Терапија на рак на црн дроб ДКГ

Методи на лекување на рак на црн дроб

По утврдувањето на дијагнозата на карцином на црн дроб (хепатоцелуларен карцином: HCC) и утврден вид на тумор и степенот до кој ракот се шири, лекарот се согласува со пациентот кои третмани (терапии) треба да се спроведат.

дроб

Специфични методи на лекување што може да се земат предвид за терапија на рак на црн дроб се:

  • операција (отстранување на црн дроб или трансплантација на црн дроб)
  • инјекција на перкутан етанол или оцетна киселина (ПЕИ)
  • радиофреквентна аблација (RFA, RFTA, RITA)
  • микробранова аблација (MWA) и неповратна електропорација (IRE)
  • аблација со ултразвук со висок интензитет (HIFU)
  • транссеријална (хемо-) емболизација (TAE, TACE)
  • селективна внатрешна терапија со зрачење (SIRT) или радиоемболизација (TARE)
  • надворешна терапија со зрачење
  • третман со лекови со сорафениб, регорафениб или Ленватиниб
  • имунотерапија со инхибитори на PD1/PD-L1
  • циторедуктивна хемотерапија

или комбинација на овие форми на терапија.

Која терапија се користи во секој случај зависи особено од тоа колку напредувала болеста за време на дијагнозата и во каква состојба се наоѓа црниот дроб. Возраста и општата здравствена состојба на пациентот исто така се земаат предвид при изборот на методот на лекување.

Инјекција на перкутан етанол или оцетна киселина (ПЕИ)

Третман со лекови со сорафениб

Насочените лекови (целните лекови) интервенираат во различни сигнални патишта на метаболизмот на туморот и затоа дејствуваат специјално против малигното ткиво. За третман на карцином на дебело црево, дојка, простата и бели дробови, веќе неколку години се достапни лекови кои специфично ги инхибираат сигналите за раст и факторите на раст. Во 2007 година беше одобрен сорафениб, првиот лек за третман на рак на црн дроб.

Кај околу седум од десет пациенти, ракот на црниот дроб е толку напреднат во времето на дијагностицирање што веќе не е можно хируршко отстранување или локално уништување на туморот. Системската хемотерапија - со исклучок на пациентите со ХЦЦ без основна цироза на црниот дроб - не е многу ефикасна и не носи никаква предност за преживување. Обидите за третман со хормони и хормонски замени се исто така неуспешни.

Новите лекови кои делуваат на молекуларно ниво напредуваа во третманот со лекови против рак на црн дроб. Овие нови лекови се насочени кон еден или повеќе фактори кои го промовираат ракот на црниот дроб. Голем дел од случаите на рак на црниот дроб имаат повеќе места за врзување (рецептори) за такви фактори на раст на површината на клетките на ракот. Ова им овозможува да го развијат нивниот ефект врз клетките на туморот. Романот, насочените активни состојки го запреа ова, на пример со блокирање на местата на врзување на факторите за раст или со инхибиција на сигналот за раст пренесен во туморската клетка. Како резултат, растот на туморот може да се запре барем привремено.


Инхибитори на тирозин киназа Сорафениб, Ленватиниб и Регорафениб

Добри пред 10 години, две големи, светски студии постојано покажаа дека лекот сорафениб го зголемува времето на преживување кај пациентите со напреднат карцином на црниот дроб и добра функција на црниот дроб (Child Pugh A). Сорафениб ги инхибира ензимите на тирозин киназа и со тоа го одложува растот на клетките на туморот и нивните снабдувачки крвни садови. Сорафениб беше првиот и, до 2016 година, единствениот лек за кој се покажа дека има ефект на продолжување на животот кај карцином на црн дроб (преку две студии во фаза 3). Неодамна, лекот ленватиниб може да се користи и за прва линија на терапија на пациенти со ХЦЦ со функција на црн дроб Child Pugh-A, бидејќи не е инфериорен во однос на сорафениб. Во 2017 година, со инхибитор на мултикиназа регорафениб, за прв пат беше воспоставен ефикасен лек за третман од втор ред на ХЦЦ (по инсуфициенција на сорафениб) и одобрен ширум светот (види подолу).

