ТЕРАПИЈА НА ХРОНИЧНИ ЗАБОЛУВАНИ ЦИНОВНИ БОЛЕСТИ - arznei telegram
Зголемување на воспалителното заболување на цревата е забележано во западните земји од средината на векот. Особено CROHN-ова болест се јавува почесто. Секоја година околу 5 на 100.000, претежно млади возрасни лица, за прв пат развиваат хронично повторливо цревно воспаление. Наследни и имунолошки фактори, како и влијанија врз животната средина може да играат каузална улога.
Кронова болест може да влијае на целиот гастроинтестинален тракт. Меѓутоа, кај 80% од пациентите, воспалението на цревниот wallид е локализирано во областа на илеумот и асцедентниот дебело црево. Клиничката слика се карактеризира со грчеви, како болка во стомакот, типично во десниот долен дел на стомакот („псевдоапендицитис“), со опиплива отпорност во оваа област, дијареја и треска. Болеста често се поврзува со перианални фистули или апсцеси.
Воспаление, кое е претежно ограничено на мукозната мембрана Улцеративен колитис првенствено влијае на ректумот и од тука може постојано да се шири низ целото дебело црево. Крвавата дијареа доминира клинички, честопати со болен нагон за дефекација.
Ендоскопските, хистолошките и радиолошките наоди придонесуваат за дијагностицирање и појаснување на степенот на наезда. Пред сè, заразни причини за дијареја мора да бидат исклучени. Двете болести исто така можат да се манифестираат надвор од гастроинтестиналниот тракт преку воспаление на зглобовите, очите, црниот дроб или кожата. Во зависност од степенот и времетраењето на болеста, пациентите со улцеративен колитис имаат зголемен ризик од рак на дебелото црево. По десет години панколитис, ризикот е во опсег од 0,5% до 1% годишно.1 Дури и со долгорочна болест CROHN, сега се претпоставува дека постои зголемен ризик од карцином.2
Фармакотерапијата има за цел да ги прекине акутните изгореници, да ја одржи ремисијата и да спречи компликации. Лековите не можат да заздрават. Третманот зависи од активноста на болеста и моделот на наезда. Сериозни компликации како стеноза, перфорација или сомневање за карцином се индикации за хируршки процедури.
АКТИВНО БОЛЕСТ: Лек по избор е преднизолон (ДЕКОРТИН H и други; сп. А-т 5 [1990], 44). Од 60% до 80% од сите пациенти доаѓаат заедно системски стероиди во фаза на ремисија во рок од 18 недели, двојно повеќе отколку при лажни лекови. Терапијата започнува со 40 mg до 60 mg еквивалент на преднизолон на ден. Во зависност од клиничките симптоми, дозата се намалува неделно за 10 mg до 20 mg на ден, а потоа неделно за 5 mg, од 15 mg на 10 mg на ден, веројатно во 2,5 mg инкременти. Дополнителниот внес на мезалазин (ПЕНТАЗА и други) или сулфасалазин (АЗУЛФИДИН и други) е вообичаена практика, но не носи никакви предности.2 Пациенти со тешка или фулминантна болест добиваат парентерални кортикостероиди (за дозирање видете Табела 1). Треба да се обрне внимание на можното маскирање на цревните перфорации.
Несакани ефекти на стероиди се очекуваат. Прагот на ПУШУВАЕ е јасно надминат со потребните дози. „Локалниот“ стероид, кој е испробан и тестиран во терапија со астма, се користи од 1997 година Будесонид (BUDENOFALK, ENTOCORT) за употреба во КРОН-ова болест. Поради изразениот ефект на прв премин во црниот дроб, се вели дека е системски помалку ефикасен. Според производителот, тој се ослободува од микрокапсули стабилни на киселина на насочен начин во илеумот и растечкиот дебело црево. 9 mg еднаш на ден (опаѓачки до 6 mg3 или 3 мг4-ти) се нешто подобро толерирани од преднизолонот во контролирана споредба (поретка појава на „лице на Месечината“ итн.), но имаат и послаб ефект. Особено сериозно болните имаат тенденција да имаат поголема корист од преднизолонот.4-ти Недостасуваат долгорочни податоци за стапката на системски негативни ефекти на будесонид. Скапиот лек е погоден само за пациенти без системски компликации со полесна болест ограничена на крајниот илеум и растечки дебело црево, кај кои стандарден кортикостероид предизвикува прекумерни нарушувања.
