медицински Мартина Лензен-Шулте
Литература на Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit1118
или преку QR-код.
Тековниот дискурс за дебелината во Германија се карактеризира со еден вид занемарување. Иако секој знае дека има итна потреба за акција, ништо не се случува. Две третини од мажите (67%) и половина од жените (53%) во Германија имаат прекумерна тежина. Една четвртина од сите возрасни (23% од мажите и 24% од жените) се веќе дебели со БМИ> 30 кг/м 2 (18). Само 1,6 милиони Германци моментално имаат БМИ од> 40 кг/м 2. Научниците од Универзитетот во Хамбург пресметале колку е ова скапо за здравствениот систем на разбирлив и многу прецизен начин врз основа на бројките за законско здравствено осигурување: Според тоа, годишните трошоци треба да изнесуваат 63 милијарди евра (19). Ова вклучува директни трошоци од скоро 30 милијарди за медицински терапии, но исто така и добри 33 милијарди индиректни трошоци, на пример за изгубена работа или предвремено пензионирање. Ова значи дека директните трошоци се приближно споредливи со оние предизвикани од пушењето и значително повисоки од оние предизвикани од насилното консумирање алкохол. Никогаш порано трошоците не биле пресметувани толку обемно. Тие далеку ги надминуваат сите претходни претпоставки.