Голем број клинички студии во моментов испитуваат дали мултимодалниот третман кој се состои од сорафениб плус TACE или сорафениб плус SIRT е супериорен во однос на стратегијата за третман со една рака кај напредниот карцином на црниот дроб. Горенаведената студија за ТАКТИКА сега покажува дека комбинацијата на сорафениб со долготрајна секвенцијална терапија со ТАЦЕ е супериорна во однос на само ТАЦЕ и доведува до значително подобар опстанок. Овие резултати треба да се потврдат со контролирани проспективни студии во фаза III. Истото важи и за комбинацијата на SIRT со сорафениб.

Покрај сорафениб, регорафениб и Ленватиниб, проучени се и други насочени лекови за нивната ефикасност и безбедност во лекувањето на рак на црниот дроб. Меѓутоа, во големи студии во фаза III, лековите сунитиниб, линифаниб, бриваниб и ерлотиниб не донеле никакви предности за преживување во однос на сорафениб кај пациенти со ХЦЦ. Во последните неколку години, вкупно осум студии во фаза III (сунитиниб, линифаниб, бриваниб, сорафениб плус ерлотиниб и сорафениб плус доксорубицин во првата линија), (бриваниб и еверолимус, тивантиниб и рамуцирумаб во втората линија) во напредната HCC ја имаат својата примарна крајна точка Подобрување на целокупниот опстанок) не успеа. Лековите од групата на инхибитори на mTOR (сиролимус, еверолимус, темсиролимус) во моментов немаат никаква улога во системската терапија на HCC.

Терапии со регорафениб и втора линија

Оралниот инхибитор на мултикиназа регорафениб беше тестиран во студија во фаза III во втората линија (по неуспехот на сорафениб) против плацебо (студија РЕСОРЦЕ). Регорафениб значително го зголеми целокупното преживување (за скоро 3 месеци) и исто така го подобри преживувањето без прогресија и времето на прогресија. Бидејќи безбедноста и токсичноста на лековите беа во очекуваниот опсег, регорафениб се смета за нов стандард на терапија со лекови од втора линија за HCC по инсуфициенција на сорафениб ширум светот. Регорафениб беше официјално одобрен за третман на ХЦЦ во 2017 година.

Сега постои широк консензус дека зачуваната функција на црниот дроб (Child Pugh A) и добра општа состојба се основни предуслови за значајна терапија со сорафениб, ленватиниб, регорафениб или други иновативни лекови и дека овие лекови можат да се користат само кај пациенти со фаза на цироза на Child Pugh B по внимателен третман Пациентот треба да се мери и да се информира од случај до случај.

Имунотерапија со инхибитори на PD1/PDL1

Имунотерапиите со иновативни лекови, особено таканаречените инхибитори на контролните точки, се новата надеж на медицината за тумор. Инхибиторот на PD-1 ниволумаб покажа добар безбедносен профил кај пациенти со ХЦЦ, дури и кај пациенти со активен хепатитис Б или инфекција со хепатитис Ц. Во студиите во фаза I/II објавени до денес, беа забележани одржливи одговори на сите нивоа на дози. Покрај ветувачката стапка на одговор, вкупната стапка на преживување по 12 месеци од 62% беше импресивна.

Врз основа на долгорочен одговор во подгрупа на пациенти во фаза I/II студија CheckMate 040, американската ФДА одобри ниволумаб за пациенти со ХЦЦ по инсуфициенција на сорафениб на крајот на 2017 година.

Ниволумаб во моментов се тестира во првата линија против сорафениб како дел од студијата во фаза III (NCT02576509, првите резултати од студијата се очекуваат во 2019 година). За жал, сè уште не се утврдени имунохистохемиски или лабораториски хемиски маркери кои можат со сигурност да го предвидат одговорот на ниволумаб (предвидување); ова предвидување ќе стане важно со оглед на високата цена на клиничката употреба.

Покрај ниволумаб, други инхибитори на PD1/PDL1 (инхибитори на имунолошки контролен пункт) и разни иновативни антитела, како што се против CTLA-4, се испитуваат во тековните студии I/II фаза кај пациенти со HCC.