Околу половина од пациентите или не реагираат на стероиди (отпорност) или реагираат на прекинување со обновени симптоми (зависност) .2 Во оваа ситуација, може да се користи мета-анализа со антиметаболити 6-меркаптопурин (ПУРИ-НЕТОЛ и др.) Или Азатиоприн (IMUREK et al.) Постигнете стапки на одговор од 56% кај активна болест.5 Ефектот за промовирање на ремисија со „ефект на заштеда на стероиди“ обично влегува во игра само по околу четири месеци потрошувачка. Во неконтролирана студија, времето на одговор на азатиоприн е скратено со првичен интравенски инфузиран болус (20 мг на 44 мг/кг телесна тежина во текот на 36 часа).6-ти Наодите мора да бидат потврдени со контролирани студии. Пред да започнете со интравенски третман на азатиоприн во високи дози, мора да се исклучи нарушувањето на распаѓањето на азатиоприн со одредување на тиопурин метилтрансфераза. Поради алергиски реакции со треска и осип на кожата, нарушувања на крвта, панкреатит или инфекции7-ми на долг рок, секој десетти пациент престанува да зема лекови Зголемувањето на малигните заболувања, како што се познати како азатиоприн од медицината за трансплантација, сè уште не е опишано во третманот на воспалителни болести на цревата.8-ми
Сулфонамид аминосалицилат Сулфасалазин (АЗУЛФИДИН и други; стапка на ремисија: 50%) има послаб ефект од преднизолонот и само во дебелото црево. Меѓутоа, кај 80% од пациентите со CROHN, тенкото црево е (исто така) засегнато. Ефективниот дел е тоа 5-аминосалицилна киселина (месалазин, 5-АСА); САЛОФАЛК и други).9 Тој е поделен во дебелото црево под дејство на бактериски ензими и таму го развива својот локален ефект. Сулфонамид компонентата се апсорбира и е одговорна за голем дел од нарушувачките ефекти на сулфасалазин. До 30% од пациентите страдаат од тешки реакции на преосетливост, нарушувања на формирање на крв, гастроинтестинални нарушувања или реакции на кожата. Сулфасалазин се меша со сперматогенезата.10 Мажите кои сакаат да имаат деца не треба да земаат лек (сп. А-т 11 [1993], 127).
Многу поскапиот чист месалазин е подобро толериран. Ефективноста од 4 g на ден е докажана. Пациентите со инфекција на илеум исто така имаат корист.11 Сепак, по четири месеци помалку од половина се во целосна ремисија. 1,5 g на ден не се од корист. Во контролирана споредба, 4 g месалазин на ден се претстави полошо од будесонид.12-ти Степенот до кој различните препарати на мезалазин со различни ослободувања на активни состојки можат да се користат на различен начин во зависност од моделот на наезда е теоретски оправдано, но не е клинички докажано.13-ти
Аминосалицилатите може да се користат при благ CROHN колитис или контраиндикации на стероиди. Сулфасалазин може да се земе првенствено ако дебелото црево е заразено. Ако се појави мешање, преминете на мезалазин.
Со антибиотик Метронидазол (КЛОНТ и др.), Стапките на ремисија и подобрување слични на оние постигнати со сулфасалазин може да се постигнат во контролирана споредба.14-ти Поради честите болни полиневропатии со долготрајна употреба и можната канцерогеност, во најдобар случај има резервен статус за оваа индикација. Перијаналните фистули лекуваат или се подобруваат со употреба, веројатно поради активноста на антибиотиците. По запирање, фистулите се враќаат кај многумина. Обидот за повлекување може да биде поуспешен ако агентот е заострен.15-ти
А. Елементарна диета со чисти мешавини на аминокиселини би требало да промовираат ремисија преку прекумерна количина на глутамин и намалено оптоварување на антигенот на цревата. Терапевтската придобивка се смета за сигурна, особено кај деца и адолесценти. Елементарните диети се помалку сигурни од стероидите.16.17 Секоја петта личност престанува со третман поради лош вкус, големи количини на течности и гадење. Повеќе толерирани и прифатени полимерни диети кои содржат непроменети млечни протеини, веројатно ќе бидат еквивалентни на основната диета.18-ти Парентералната исхрана не промовира ремисии не подобри од елементарните диети.19-ти
ТЕРАПИЈА ЗА ОДРУВАЕ: Секој трет пациент во клиничка ремисија има нов релапс во рок од една година, а секој втор во рок од две години. Вредноста на долгорочната профилакса на лекови е контроверзна. Стероидите немаат ефект на одржување на ремисијата. Според мета-анализата, месалазин ја намалува стапката на повторување за 6,3%.20-ти Така, 16 пациенти треба да се лекуваат од една до две години за да се спречи релапс. По операцијата, со изолирано учество на илеум или со долго траење на болеста, стапката на релапс паѓа двојно повеќе (13%). Профилакса со мезалазин во моментов е резервирана за овие пациенти. 3-4 g на ден може да донесе повеќе од 2 g на ден.22-ри Поради нивните ефекти на нарушување, азатиоприн или 6-меркаптопурин треба да се користат само во хронично активни случаи со зависност од стероиди или отпорност.21-ви
Воспалението што се шири од дистална до проксимална е локализирана само на левата страна кај 80% од пациентите (дистален колитис). Во 20% од случаите, погодени се и поголемите делови на дебелото црево (субтотален или панколитис). Дисталниот колитис може да се третира локално, во зависност од степенот со супозитории и пени (до околу 20 см од анусот) или со клизма (до левата флексија).
АКТИВНО БОЛЕСТ: Локален мезалазин се користи кај благ до умерен дистален колитис препорачано како метод на избор (сп. а-т 7 [1992], 68).10 Во контролирана споредба, клизмите со 4 g на ден немаат предност во однос на клизма со 1 g.23 Ректален месалазин е супериорен во однос на стероидните клизми, вклучително и клизма на будесонид, според мета-анализа.24 Исто така може да биде во употреба ако аминосалицилатите или локалните стероиди земени орално не успеале.10
Колитот што се шири над левата флексија бара третман орално. Во умерен субтотален или панколитис Сулфасалазин и подносливите препарати на месалазин веројатно работат подеднакво добро,25-ти со доза-зависни стапки на одговор до 80%.26-ти Некои пациенти имаат корист од дополнителен локален третман. Нема контролирани студии за ова.1 Орални стероиди се препорачуваат ако аминосалицилатите не успеат.
Пациент со тежок курс, Оние на кои не им помогнале аминосалицилати или стероиди per os се хоспитализирани и им се даваат интравенски стероиди. Комбинацијата со месалазин нема предност пред само преднизолонот. Не се препорачува рутинска парентерална исхрана за тежок колитис. Оваа мерка нема предност во контролираните студии.1
Ако нема подобрување по една недела од третманот со високи дози на стероиди, континуирана инфузија на Циклоспорин А. (SANDIMMUN) треба да се разгледа,27 што треба да се направи во специјализиран центар. Доколку нема подобрување во рок од 10-14 дена, треба да се побара хируршки третман (колектомија). Во случај на токсични мегаколони, конзервативен обид за терапија може да се преземе најмногу три дена.
Терапијата со лекови не успева кај 40% од пациентите со тежок колитис. На две третини од оние кои акутно реагираат на циклоспорин А ќе им треба колектомија во рок од шест месеци.28 Целта е да се подобри општата состојба на пациентот на краток рок, со цел да се избегне итна операција. Преклопувањето со голтање на Азатиоприн може да го одржи успехот на интравенскиот третман со циклоспорин А според првичното искуство.29 Долготрајната употреба на циклоспорин по операција, од друга страна, не носи никаква корист.
Азатиопринот исто така може да предизвика и одржува ремисии кај улцеративен колитис со отпорност на стероиди или зависност од стероиди.1
ТЕРАПИЈА ЗА ОДРУВАЕ: Околу 80% од сите пациенти со улцеративен колитис имаат втор пожар во рок од една година. Со превентивниот внес на сулфасалазин, стапката на повторување паѓа за три четвртини. Месалазин може да има нешто послаб ефект,30-ти но подобро се толерира. Кај дисталниот колитис, лековите може да се користат и ректално. Не е познато потребното времетраење на профилакса на релапс. Алтернативите на мезалазин или сулфасалазин сè уште не биле во можност да се утврдат. Варијантата на месалазин олсалазин (ДИПЕНТУМ) не се зафати главно поради почеста дијареја. Азатиоприн е резервиран за пациенти со многу чести одблесоци или зависност од стероиди.