Циторедуктивна хемотерапија

Во оваа земја, циторедуктивната хемотерапија нема никаква вредност кај пациенти со ХЦЦ со напредна цироза на црниот дроб (стадиум Б или Ц кај Чајлд Пјуг). Во Азија и Африка, сепак, многу луѓе кои страдаат од хроничен хепатитис Б развиваат хепатоцелуларен карцином без да имаат развиено цироза. Испитани се различни стратегии за хемотерапија во оваа група на пациенти, вклучувајќи цисплатин + гемцитабин, цисплатин + интерферон + доксорубицин + 5-ФУ, доксорубицин + цисплатин, монотерапија со доксорубицин, монотерапија со капецитабин и 5-флуороурацил плус оксалиплатин. Комбинацијата на 5-флуороурацил (5-FU) и оксалиплатин веќе постигна одредена клиничка вредност во некои азиски земји. Во Хонг Конг и Кина, режимите FOLFOX4 и SECOX (сорафениб, оксалиплатин, капецитабин) главно се користат за напредни HCC.

Во западниот свет, сепак, сè уште нема докази дека додавањето на цитостатик како што е доксорубицин доведува до понатамошно подобрување на предноста на преживување постигната со сорафениб. Сепак, комбинацијата на сорафениб и доксорубицин доведува до зголемување на несакани ефекти и токсичност. Неодамна објавената студија од фаза III покажува дека доксорубицин нема никаква улога во системскиот третман на HCC. Генерално, ова ја потврдува проценката на многу експерти дека конвенционалната хемотерапија за ХЦЦ, дури и во комбинација со сорафениб, нема смисла во оваа земја.

Кај пациенти со добра функција на црниот дроб (особено без цироза и во добра општа состојба), кај кои терапијата со сорафениб мораше да се прекине поради несакани ефекти и кои не ги исполнуваат условите за втора линија со терапија со регорафениб, конвенционалната хемотерапија може да се користи во одделни случаи да се дискутира (види упатство за германски S3). Повеќето од податоците се моментално достапни за капецитабин или режим базиран на оксалиплатин (со 5-флуороурацил (FOLFOX) или гемцитабин (GEMOX). Како и да е, мора да се нагласи дека употребата на конвенционална хемотерапија во ХЦЦ и во првата и втората - како и третата линија е оценета како критична од повеќето експерти (од западните земји).

Менаџмент на болка

Во напредните фази на карцином, пациентот често е повеќе фокусиран на болка, што може значително да го намали квалитетот на животот. Една од најважните мерки во овој случај е ефикасно олеснување на болката. Со лекови и методи достапни денес, болката во туморот обично може да се олесни добро. Фокусот е насочен кон третман со лекови против болки и, во случај на многу силна болка, исто така со морфиум. Терапијата со болка е прилагодена што е можно поединечно на состојбата со болката на пациентот. Клиниките за болка и палијативните одделенија, кои се достапни на многу клиники во Германија, имаат особено компетентни специјалисти во оваа област.

Оток:
[1] G. Folprecht, S. Frick: Leberkarzinom, во: W. Dornoff, F.-G. Hagemann, J. Preiß, A. Schmieder (Ред.): Taschenbuch Onkologie 2010: Интердисциплинарни препораки за терапија 2010/2011, Zuckschwerdt Verlag 2010, стр. 145-147
[2] Х.-Ј. Pout. К.Хафкен, К.Посингер (Ред.): Компендиум Внатрешна онкологија, Спрингер Верлаг 2006
[3] Химбах Ј.К., Кулик Л.М., Фин Р.С., Сирлин ЦБ, Абекасис М.М., Робертс Л.Р., huу АХС, Мурад МХ, Мареро Ј.А. Упатства на ААСЛД за третман на хепатоцелуларен карцином. Хепатологија. 2018 јануари; 67 (1): 358-380. дои: 10.1002/хеп.29086.
[4] Cheung TT, Kwok PC, Chan S, Cheung CC, Lee AS, Lee V, Cheng HC, Chia NH, Chong CC, Lai TW, Law AL, Luk MY, Tong CC, Yau TC. Консензусни изјави во Хонг Конг за управување со нересектантен хепатоцелуларен карцином. Рак на црн дроб 2018; 7: 40-54

Последно ажурирање на содржината на: 19.03.2018