Експериментална терапија: Антагонистот на фолна киселина се користи како алтернатива на азатиоприн и 6-меркаптопурин Метотрексат (LANTAREL et al.) Испитано. Четиримесечна терапија со 25 мг метотрексат ИМ неделно предизвикува ремисија кај 39% пациенти зависни од стероиди со хронично активна CROHN болест и ја намалува потрошувачката на стероиди.31 17% се откажаа од студијата заради нарушувачки ефекти. Метотрексат предизвикува гастроинтестинални нарушувања, го оштетува црниот дроб и коскената срцевина и може да предизвика пневмонитис. Антагонистот на фолна киселина може да се користи во М. КРОН како „терапевтски обид“ ако азатиоприн или 6-меркаптопурин не успеат или не се толерираат. Во единствената објавена рандомизирана студија за улцеративен колитис, 12,5 mg метотрексат по операција не поминале подобро од плацебо.32
Интравенска инјекција на антиинфламаторно ефикасно Интерлеукин-10 доведува до ремисија во рок од три недели кај половина од пациентите со хронично активна болест на CROHN и зависност од стероиди (плацебо: 23%).33 Дури и краткорочна употреба моноклонално антитело против фактор на некроза на тумор-алфа34,35 (TNF-α) се чини дека е ефикасен кај М. CROHN. Инфликсимаб на антитела TNF-α сега е одобрен во САД (REMICADE). Двата агенти се резервирани за клинички студии. Долгорочниот тек меѓу овие активни состојки и терапевтската безбедност не се познати. Во врска со антитела на TNF-α, лимфомите се забележуваат релативно често.
Според епидемиолошките студии, непушачите имаат поголема веројатност да развијат улцеративен колитис отколку пушачите. никотин се смета за ефикасен агенс без познат механизам на дејствување. Трансдермалниот никотин (NICOTINELL TTS и други) промовира ремисии во плацебо-контролирана студија кај умерено тежок улцеративен колитис со продолжени стандардни лекови.36 По четири недели, 12 од 31 пациент се подобриле (39%), со плацебо 3 од 33 (9%). Од друга страна, никотинските лепенки не успеваат да постигнат ремисија.37 Поради оскудните податоци, нивната употреба треба да биде ограничена на клинички студии (a-t 5 [1994], 46). Строга апстиненција од никотин се препорачува за пациенти со CROHN болест затоа што пушењето може да ја влоши болеста значително.
Омега-3 масни киселини треба, меѓу другото, да влијае на формирање на воспалителни медијатори. Во споредба со плацебо-контролирана, пациентите со CROHN останале без релапс кога земале рибино масло.38 Како и да е, триглицеридите се користеле како лажен лек, што може да има штетно влијание врз текот на болеста.39 Во една студија, рибиното масло ги намалува знаците на воспаление кај улцеративен колитис, ја зголемува телесната тежина на пациентот и ја намалува потребата за кортикостероиди.40 Другите студии, од друга страна, не покажуваат никаква корист.
СРЕДНО БЕЗ ДОКАЕНА КОРИСТ: индиски темјан (Boswellia serrata; cf. a-t 4 [1997], 44) се вели дека има антиинфламаторно дејство со инхибиција на синтезата на леукотриени. Достапно е само едно испитување на ефективноста кај активен улцеративен колитис.41 Терапевтска придобивка не може да се добие од малата, отворена, не-рандомизирана и методолошки несоодветна студија.
„MUTAFLOR и еквивалент на 5-ASA“ со наслов „Германски медицински журнал“ во мај оваа година.42 Во дванаесетнеделна споредба со 120 пациенти со улцеративен колитис во ремисија, стапката на повторување е подолу Ешерихија коли-Подготовка не е значително повисока отколку при стандарден третман со месалазин. Како и да е, краткиот период на набудување и малиот број на пациенти не дозволуваат да се даваат изјави за еквивалентноста на лековите и во никој случај не го оправдуваат преминот кон препаратите на Е.43
ЗАКЛУЧОК: Воспалителното заболување на дебелото црево се зголеми во последните неколку децении. Во акутната епизода на CROHN-ова болест, системските кортикостероиди како преднизолон (ДЕКОРТИН H и други) сè уште се лек по избор. Во случај на умерено изразување и нетолеранција на стероиди, може да се разгледаат аминосалицилати, како што е мезалазин (ПЕНТАСА итн.) Ако болеста е ограничена на илеусот на терминалот и асцендентно дебело црево и нема системски компликации, вклучително и локален резервен стероид будесонид (BUDENOFALK, ENTOCORT).
Во случај на перианални компликации, може да се испроба метронидазол (CLONT et al.). Во тешки форми на болеста, покрај кортикостероидите, може да бидат потребни имуносупресиви како што се азатиоприн (ИМУРЕК, итн.). Медицинска превенција од повторување со мезалазин е резервирана за пациенти по операција, изолиран илеитис или долго боледување.
Аминосалицилатите работат подобро кај улцеративен колитис отколку кај М. CROHN, како кај активна болест, така и во спречување на релапси. Локалните препарати првенствено се препорачуваат за дистален колитис. Кортикостероиди и, доколку е потребно, циклоспорин А (SANDIMMUN) се користат во тешки случаи.
Оваа публикација е заштитена со авторско право. Удвојување, како и заштеда и обработка во електронски системи е дозволено само со одобрување на arznei-telegram.